熊 淼 呂鐵偉

重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病家國際科技合作基地兒科學(xué)重慶市重點實驗室(重慶 400014)

希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏是一種通過生理性奪獲希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)束激動心室肌的起搏方式，包括希氏束區(qū)域起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)，目前主要應(yīng)用于心動過緩以及慢性心力衰竭伴心臟不同步的患者。既往對心動過緩和慢性心力衰竭的起搏治療方法為右心室心尖或間隔部起搏[1]，該起搏方式會導(dǎo)致電和機械的不同步，使左心室發(fā)生電學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)的改變[2-5]，同時因沒有保證正常的心臟激動順序，使之與更高的心房顫動、心力衰竭和死亡的發(fā)生率有關(guān)[6]。HBP 通過奪獲希氏束，能產(chǎn)生生理性的心室激動順序，已經(jīng)在多項臨床試驗中證實其有效性和可行性[7-11]，最終能夠改善患者心功能[8-9,11-14]，但存在操作困難，起搏閾值高，感知低，可能會發(fā)展為遠(yuǎn)端傳導(dǎo)阻滯的缺點[15-16]，不適用于希氏束以下阻滯。而LBBP 與HBP 有相似的臨床效益，且具有操作簡單，起搏閾值較低[17]，感知良好，可以跨過阻滯部位的優(yōu)點，因此具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。但目前LBBP 在兒童心血管疾病中的應(yīng)用仍然較少。為此，本文對左束支起搏在兒科的應(yīng)用及前景作一介紹。

1 LBBP的發(fā)展歷程

永久性希氏束起搏（permanent His bundle pacing，PHBP）由Deshmukh等[8]于2000年在18例患有慢性房顫的患者首次實現(xiàn)，該研究證明了PHBP的可行性，發(fā)現(xiàn)其能夠改善患者的血流動力學(xué)。在此之后，更多的研究證明HBP 能夠?qū)崿F(xiàn)生理性起搏，避免心臟電不同步，降低發(fā)生心臟衰竭的可能。但隨著起搏領(lǐng)域的深入研究，Lustgarten等[18]發(fā)現(xiàn)HBP起搏閾值偏高，而在另一項旨在比較HBP和右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）臨床效果的研究中發(fā)現(xiàn)HBP的R波振幅較低，操作較難[19]。另外，HBP需要高輸出量來糾正遠(yuǎn)端房室傳導(dǎo)阻滯。以上缺點限制了HBP 的臨床應(yīng)用。因此，學(xué)者們繼續(xù)尋找更安全和更簡單的生理起搏位點。

2017年Huang等[20]報道了對一位72歲患有心力衰竭伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的女性患者進行經(jīng)靜脈、穿間隔、左束支起搏的結(jié)果，首次提出了LBBP的概念，該病例結(jié)果顯示LBBP 糾正了患者的左束支傳導(dǎo)阻滯，還通過調(diào)整AV間期使QRS波正常化，隨訪一年，起搏參數(shù)良好、穩(wěn)定，患者心功能和心臟結(jié)構(gòu)得到明顯改善。在這種起搏方式下，只需要較低的起搏輸出就能達(dá)到HBP所不能達(dá)到的LBBB矯正[20]。2018年Chen等[21]將40例具有起搏安裝指征的患者分為LBBP 和RVP 組，探討LBBP 的臨床可行性，結(jié)果證實LBBP是一種起搏閾值低、QRS時限窄的新的起搏策略。2019年Vijayaraman等[22]亦證實LBBP 彌補了PHBP 需要較高達(dá)到輸出量來糾正房室傳導(dǎo)阻滯的缺點。隨著研究的深入和臨床病例的積累，LBBP 相較于HBP 的優(yōu)勢逐漸凸顯，LBBP成為當(dāng)前公認(rèn)的確保生理性起搏和實現(xiàn)左心室電同步的良好替代方法。

2 LBBP的優(yōu)勢

LBBP被定義為捕獲左束支(左束支主干或其近端束)，確保左束支及其分支快速激動，實現(xiàn)心臟電機械同步[23]。相對于希氏束起搏，LBBP的起搏到左心室激動時間明顯更短[24-25]，平均導(dǎo)聯(lián)深度明顯更深，與希氏束起搏提供的非常窄的靶點相比，因左束支呈扇形分布走形于室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下，較希氏束分布廣泛，LBBP能夠穿透肌室間隔到左室間隔的心內(nèi)膜，并與左束支和浦肯野網(wǎng)接觸，這也是能夠很容易捕捉到具有較低起搏閾值和較高阻抗的LBBB的原因，這些因素使LBBP操作相對簡單、電極容易到位、起搏參數(shù)相對穩(wěn)定，因此左束支及其分支為生理起搏提供了更大的靶點[20]。同時LBBP 的明顯優(yōu)勢是起搏部位多跨越了房室傳導(dǎo)阻滯部位，此外由于導(dǎo)線被放置在心室中的三尖瓣遠(yuǎn)端，LBBP的R波振幅顯著。雖然LBBP 與右室間隔起搏和右心室尖起搏相比，感知幅度、起搏阻抗和捕獲閾值并沒有顯著差異，但LBBP的心電圖QRS時限最短，而右心室起搏最寬[21]。

LBBP相較于其他起搏方式而言，具有起搏閾值低、心電圖QRS時限窄、更好的R波感知的優(yōu)勢。對于在治療遠(yuǎn)端房室阻滯而HBP植入失敗患者或需要較高輸出量的患者，或CRT 指征不足和CRT 植入失敗的患者，LBBP有較大的可行性和優(yōu)勢[14]。

3 LBBP在兒童心血管疾病的應(yīng)用

LBBP 以不可比擬的優(yōu)勢在成人心血管疾病應(yīng)用中呈迅猛發(fā)展，而在兒童心血管疾病處于起步階段。許多兒童心血管疾病，如先天性或后天性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯以及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等，起搏時間長，更加需要生理性起搏來避免傳統(tǒng)起搏方式所帶來的并發(fā)癥，因此LBBP 治療為該類疾病帶來更大的遠(yuǎn)期受益和應(yīng)用前景。但兒童患者存在年齡小、血管細(xì)、心臟體積小等特點，使LBBP 在兒童心血管疾病中的應(yīng)用受到局限，目前報道的多用于大齡兒童，對于學(xué)齡前和幼兒心血管疾病患者來說，LBBP治療還有待進一步探討和發(fā)展。

3.1 先天性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

2020年，Zhang等[26]報告了1例12歲患有非梗阻性肥厚型心肌病，伴有限制性心肌病表型、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯女孩的罕見病例，該病例中采用左束支起搏，獲得了非常窄的QRS 波，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯被逆轉(zhuǎn)，無血管損傷、室間隔缺損、三尖瓣損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

同年，Perin等[27]報告1例12歲患有肥厚型心肌病的女童采用皮下植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（s-ICD)和靜脈內(nèi)左束支起搏共存的新治療方法，該患兒8 歲時為預(yù)防繼發(fā)性心源性猝死植入了s-ICD，4年隨訪期間除顫器未進行不適當(dāng)放電治療，12歲時患兒出現(xiàn)了不明原因的昏厥，心電記錄儀顯示為間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯，遂植入雙腔起搏器進行左束支起搏，手術(shù)順利，總透視時間為8 分鐘，術(shù)后隨訪6 個月，患兒恢復(fù)良好，心電圖顯示為窄QRS波，具有最佳起搏參數(shù)（在脈沖寬度為0.4 ms 時，R 感應(yīng)波為15 mV，捕獲閾值為0.75 V），且沒有額外的惡性室性心律失常事件的發(fā)生。

3.2 后天性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

易宏偉等[28]報告了1例2歲5個月患兒病毒性心肌炎后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴心臟擴大采用永久性起搏植入，由于希氏束起搏閾值高，遂改為左束支起搏的病例，術(shù)中QRS時限僅為82 ms，術(shù)后隨訪心影較術(shù)前縮小，射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯改善，在之后的隨訪中生長發(fā)育與同齡人相同。

3.3 其他兒童心血管疾病

Huang等[29]報告了1例6歲兒童在主動脈瓣置換術(shù)后出現(xiàn)完全左束支傳導(dǎo)阻滯和間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，并成功接受了永久性左束支區(qū)起搏的案例，在圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生，在半年隨訪期里，起搏參數(shù)穩(wěn)定。另有一10歲患有合并左束支傳導(dǎo)阻滯和左室擴大的房室傳導(dǎo)阻滯的女孩進行左束支起搏，術(shù)后QRS時限從156 ms縮短至116 ms，左室舒張末期內(nèi)徑從55 mm下降至48 mm，左室射血分?jǐn)?shù)由49%上升至61%[30]。該案例選擇LBBP的原因是該患者本就依賴右心室起搏，若進行常規(guī)右心室起搏，會增加患者的電不同步，進而導(dǎo)致心力衰竭。

在兒童肥厚性心肌病患者中，采用LBBP 進行心臟起搏盡管在治療心室肥大上并無明顯效果，但因其能夠?qū)崿F(xiàn)心臟電機械同步，在改善心臟大小和提高心室功能方面有明顯作用，但不能避免仍有發(fā)生室性心律失常和進行心臟移植的嚴(yán)重預(yù)后[26-27]。因此，LBBP 治療在這類患兒中的應(yīng)用還需要進一步探究。

4 LBBP在兒童的操作流程及調(diào)整

兒童LBBP 的操作流程同成人，常規(guī)經(jīng)鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺植入輸送鞘，沿輸送鞘將起搏導(dǎo)線(型號3830)采用經(jīng)室間隔法植入左束支區(qū)域，該操作的關(guān)鍵點是準(zhǔn)確電極植入到左束支區(qū)域，電極到達(dá)右心室間隔部的中低端，起搏發(fā)現(xiàn)QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈W型，此時透視輔助下將導(dǎo)線的尖端快速旋入室間隔，最后采用電位標(biāo)測或者起搏標(biāo)測的方法進行希氏束定位[23]。右束支的損傷、導(dǎo)線移位和室間隔穿孔和冠狀動脈損傷是LBBP 操作的潛在并發(fā)癥[23]，在兒童更應(yīng)規(guī)范謹(jǐn)慎操作避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，特別是因生長發(fā)育原因易導(dǎo)致起搏導(dǎo)線張力發(fā)生改變，更應(yīng)警惕慢性穿孔和移位的發(fā)生。2020年后LBBP 應(yīng)用于兒童心血管疾病開始增多，目前行LBBP的最小的學(xué)齡前兒童為2歲5個月[28]。這些臨床案例一定程度上能夠證明LBBP 的有效性和可行性。

兒童LBBP 亟待更標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程以便其能更加規(guī)范和廣泛地應(yīng)用于臨床。但與成人相比，兒童具有特征性的生理特點，包括體質(zhì)量輕、血管細(xì)，心腔體積小等，因此，在進行LBBP 時需要做出適應(yīng)性的調(diào)整。一是植入導(dǎo)線數(shù)量的選擇，在一部分報道的案例中，由于接受起搏治療的兒童血管細(xì)，植入兩根導(dǎo)線有可能導(dǎo)致靜脈栓塞，故選擇了單腔起搏器，根據(jù)年齡增長和心腔體積變大，在隨訪過程中進行評估，在適當(dāng)時機可以升級為雙腔起搏器[28-29]；二是心腔內(nèi)導(dǎo)線長度留長，以避免因身高增加引起導(dǎo)線被牽拉使感知升高或者導(dǎo)線移位[28-29]，但盤繞的導(dǎo)線在囊袋內(nèi)有可能引起纖維化，并與周圍組織有粘連；三是起搏工具的選擇，建議選擇3830導(dǎo)線，該導(dǎo)線具有細(xì)長的特點，適合兒童血管細(xì)的特征，且能靈活選擇固定部位，可根據(jù)需要放置到心房、心室相應(yīng)的特殊部位[31]。同時因兒童生長發(fā)育快、活動量大更容易發(fā)生導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，需要考慮方便以后拔除；同時建議選擇C315輸送鞘型號，該鞘管具有柔軟抗折，管腔細(xì)的優(yōu)點。有報道考慮兒童心臟體積小的原因選擇了C315S4輸送鞘，手術(shù)順利成功[29]。四是不易定位出左束支電位，在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的6 歲患兒案例中，因兒童室間隔壁薄，未尋找典型的LBBP模式或左束支電位，此時建議起搏時在V1導(dǎo)聯(lián)上看到一個小的R′波，電極螺旋過程就停止，達(dá)到了LBBP起搏的功效，同時避免室間隔穿孔的風(fēng)險[29]。最后，需要調(diào)整引線的植入位置，在Ji 等[30]研究中，由于缺乏兒童專用鞘和兒童心臟結(jié)構(gòu)的特殊性，植入過程中，將起搏導(dǎo)線穿過三尖瓣后向心室側(cè)多伸出2cm，以實現(xiàn)選擇性LBBP和短而恒定的左心室激動時間。除此之外，由于兒童還處在生長發(fā)育期，還需要考慮X 線曝光時間對兒童的影響。

4 LBBP在兒童心血管疾病的應(yīng)用前景

LBBP作為一項生理性起搏的新技術(shù)，具有起搏閾值低、QRS 時限窄、R 波感知好的優(yōu)點，彌補了傳統(tǒng)起搏方式的不足，能夠確保心室電機械同步，明顯改善心功能，同時具有操作簡單，學(xué)習(xí)周期短，成功率高的特點，為心血管疾病的治療提供了廣闊的應(yīng)用前景，也給兒童心血管疾病，特別是Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和心室起搏依賴性疾病帶來新的治療方案。但該技術(shù)在兒童心血管疾病的應(yīng)用處于起步階段，多為病例報道和小樣本的臨床研究，隨訪時間不長，且缺乏對照組；而目前還沒有明確的兒童LBBP技術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、操作標(biāo)準(zhǔn)等的指南或者專家共識出臺，在臨床工作中還需要進一步的規(guī)范化和流程化；同時兒童血管細(xì)、心腔小等特點，需要研發(fā)專門應(yīng)用于兒童LBBP 的起搏工具，因此需要更多的大樣本、多中心的臨床實驗對其有效性和安全性進行驗證。