孫常勝，王長(zhǎng)水，段海濤，房姣彤

（淄博市骨科醫(yī)院〈淄博市第七人民醫(yī)院〉影像科 山東 淄博 255000）

腕關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)復(fù)雜、容易損傷的關(guān)節(jié)之一，三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）的損傷是導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的主要病因[1-2]。TFCC結(jié)構(gòu)細(xì)小，形態(tài)不規(guī)則，臨床及影像學(xué)早期精確診斷腕關(guān)節(jié)TFCC損傷有一定難度[3]。利用磁共振成像空間分辨率及軟組織分辨率高的優(yōu)勢(shì)，能盡早清晰顯示TFCC撕裂部位和損傷分型，定位準(zhǔn)確，對(duì)指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估起著重要作用。目前認(rèn)為3.0T磁共振圖像質(zhì)量明顯高于1.5T，但基層醫(yī)院條件受限多為1.5T以下，缺少腕關(guān)節(jié)專用線圈，掃描時(shí)間長(zhǎng)，相比其他影像技術(shù)更為復(fù)雜，掃描序列多，使得偽影出現(xiàn)的概率較大[4]，造成偽影的最常見原因之一為患者運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為圖像模糊以及相位編碼方向上的重影（鬼影），掃描過(guò)程中的連續(xù)移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致圖像嚴(yán)重模糊甚至掃描失敗[5]，嚴(yán)重影響對(duì)TFCC損傷的影像診斷。本次研究，分別采用GE 1.5T磁共振所配備的膝關(guān)節(jié)線圈，利用一種能調(diào)節(jié)的腕關(guān)節(jié)固定裝置及GE 1.5T磁共振所配備的小型4通道FLex線圈，將90例TFCC可疑損傷的病例隨機(jī)分為兩組按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行掃描，進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12月淄博市骨科醫(yī)院收治的90例腕關(guān)節(jié)TFCC可疑損傷的病例作為研究目標(biāo)，隨機(jī)分為觀察組（n=44）和對(duì)照組（n=46）。對(duì)照組中男26例，女20例，平均年齡（37±7.21）歲；觀察組中男30例，女14例，平均年齡（39±6.42）歲。觀察比較兩組患者的圖像質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)偽影等情況。所選取病人及家屬對(duì)本次研究均知情同意。

1.2 方法

采用GE公司SⅠGNA Creator 1.5T磁共振成像系統(tǒng)，患者取俯臥位，頭先進(jìn)，患側(cè)腕關(guān)節(jié)舉過(guò)頭頂、前伸，掌心向下置于線圈中央，盡量將被掃描腕關(guān)節(jié)接近磁場(chǎng)中心，頭下墊海綿墊，盡可能使頭部處于舒適體位。對(duì)照組使用小型4通道FLex線圈并沙袋固定，觀察組使用膝關(guān)節(jié)線圈及一種可調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)固定裝置進(jìn)行固定，對(duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行磁共振掃描。對(duì)比分析兩組患者圖像質(zhì)量受腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)影響的情況，評(píng)價(jià)使用膝關(guān)節(jié)線圈及可調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)固定裝置的應(yīng)用效果。

腕關(guān)節(jié)固定裝置（如圖1）包括束臂帶、連接板、手指固定板、彈性繃帶、固定塊、連接塊、五個(gè)手指孔和彈性連接帶等組成。束臂帶的內(nèi)部底端固定安裝有連接塊，手指固定板右端固定安裝有固定塊。腕關(guān)節(jié)行磁共振檢查時(shí)，將患者手臂穿過(guò)束臂帶，將手指放進(jìn)五個(gè)手指孔內(nèi)，通過(guò)彈性繃帶將患者手臂固定，由于彈性繃帶的材質(zhì)，可固定不同體型患者的手臂和腕關(guān)節(jié)，保證磁共振掃描期間腕關(guān)節(jié)固定不動(dòng)，保持自然放松，達(dá)到舒適而有效的固定目的。

圖1 腕關(guān)節(jié)固定裝置附圖

磁共振腕關(guān)節(jié)掃描序列：2D序列橫軸位脂肪抑制PDWI，層厚3 mm，層間距1 mm；冠狀位脂肪抑制PDWI及冠狀位T1WI，層厚2.5 mm，層間距0.5 mm；矢狀位脂肪抑制T2WI，層厚3 mm，層間距1 mm。劉世同等[6]發(fā)現(xiàn)3D序列分辨力較差，解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示欠清晰，掃描時(shí)間長(zhǎng)，圖像質(zhì)量有待于提高，應(yīng)用3D各向同性序列檢查腕關(guān)節(jié)TFCC效果欠佳。原始圖像由兩位高年資主治醫(yī)師以上的診斷醫(yī)師分別在ADW4.6工作站上分析圖像，重點(diǎn)觀察TFCC損傷情況、三角骨、月狀骨骨軟骨信號(hào)、舟月韌帶、月三角韌帶等以及腕關(guān)節(jié)圖像運(yùn)動(dòng)偽影的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，兩組患者運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生程度的比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組44例腕關(guān)節(jié)成像均能夠滿足對(duì)TFCC損傷研判的影像診斷需求，輕度運(yùn)動(dòng)偽影10例，重度運(yùn)動(dòng)偽影0例；對(duì)照組46例腕關(guān)節(jié)成像中能夠滿足對(duì)TFCC損傷研判影像診斷需求42例，輕度運(yùn)動(dòng)偽影24例，重度運(yùn)動(dòng)偽影4例；觀察組運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生率（22.73%）低于對(duì)照組（60.87%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.71，P=0.01＜0.05），見表1；觀察組運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生程度顯著輕于對(duì)照組（Z=2.66，P=0.008＜0.05），見表2；觀察組對(duì)TFCC損傷顯示率明顯高于對(duì)照組。觀察組腕關(guān)節(jié)TFCC影像顯示更清晰。見圖2、3。

表1 運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生率的比較

表2 運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生程度的比較 單位：例

圖2 左腕關(guān)節(jié)MRI冠狀位圖像

圖3 左腕關(guān)節(jié)MRI冠狀位圖像

3 討論

最常見引起腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、下尺橈關(guān)節(jié)失穩(wěn)的原因?yàn)門FCC損傷，特別是三角纖維軟骨（triangular fibrocartilage，TFC）損傷，多為外傷或尺骨遠(yuǎn)端撞擊退變?cè)斐傻?，在臨床治療方法及預(yù)后評(píng)估的選擇上，具有指導(dǎo)意義的是早期確診TFC撕裂部位及分型。腕關(guān)節(jié)鏡雖被認(rèn)為是診療TFCC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但僅限于顯示組織結(jié)構(gòu)表面，而且具有創(chuàng)傷性，國(guó)內(nèi)對(duì)腕關(guān)節(jié)鏡的臨床研究相對(duì)滯后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)比較少，部分TFCC損傷經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后仍無(wú)法根治[7]，不適合作為常規(guī)檢查。磁共振檢查軟組織分辨率高，可以多方位、多序列、多回波成像以及無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用，能直觀清晰地顯示腕關(guān)節(jié)精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，有助于顯示腕關(guān)節(jié)隱匿性病變、TFCC以及舟月韌帶、月三角韌帶等損傷，典型表現(xiàn)為TFC形態(tài)不規(guī)則變薄、穿孔，部分患者合并月三角韌帶撕裂[8]。但是磁共振成像對(duì)運(yùn)動(dòng)的敏感性高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，部分病人不能很好地控制其自主運(yùn)動(dòng)，影響了數(shù)據(jù)的采集過(guò)程，容易產(chǎn)生偽影或邊緣重疊影像，影響了圖像中TFCC的輪廓和細(xì)節(jié)顯示，導(dǎo)致圖像模糊，干擾了正確的影像診斷[9-10]。輕微偽影可以通過(guò)技術(shù)手段進(jìn)行消除或校正，重度偽影無(wú)法修正影響診斷，需要重新采集圖像，延長(zhǎng)了掃描時(shí)間，降低了工作效率[11]。

腕關(guān)節(jié)磁共振運(yùn)動(dòng)偽影去除方法有以下幾種：①檢查前與病人進(jìn)行充分溝通，耐心宣教，使用耳塞等方法降低噪音，使恐懼和焦慮患者分散注意力，引導(dǎo)病人精神放松[12]，爭(zhēng)取患者最大配合度，盡可能保持腕關(guān)節(jié)制動(dòng)。②對(duì)于不能配合的患者給予鎮(zhèn)靜催眠，但對(duì)于患者鎮(zhèn)靜維持時(shí)間、鎮(zhèn)靜的程度較難把控，存在一定風(fēng)險(xiǎn)。③縮短掃描時(shí)間，優(yōu)化各項(xiàng)掃描參數(shù)，去除運(yùn)動(dòng)偽影的一些特殊掃描序列，如運(yùn)用壓縮感知技術(shù)[13]、螺旋槳掃描技術(shù)等，盡可能減少因運(yùn)動(dòng)偽影造成的圖像質(zhì)量下降問(wèn)題。但特殊序列和成像算法因序列本身特點(diǎn)而有一定的局限性，如螺旋槳掃描技術(shù)雖可有效抑制被檢層面內(nèi)運(yùn)動(dòng)，但對(duì)于層面間運(yùn)動(dòng)抑制效果較差[14]。

本研究選擇了利用膝關(guān)節(jié)線圈對(duì)腕關(guān)節(jié)使用外固定裝置后進(jìn)行磁共振掃描，能夠順應(yīng)正常腕部的生理曲線，穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)并自然放松，達(dá)到有效的固定目的，有效抑制掃描過(guò)程中產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，縮短掃描時(shí)間，保證圖像質(zhì)量[15]。膝關(guān)節(jié)線圈為多通道、高分辨率線圈，能夠得到高信噪比、高分辨率的影像，我們應(yīng)用膝關(guān)節(jié)線圈及腕關(guān)節(jié)固定裝置掃描腕關(guān)節(jié)，方法簡(jiǎn)單易行，可以將患者的腕關(guān)節(jié)置于磁場(chǎng)中心，還可以依據(jù)患者腕關(guān)節(jié)粗細(xì)進(jìn)行調(diào)整，最大程度避免了患肢的自主運(yùn)動(dòng)，降低了運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生率，提高了圖像信噪比，與對(duì)照組使用小型4通道FLex線圈沙袋固定相比較，可以清晰顯示腕關(guān)節(jié)TFCC精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，能夠保證圖像質(zhì)量，明顯提高TFCC損傷早期診斷準(zhǔn)確率，可為臨床提供準(zhǔn)確客觀的影像學(xué)依據(jù)，對(duì)臨床的精準(zhǔn)治療具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

目前，基層醫(yī)院磁共振能夠配備多通道、高分辨率表面線圈較少，很多醫(yī)院只能用頭顱線圈或膝關(guān)節(jié)線圈進(jìn)行腕關(guān)節(jié)磁共振掃描，因運(yùn)動(dòng)偽影導(dǎo)致成像信噪比和對(duì)比噪聲比均不理想，通過(guò)這種腕關(guān)節(jié)外固定裝置利用膝關(guān)節(jié)線圈掃描操作簡(jiǎn)單、使用方便，能夠得到更加清晰的TFCC損傷圖像，滿足影像診斷要求，值得在基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。

使用腕關(guān)節(jié)外固定裝置磁共振掃描，也存在一定程度的不足，無(wú)法客觀評(píng)價(jià)固定腕關(guān)節(jié)的松緊度，只能通過(guò)病人的主觀感受來(lái)評(píng)價(jià)松緊度是否合適，需要在今后工作中探討是否可以使用壓力檢測(cè)裝置做到客觀標(biāo)準(zhǔn)的松緊度，從而減少腕關(guān)節(jié)外固定裝置對(duì)磁共振圖像的影響。