劉 婷，孫月婷，陸為民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

薏苡附子敗醬散系仲景方，為治療“腸癰”的名方，見于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”現(xiàn)代各家通過對薏苡附子敗醬散的進(jìn)一步研究和探索，已將之廣泛應(yīng)用于臨床各學(xué)科中，如消化系統(tǒng)疾病中的潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、膽囊炎、胰腺炎等，婦科疾病中的盆腔炎、盆腔包塊、卵巢囊腫、痛經(jīng)等，皮膚科疾病中的痤瘡、濕疹、帶狀皰疹、蕁麻疹等，泌尿系疾病中的前列腺炎、腎盂腎炎、腎膿腫等[1-4]。

徐景藩教授（1927－2015）是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，全國首屆國醫(yī)大師，中華中醫(yī)藥學(xué)會終身理事，全國首批500 名老中醫(yī)藥專家之一，白求恩獎?wù)芦@得者，從醫(yī)60 余載，博覽群書，勤研岐黃，學(xué)驗俱豐，衷中參西，繼承和發(fā)揚吳門、孟河醫(yī)派的學(xué)術(shù)思想，對脾胃病的診治有諸多創(chuàng)見。徐景藩認(rèn)為薏苡附子敗醬散對腹腔炎性疾患所致的不少病癥均可據(jù)證選配，特別是病機為陽氣不振、寒濕內(nèi)蘊兼夾瘀熱者。筆者整理徐師醫(yī)案，茲將其運用薏苡附子敗醬散的經(jīng)驗論述如下，以饗同道。

1 方藥分析——薏苡敗醬攜附子，溫陽除濕散寒強

薏苡附子敗醬散由薏苡仁、附子、敗醬草三藥組成，原方三藥比例10:2:5，重用薏苡仁破毒腫，散壅結(jié)，除脾濕，輕用辛熱之附子振奮陽氣，散寒止痛，敗醬草清熱解毒，散結(jié)利濕，排膿破血。整方可達(dá)溫陽除濕、排膿消腫、散寒止痛之效。當(dāng)代藥理研究表明，本方有鎮(zhèn)痛消炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[5-7]。

1.1 薏苡性平功效多，健脾消癥又除濕 薏苡仁：味甘、淡，性涼，無毒，入肺、脾、肝、胃、大腸經(jīng)，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂之“解蠡”，云其“主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣。久服輕身益氣”?！侗静菥V目》亦云：“薏苡仁陽明藥也，能健脾，益胃。虛則補其母，故肺痿肺癰用之。筋骨之病，以治陽明為本，故拘攣筋急、風(fēng)痹者用之。土能生水除濕，故泄痢水腫用之。”從藥理上看，薏苡仁的主要藥效成分是薏苡仁油，具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、抗病毒、降血糖、降血壓等作用[8-9]?！堕L沙藥解》載：“水非氣清則不利，氣非土燥則不清，土非水利則不燥。欲燥其土，必利其水，欲利其水，必清其氣，欲清其氣，必燥其土。土居氣水之交，握其生化之權(quán)，而司其清濁之任者也。薏苡一物而三善備焉，上以清氣而利水，下以利水而燥土，中以燥土而清氣?！笨梢?，薏苡仁功效之廣泛。徐景藩在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)薏苡仁不僅能健脾滲濕，清熱排膿，下氣舒筋，更能軟堅散結(jié)消癥，其常謂“消癥散結(jié)話苡仁”。徐景藩在辨證基礎(chǔ)上，配用薏苡仁治療胃息肉、膽囊息肉、慢性胃炎異型增生等疾病，常獲良效[10]。薏苡仁藥性平和，不僅是一味良藥，也是食療常用之品，徐景藩常囑慢性久病、虛羸勞損的患者用薏苡仁與大米、紅棗等煮粥食之，益于病體趨復(fù)。徐景藩認(rèn)為薏苡仁在此方中為君藥，用量最大，但其藥性平和，未至寒性，取其破毒腫、散壅結(jié)、除脾濕之功。

1.2 附子辛溫振陽氣，臟腑有寒宜參用 附子：味辛、甘，性大熱，有大毒，歸心、腎、脾經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕?！逼⑽复蠹依顤|垣謂其能“除臟腑沉寒，三陰厥逆，濕淫腹痛，胃寒蛔動，治經(jīng)閉，補虛散壅。”現(xiàn)代藥理研究表明附子具有擴張血管、抗心律失常、強心、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗衰老、抗腫瘤等藥理作用[5]。徐景藩認(rèn)為附子其性善走，《本草正義》譽之為“通行十二經(jīng)純陽之要藥”。通則不痛，故附子可用于“真寒”之痛癥。諸多消化系統(tǒng)疾患，凡辨證為臟腑有寒之證，加用附子常可獲效：胃痛屬寒者，高良姜、香附、紫蘇葉等一般溫中暖胃之劑不能見效時可配用附子；胰膽之疾莫忘附子，急性胰腺炎、膽石癥見寒證，或過用苦寒，中陽受損者當(dāng)以溫藥治之，附子溫通，配用得當(dāng)見效尤著；腹痛寒證宜用附子，腹部手術(shù)后腸黏連，腹股溝斜疝輕度嵌頓，患者常痛甚而腑行不通，據(jù)證參用附子，每得緩解。徐景藩認(rèn)為方中附子雖取二分，但附子屬辛溫大熱之品，本身力雄，振奮人體一身正氣，助薏苡仁、敗醬草祛邪排膿。正如《金匱要略心典》云：“假其辛熱，以行郁滯之爾?！敝倬坝盟幹睿档没匚?。

1.3 敗醬苦寒治腸癰，逐瘀排膿又破血 敗醬草：味辛、苦，性微寒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為上品?！侗静菥V目》載：“敗醬，善排膿破血，故仲景治癰及古方婦人科皆用之?！爆F(xiàn)代藥理研究表明敗醬草具有抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、保肝利膽、抗腫瘤等藥理作用[13-14]。敗醬草中的綠原酸，異綠原酸A、B，咖啡酸等和槲皮素等黃酮類能起到抗炎抗菌的作用[15]。在治療潰瘍性結(jié)腸炎活動期時用連脂清腸湯，見熱重者常加用敗醬草清腸涼血行瘀。對于潰瘍性結(jié)腸炎引起的久利常采用中藥灌腸，膿血便明顯者方中?，F(xiàn)敗醬一味，以促進(jìn)腸道局部炎癥、潰瘍的愈合。敗醬草“主五藏邪氣，厭谷胃痹”，徐景藩認(rèn)為方中敗醬草與薏苡仁相合，增益逐瘀排膿之效。

2 配伍特點——寒溫標(biāo)本皆顧及，升降補瀉亦兼施

成無己在《傷寒明理論》中說：“自古諸方，歷歲浸遠(yuǎn)，難可考評，惟張仲景方一部，最為眾方之祖?！鞭曹痈阶訑♂u散藥雖三味，但全方用藥精純，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，體現(xiàn)了以下幾個方面的意義。1）寒溫并用：薏苡仁、敗醬草寒涼，多用、久用恐有傷陽之嫌，然附子溫?zé)幔? 藥寒溫并用，既相反又相成，主輔相佐，陰陽相濟(jì)，全方溫陽不化火、清熱不助寒。2）標(biāo)本兼顧：“間者并行，甚者獨行”。方中薏苡仁合敗醬草專于祛邪散結(jié)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，附子辛溫大熱，振奮人體陽氣，以達(dá)“澄源”之效，3 藥配伍標(biāo)本同治。3）升降相調(diào)：李東垣言，“若不達(dá)升降沉浮之理，而一概施治，其愈者幸也”，可見調(diào)節(jié)氣機尤為重要。附子辛以開之，敗醬草苦以降之，升中有降，降中寓升。4）補瀉兼施：附子溫補脾腎，薏苡仁、敗醬草祛邪消導(dǎo)，祛邪不傷正、扶正不助邪。

3 病機關(guān)鍵——病起寒邪成癰疽，寒濕瘀熱共為因

《金匱玉函要略述義》中認(rèn)為：“大黃牡丹皮湯，腸癰逐毒之治，薏苡附子敗醬散，腸癰排膿之治?！笨梢?，運用薏苡附子敗醬散治療腸癰的關(guān)鍵是膿已成。癰，最早見于《靈樞·癰疽》：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，……寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得反復(fù)，故癰腫。寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿?！薄肚Ы鸱健分幸嘤姓撌觯骸坝扇梭w有熱，被寒冷搏之，而脈凝結(jié)不行，熱氣奎結(jié)成癰疽?！笨梢?，癰病起于寒邪也，腸癰若已成膿，則必有熱?！昂翱陀诮?jīng)絡(luò)”則氣血壅滯，久則阻遏中焦氣機，濕自內(nèi)生?！督饏T要略》原文中強調(diào)“其身甲錯”，此必因營血內(nèi)郁，不能濡養(yǎng)肌膚，郁則為瘀，且營血得溫則行，寒則凝，由此亦可見方中用附子辛溫善走一味更為精妙。營血內(nèi)郁，方中不見桃仁、紅花之屬，恐因腸癰膿已成而未潰，正不勝邪，熱毒未盡，陽氣不行。綜上，徐景藩認(rèn)為腸癰的病理因素當(dāng)為寒、濕、熱、瘀，強調(diào)薏苡附子敗醬散病機關(guān)鍵為陽氣不振，寒濕兼夾瘀熱。

4 經(jīng)驗總結(jié)——辨證運用抓病機，靈活化裁效更佳

4.1 抓病機 徐景藩在臨床應(yīng)用經(jīng)方時強調(diào)辨證論治，只要主癥之病機跟經(jīng)方之證相同，便可應(yīng)用經(jīng)方，但凡辨證為陽虛寒濕者，皆可用薏苡附子敗醬散化裁治療，如膽囊炎、胰腺炎、慢性結(jié)腸炎、盆腔炎等疾病，尤其兼見如脅痛、上腹痛而按之不適、部位較廣者。

4.2 調(diào)比例 徐景藩在運用薏苡附子敗醬散時不拘泥于原方比例，權(quán)衡病程中寒熱、虛實的輕重，調(diào)整各藥劑量。薏苡仁多用30 g，如若患者有結(jié)腸息肉、膽囊息肉等便可重用薏苡仁達(dá)50～60 g，散結(jié)消癥，另薏苡仁有生、炒之分，生用清熱散結(jié)之力強，若欲取其健脾益氣之效則宜炒用；附子劑量的輕重取決于寒傷陽氣之輕重，輕者多用3～6 g，重則10～15 g；辨證濕熱瘀為著者則重用敗醬草，可達(dá)30 g。

4.3 重化裁 原方藥僅3 味，而臨床病證紛繁復(fù)雜，若不化裁加減，恐有藥力不任之慮，故徐景藩多在辨證的基礎(chǔ)上合方、加味配伍。辨證為肝氣郁滯者，常合柴胡疏肝散疏肝理氣，活血止痛；瘀血阻滯者，合少腹逐瘀湯、桂枝茯苓丸活血化瘀，緩消癥積；脾虛肝郁者，合痛瀉要方補脾瀉肝，緩?fù)粗篂a；濕邪偏盛者，合平胃散燥濕運脾，行氣和胃；熱毒明顯者，加蒲公英、紫花地丁等清熱解毒；脘悶口黏納差者，加砂仁、茯苓等化濕滲濕，喜用藿香一味解濕邪；腹脹明顯者，加木香、厚樸、萊菔子等通腑消脹；瘀血明顯者，除可配伍失笑散活血化瘀，常用熟大黃與附子合為“附子大黃湯”之意，其旨不在通腑，而在溫經(jīng)導(dǎo)瘀；疼痛較劇者加烏藥、香附等理氣之品行氣止痛，白芍和營止痛，亦可用風(fēng)藥徐長卿祛風(fēng)止痛，另可加路路通、絲瓜絡(luò)等通絡(luò)止痛。

5 病案舉例

案例1：李某，女，55 歲，職員。初診日期：1997 年11 月21 日。主訴：“急性胰腺炎”后，左腹背痛2 個月。

病史：患者2 月前因上腹疼痛，伴發(fā)熱、嘔吐住院治療，診為急性胰腺炎。經(jīng)中西醫(yī)治療5 d 后諸癥漸緩，2 周后出院。惟左上腹仍一直有痛感，及于后背，與體位無關(guān)，時輕時重。周身乏力，畏寒喜暖，不欲飲水，食欲欠佳，大便溏而不暢。迄今已2 個月，已服多種中、西藥物，疼痛仍不得緩解，仍以臥床為主，遂來求診。

診查：面色稍呈蒼白無華，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白微膩，脈沉細(xì)無力。左上腹及背部輕壓痛，血象呈輕度貧血，白細(xì)胞、血淀粉酶正常，大小便常規(guī)無異常；B 超示膽囊壁稍粗糙，胰腺大小在正常范圍。

處方：生薏苡仁30 g，制附子（先）5 g，敗醬草15 g，炒當(dāng)歸10 g，炙柴胡10 g，炒白術(shù)10 g，炒枳殼10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，白芍10 g，紫丹參10 g，炙甘草5 g，制大黃5 g，路路通10 g，絲瓜絡(luò)10 g，谷芽10 g。7 劑，每日1 劑，2 次煎服，服藥后偏左側(cè)臥。

1997 年11 月27 日2 診：左腹及背部疼痛有所緩解，大便微溏轉(zhuǎn)暢，原方繼服10 劑。

1997 年12 月6 日3 診：腹背疼痛明顯緩解，畏寒、乏力、食欲不振等亦改善。原方炙柴胡改用6 g，制附子改為3 g。再服10 劑，每日1 劑，2 次煎服，服藥后偏左側(cè)臥。

1997 年12 月15 日4 診：左腹及背痛基本消失，余癥亦不著。隨訪7 個月，病已向愈，未再服藥。

按：本例患者為“急性胰腺炎”后，左腹背部疼痛，辨病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇?；颊咦≡浩陂g急性炎癥已得控制，急性期后，病理因素當(dāng)為氣滯血瘀。胰屬脾，發(fā)病初由濕熱蘊結(jié)、氣機阻滯、食積內(nèi)停，不通則痛，病邪充斥，少陽不和，故發(fā)熱、嘔吐。經(jīng)治，濕熱漸清，正氣虧損，但氣滯血瘀未除，濕熱之邪亦難免留滯?；颊呖滔挛泛⒚姘?、大便溏而不暢，舌質(zhì)偏淡，苔薄白微膩，脈沉細(xì)無力，皆為寒濕之象。故從病機而言，屬陽氣不振，寒濕兼夾瘀熱。寒從何來？一因病后正氣戕傷，兼用黃連、黃芩、大黃等苦寒之劑，加之抗菌諸藥亦具苦寒之性，陽氣受損，寒自內(nèi)生。治當(dāng)溫陽除濕，行其瘀滯，清其余熱。徐景藩以薏苡附子敗醬散合四逆散加減：薏苡附子敗醬散溫陽除濕，散寒止痛；患者左上腹疼痛，為邪之下，屬肝經(jīng)所絡(luò)，故用四逆散疏肝理氣，疏調(diào)氣機。方中加白術(shù)，顧及脾氣，又有當(dāng)歸、赤白芍、丹參、延胡索，氣血、肝脾同調(diào)，化瘀通絡(luò)止痛，路路通、絲瓜絡(luò)加強通絡(luò)止痛之效。方中大黃與附子又有附子大黃湯之意，溫陽散寒導(dǎo)瘀。

案例2：楊某，男，56 歲，農(nóng)民。初診日期：1998 年3 月10 日。主訴：右下腹隱痛2 年余。

病史：患者1995 年10 月患急性闌尾炎，行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。惟右下腹時覺隱痛，痛引陰部，行走時需微屈其身軀，不能直腰。經(jīng)多種治療效不佳，一直未能從事正常勞動。

診查：舌質(zhì)暗紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。腹軟，右下腹輕壓痛，無明顯包塊。畏寒喜暖，納寐尚可，二便調(diào)。

處方：生薏苡仁30 g，制附子（先）5 g，敗醬草30 g，炒當(dāng)歸30 g，炒川芎30 g，赤芍10 g，延胡索10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，炙乳香10 g，炒小茴香3 g，制大黃5 g。5 劑，每日1 劑，2 次煎服。

1998 年3 月14 日2 診：右下腹疼痛減輕。后繼服20 劑，腰部漸可挺直，腹痛不顯。調(diào)治月余，漸能恢復(fù)正常勞動。后在氣溫驟降之時右下腹尚覺隱痛，上方制附子改為10 g（先煎），敗醬草改為15 g，服5劑，癥狀漸除。

按：患者中老年男性，闌尾炎術(shù)后右下腹隱痛，四診合參，當(dāng)屬“腹痛”范疇?；颊呶泛才Ρ“孜⒛仦楹疂裰?。腹部手術(shù)之后常有余血留滯于腹內(nèi)成為瘀血，且如葉天士云“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”?；颊卟∈?年，日久成瘀，戕傷正氣。另患者痛引陰部，腰不能直，考慮瘀及少腹筋脈，而致局部氣血運行不暢，亦當(dāng)活血化瘀，行氣止痛。故其基本病機為陽氣不振，寒濕兼夾瘀血?！爸负文?，隨證治之”，治以溫陽除濕，化瘀止痛。薏苡附子敗醬散合少腹逐瘀湯加減。前者溫陽除濕，散寒止痛，后者活血化瘀，消積止痛?；颊唣鱿筝^著，故方中重用敗醬草30 g 解毒行瘀。后患者癥狀于氣溫下降時再現(xiàn)，考慮寒凝氣滯，故加大附子量以溫陽止痛，敗醬草寒涼，減量以防苦寒傷陽。