劉亦舟 胡德勝 陳倩云 段倩旎 張桓瑋 肖 彤 朱 銳△

1 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 4300222 華中科技大學生命科學技術(shù)學院，武漢 430074

醫(yī)學教育和其他學科的教育不同：其他學科的教育往往將理論教育和實踐教育分開，在學校期間完成理論方面的教育，而實踐教育一般在步入社會后、于實習和工作過程中完成，側(cè)重培養(yǎng)高尖端專項人才；而醫(yī)學具有多學科交叉的特點，側(cè)重培養(yǎng)“精英化”人才，在教育過程中注重對學習者知識、技能、態(tài)度的多維度訓練，需要將理論教育和實踐教育融合進行[1]。為達到醫(yī)學教育教學目的，國外采用學徒(體驗式)醫(yī)療培訓模式，而中國廣泛采用基于問題導向(problem-based learning，PBL)教學模式。有學者提出“醫(yī)學是不完美的科學和具有專業(yè)精神的藝術(shù)”，醫(yī)學教育從誕生起始是不成熟的，是需要持續(xù)改善的[2]。后疫情時代如何充分利用網(wǎng)絡(luò)和多媒體手段，改善線上醫(yī)學教育和傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的不足，成為醫(yī)學教育研究重要且亟待解決的課題。

1 國內(nèi)外醫(yī)學生職業(yè)能力橫向比較

2001年，國際醫(yī)學專門委員會制定了“全球醫(yī)學教育最低基本要求”(global minimum essential requirements in medical education，GMER)。以GMER為基礎(chǔ)，黃俊飛等[3]從“自我認同、多能高效、人文情懷、專業(yè)知識”等方面以問卷形式研究國內(nèi)外醫(yī)學生職業(yè)能力的差異。統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)學生僅在專業(yè)知識上略高于國外醫(yī)學生，而在自我認同、多能高效、人文情懷等方面顯著低于國外醫(yī)學生。原因主要源自以下幾個方面：一是我國醫(yī)學生在義務(wù)教育階段接受大量過飽和教育，心智與知識水平不匹配，缺乏學習動力和學習興趣，在醫(yī)學學習的階段難以產(chǎn)生醫(yī)者的認同感和歸屬感；二是我國現(xiàn)存的醫(yī)學教育制度過于看重專業(yè)知識的學習，忽略了人文教育和實踐教育，造成醫(yī)學生明顯缺乏這兩方面的能力。由此可見，傳統(tǒng)的以專業(yè)知識教育為主、人文教育和實踐教育為輔的“線性教育”無法滿足新時代醫(yī)學專業(yè)的要求，當前應該探索的是專業(yè)知識教育、人文教育、實踐教育相互融合的“網(wǎng)狀教育”。

2 當前各種教育模式的比較

醫(yī)學教育一直是教育行業(yè)研究的重點課題，近年來各種教育模式層出不窮。從縱向的教育方式分類，有PBL教學、基于案例(case-based learning，CBL)教學和基于團隊(team-based learning，TBL)教學等模塊化教學方式[4]；從橫向的教育模式來看，有傳統(tǒng)線下教育、MOOC(massive open online course)線上教育、SPOC(small private online course)線上教育等。為了針對性地選出目前最具優(yōu)勢的教育模式，在這里只比較橫向教育模式，縱向的教育方法會在詳細比較中融合分析。

2.1 傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式

傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式作為最常見的教育手段，至今仍被大規(guī)模應用。作為線下大班制授課，它能有效解決教師少而學生多、教務(wù)信息難以統(tǒng)籌等問題。依照目前我國所處的學生與老師比例不均衡的國情，傳統(tǒng)教育模式不可能迅速轉(zhuǎn)型。然而大班制教學老師與學生的關(guān)系被割裂，往往只能看到老師“自顧自”地講述基礎(chǔ)理論知識，學生被動掌握知識的局面。此外，傳統(tǒng)線下教育重理論、輕實踐；而實際醫(yī)學操作會出現(xiàn)很多的突發(fā)事件，需要醫(yī)學工作者有及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式下醫(yī)學生這種能力比較欠缺。也有人提出以傳統(tǒng)教學模式為載體，將PBL、CBL等教育方法融合進去就能很好解決上述問題[5]。不可否認的是，給出1個病例進行分組討論學習的教學模式的確從很大程度上能激發(fā)學生的學習動力，然而從根本上來說，PBL、CBL等教育方法是不能和傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式完全融合的。原因為PBL、CBL均強調(diào)先給出案例或拋出問題，讓學生在實際情況中熟練掌握運用知識的能力，這種學習模式強調(diào)的是角色扮演；然而就實際課堂設(shè)備、課程時間和地理真實環(huán)境而言，問診、查房等臨床操作不能很好地進行，融合教學的效果也大打折扣。

2.2 MOOC線上教育

MOOC線上教育課程資源豐富，種類齊全，可重復觀看、學習，并且不受時間和地理位置的限制。在MOOC教育平臺中，教師不用一次次重復講解基礎(chǔ)醫(yī)學知識，節(jié)約下來的時間可用來彌補我國醫(yī)學生所缺乏的人文教育。由于不受課堂時間的嚴重限制，老師能夠選取對應的側(cè)重點進行分析，從而有效地整合了現(xiàn)有教學資源，形式也更多樣。同時可以結(jié)合網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，播放相關(guān)視頻及PPT，有利于進一步結(jié)合PBL、CBL等教學方法[6]。對于醫(yī)學生而言，其學習的自由度更高，能更加高效靈活地支配自己的時間，網(wǎng)絡(luò)上的資源也更有利于學習相關(guān)醫(yī)學案例，了解醫(yī)療和生物學的前沿知識。但是，正是因為MOOC形式自由，它的缺點也十分明顯。例如在MOOC教育模式中，教育體系往往只有教師參與構(gòu)建，教師與學生的關(guān)聯(lián)性相對于傳統(tǒng)教學模式更顯弱化，教師難以及時接收學生的學習反饋。這對醫(yī)學生自主學習的能力要求較高，在較短的時間內(nèi)，難以檢驗學生的學習成果。由于其側(cè)重在網(wǎng)絡(luò)平臺的學習，對傳統(tǒng)醫(yī)學教育所缺乏的實踐教育也未能彌補。盡管MOOC線上教育的確為PBL、CBL所需要的小班制提供了平臺，又符合PBL和CBL對于課堂時間的嚴苛要求，然而MOOC缺乏地理真實環(huán)境下教師與學生間的互動，基于案例或問題開展的PBL、CBL教學缺少了現(xiàn)實場景下的角色扮演，僅靠“紙上談兵”，缺少討論臨床案例的問診、查房以及記錄病情等具體細節(jié)，其真正的效果也會大打折扣。

2.3 SPOC線上教育

SPOC教育是小規(guī)模限制性在線課程，因此國內(nèi)有人把它翻譯為“私播課”[6]。SPOC教育就像傳統(tǒng)線下教育和MOOC線上教育的結(jié)合體，但是又不同于二者的簡單加合，更像是有機地互融，因此無論從時間和資金成本還是產(chǎn)出回報，SPOC教育都比二者的簡單加合更具有優(yōu)勢。鑒于SPOC教育在國內(nèi)還未推廣，暫時對其缺點了解不足，因此此處主要陳述SPOC教育模式在新時代醫(yī)學教育下的優(yōu)勢。

①與PBL、TBL、CBL等教學方法融合緊密：SPOC教育自開創(chuàng)以來就擁有天然的優(yōu)勢，因為其私密限制性教學的特點，易于小班教學，這一點與PBL、TBL、CBL的理念不謀而合。PBL、CBL教學方法基于問題和案例引出學習的目標，SPOC則利用先進的多媒體技術(shù)，有針對性地在課堂上舉出臨床案例，利用視聽等多感官技術(shù)讓學生身臨其境，有利于做好角色扮演[7]。同時SPOC特有的限制性有利于分小組討論，并在后續(xù)的臨床治療討論中更凸顯醫(yī)學教育成果的真實性與專業(yè)性。以華中科技大學開設(shè)的臨床早見習系統(tǒng)為例，通過講解各種真實的案例，中間還會穿插醫(yī)療過程中常見的緊急情況，并為每個小組配備專業(yè)且經(jīng)驗豐富的見習老師，使PBL、CBL等教學方法充分發(fā)揮教學效率高、學習印象深刻等優(yōu)勢。

②因材施教的教學體系：醫(yī)學教育等精英式教育需要因材施教，不能隨便“一鍋煮”，要根據(jù)每位醫(yī)學生的個性特點針對性地對其進行專業(yè)知識教育、實踐教育、人文教育；很明顯SPOC教學模式為這3種教育需求提供了良好的平臺。在SPOC相對隱私的教育環(huán)境下，醫(yī)學生愿意將自己在學習過程中對醫(yī)生職業(yè)的各種困惑向教師傾訴，醫(yī)學教師也更容易私下一對一指導，并將自身豐富的臨床經(jīng)驗和醫(yī)德“傳輸”給學生，完成從醫(yī)事業(yè)者“接力棒”的傳承[8]。疫情期間的“學習通”“微助教”“對分易”等小程序從廣義的角度來說也屬于SPOC教學，教師可上傳圖片、小視頻、習題例題、PPT等網(wǎng)絡(luò)資源給予針對性指導，學生也可私戳老師對應地解決獨有的困惑。這真正實現(xiàn)了醫(yī)學領(lǐng)域的一對一教育，有利于國家培養(yǎng)新時代的醫(yī)療體系人才。

③激發(fā)學生自我學習的動力：未來的醫(yī)學教育更注重多元化教學模式，在教學形態(tài)方面，逐漸由以前教師起主導地位過渡到學生起主導地位。在SPOC教育過程中，教師不再傳達完整的課程，課程被割裂開，見習、學習理論、分析案例、解剖操作等內(nèi)容的界限不再那么清晰，這些都只是通過臨床教學案例的輪換達到教育目的的手段[9]。學生被迫參與討論，積極主動地從網(wǎng)絡(luò)及老師處學習更多的知識，并在學習的過程中不斷參與和反饋，從而激發(fā)出對知識的渴望，認識到職業(yè)自律并發(fā)展利他主義。在不同的臨床案例切換中，學生會認識到各種醫(yī)學?？疲欣谂囵B(yǎng)其醫(yī)學職業(yè)?？埔?guī)劃的能力。

3 結(jié)語

本文主要從橫向和縱向的二維角度試圖探索新時代最佳的教育模式，然而隨著教育手段的創(chuàng)新和科學技術(shù)的發(fā)展，未來的醫(yī)學教育并不一定還是二維的，可能是更多維度的教學體系，如最近熱門的虛擬現(xiàn)實技術(shù)[10]，未來也可能和PBL及SPOC教育模式相融合，形成立體的醫(yī)學教育體系。因此，最佳的醫(yī)學教育模式一定不是固定的，仍需要后續(xù)學者們孜孜不倦地探尋。