賴曉菁，顏 健，潘富強，毛利冰，王世承

（廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510370）

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是以高血糖為主要特征的代謝性疾病，據(jù)報道，糖化血紅蛋白（HbA1c）每提高1%，心力衰竭（heart failure，HF）的發(fā)生率會增加8%～12%，T2DM合并HF已成為臨床常見病型[1-2]。恩格列凈是鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，能降低血糖和糖化血紅蛋白水平，改善T2DM患者的心功能，也可明顯降低心臟病患者心血管死亡風(fēng)險[3]。運動康復(fù)可有效提高患者的運動耐力和心肺功能，改善老年糖尿病合并冠心病患者的血糖和心功能[4]。本研究旨在探討恩格列凈聯(lián)合運動康復(fù)治療對T2DM合并HF患者的治療效果，以及對患者血糖和心功能的改善作用，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2020年4月至2021年4月間廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院接診的2型糖尿?。═2DM）合并心力衰竭（HF）患者102例。采取隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組與觀察組各51例。對照組中男30例，女21例；年齡60.4～74.4歲，平均年齡（68.31±3.04）歲；T2DM病程6.3～10.1年，平均病程（8.33±1.40）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：18.74～30.11 kg/m2，平均 BMI：（24.64±4.11） kg/m2；NYHA分級[5]：Ⅱ級34例，Ⅲ級17例。觀察組中男33例，女18例；年齡60.9～75.0歲，平均年齡（68.74±3.05）歲；T2DM病程6.1～10.4年，平均病程（8.40±1.05）年；BMI：19.98～30.11 kg/m2，平均 BMI（24.77±4.13） kg/m2；NYHA 分級：Ⅱ級36例，Ⅲ級15例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究經(jīng)廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批。所有患者及家屬對本研究知情且簽署知情同意書。T2DM診斷參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]。心力衰竭診斷參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM合并HF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究用藥不過敏或能耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病者；②伴T2DM其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；③合并肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全者；④交流溝通障礙者。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：予常規(guī)抗心力衰竭干預(yù)措施。對照組：予運動康復(fù)治療措施。①步行：每天步行30 min，速度為60～80 m/min。②慢跑：雙手微握拳，上臂、前臂彎曲90°，雙臂自然前后擺動，跑步時前腳掌先著地，約15 min。③功率自行車：初練者保持約60次/min，再逐漸增加強度，但不超過90次/min，每次約10 min。觀察組：于對照組的基礎(chǔ)上給予恩格列凈（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國藥準(zhǔn)字H20201008，規(guī)格：10 mg×10片），每日早晨空腹口服10 mg，1次/d。兩組均接受治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效評價[7]：顯效：NYHA分級提高2級及以上；改善：NYHA分級提高1級；無效：NYHA 分級無提高?？傆行?顯效率+改善率。②血糖改善：晨起空腹時抽取兩組患者靜脈血約4 mL，以3 500 r/min的速率離心10 min，應(yīng)用生化分析儀（西門子，型號：SUNMATIK-6020）檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG），以高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）。③心功能改善：應(yīng)用彩色超聲診斷儀（型號：GE730）檢測兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末壓（LVEDP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)方法；計量資料以(±s)表示，比較采取t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，比較采取χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血糖指標(biāo)比較 治療后，兩組患者FBG、PBG、HbA1c明顯降低，且觀察組患者血糖指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；PBG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FBG（mmol/L） PBG（mmol/L） HbA1c（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 51 10.90±2.99 9.73±2.71* 12.44±3.11 10.51±2.86* 8.49±2.51 7.81±2.39*觀察組 51 10.68±2.95 8.83±2.59* 12.31±3.07 9.30±2.56* 8.63±2.55 7.03±2.04*t值 0.374 1.712 0.212 2.251 0.279 1.773 P值 0.356 0.045 0.416 0.013 0.390 0.040

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)改善比較 治療后，兩組LVEF顯著增加，LVEDD、LVESD明顯變小，且觀察組患者以上指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)改善比較( ±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑。

組別 例數(shù) LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 51 49.88±6.04 51.71±7.03* 52.33±7.10 50.43±7.01* 55.09±7.25 51.81±7.04*觀察組 51 49.74±6.03 54.47±7.37* 52.21±7.08 47.90±6.83* 55.12±7.26 49.43±6.11*t值 1.117 1.935 0.085 1.845 0.021 1.823 P值 0.453 0.028 0.466 0.034 0.492 0.036

3 討論

較高的血糖值為冠心病的主要危險因素之一，與血脂異常、高血壓、吸煙等危險因素同屬一個級別[8]。T2DM患者的機體長期處于高血糖水平，易誘發(fā)動脈粥樣硬化及冠狀動脈血管彌漫性狹窄等，使心臟冠狀動脈微循環(huán)功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)缺血性心肌病，最終導(dǎo)致心力衰竭[9]。高血糖也可不斷引起體內(nèi)氧化反應(yīng)及炎性反應(yīng)，不可避免地?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并激活血管內(nèi)血小板的聚集及其黏附功能，使心臟冠脈血流減慢甚至發(fā)生血瘀，導(dǎo)致發(fā)生心功能障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生HF，而合并HF是引起T2DM患者死亡的主因之一[10-11]。

T2DM的主要病理表現(xiàn)為胰島素抵抗、高胰島素血癥、β細(xì)胞功能障礙等[12]。故在臨床治療中往往忽略運動康復(fù)措施的重要性，并使患者的康復(fù)療效不甚理想。而研究發(fā)現(xiàn)，對冠心病患者給予運動康復(fù)治療，能有效改善峰值運動容量、內(nèi)皮功能、通氣閾值，還可降低血糖、血脂、血壓等水平，減少患者的心血管危險因素，同時改善其心肌缺血并降低心絞痛發(fā)作的頻率[13]。既往研究顯示加強T2DM病人的運動鍛煉可有效增加胰島素的敏感性以及肌肉組織對葡萄糖的利用率，達(dá)到降低血糖的目的[14]。同時有氧運動亦能增加HF病人的細(xì)胞氧化酶活性，改善內(nèi)皮舒張功能與血流動力學(xué)，從而改善患者的心功能[15]。

恩格列凈屬于新型降糖藥之一，其通過腎排糖機制可起到降低血糖的效果，即減少腎臟中鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2的釋放，進而減少葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，使T2DM患者血漿中的葡萄糖含量降低[16]。恩格列凈對心血管疾病的獲益在臨床上也備受認(rèn)可，其可通過降低血糖，從而減輕高血糖對患者血管及心肌的損傷作用，減緩動脈硬化以及心肌纖維化病程，以降低血壓和改善心功能[3]。恩格列凈亦能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，通過滲透性利尿途徑減輕血容量，從而減輕心臟前負(fù)荷，實現(xiàn)降壓以及改善冠脈循環(huán)的目的[17]。本研究治療結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者FBG、PBG、HbA1c明顯降低，觀察組更低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組LVEF顯著增加，LVEDD、LVESD明顯減少，觀察組以上指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明較單純運動康復(fù)干預(yù)措施，恩格列凈聯(lián)合運動康復(fù)治療T2DM合并HF的療效更優(yōu)，可進一步改善患者的血糖水平和心功能。

綜上，恩格列凈聯(lián)合運動康復(fù)治療T2DM合并HF的療效明顯，能有效改善患者的血糖與心功能，是臨床治療T2DM合并HF的有效方案之一。本研究不足之處在于未進行遠(yuǎn)期療效隨訪，未來臨床應(yīng)多進行更遠(yuǎn)期的隨訪研究以獲得更加確切的結(jié)論。