張 銘，白艷杰*，申 昕，王 巖

（1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450046）

馬云枝教授，博士生導師，第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師，從事中醫(yī)腦病臨床工作近50 年，學識淵博，尤擅腦病診治。血管性癡呆是使老年人致殘的三大疾病之一[1]，馬云枝總結多年臨床經(jīng)驗，提出其病本在腎，臟腑虛損、腎精虧虛為發(fā)病之基礎，痰瘀蒙竅、毒損腦絡為癡呆發(fā)病之關鍵的新觀點，以“補腎解毒法”為基礎辨證施治。筆者師從馬云枝，對導師臨床論治癡呆有所感悟，現(xiàn)將導師以“補腎解毒法”為基礎辨證治療血管性癡呆的經(jīng)驗介紹于下。

1 病因病機

1.1 臟腑虛損、腎精虧虛為發(fā)病之基礎 血管性癡呆是一種慢性進展、階梯式加重的臨床綜合征[2]，馬云枝認為，血管性癡呆好發(fā)于老年患者，其年老體衰，先天之腎精虧耗殆盡，諸臟腑亦虛羸虧損，其病位在腦，屬本虛標實之性，以臟腑虛損、腎精虧虛為發(fā)病之基礎，痰濁瘀血為其病理產(chǎn)物，亦是病情進展的關鍵因素[3]。腦主神明，其依賴于五臟六腑之精氣上榮。腎精為先天之精，受五臟之精化生而充盈，腎精充盛、諸臟調和，則五臟六腑之精氣上榮于腦，精神志意方有所主。若先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或諸因損傷，則髓海不充，元神失養(yǎng)；或因諸邪上擾清竅、腦脈痹阻，髓海失養(yǎng)，則腦髓空虛，神無所歸。兼五臟羸弱，痰瘀內生，蒙蔽清竅，腦絡閉塞，腦髓失充，靈機漸失，元神失聰，成為其發(fā)病基礎[4]；或情志刺激，或虛損愈甚，或痰瘀化熱，交互為患，元神失用，出現(xiàn)記憶功能障礙，發(fā)為癡呆。故其病機復雜，虛實夾雜，總屬本虛標實之證[5]。

1.2 痰瘀蒙竅、毒損腦絡為發(fā)病之關鍵 馬云枝認為中風患者，氣血逆亂，陰陽、臟腑失調，再因將養(yǎng)失宜，腎虛、痰濁、瘀血互相影響，而產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪，正如《金匱要略心典》之言：“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”。瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪攻于腦竅，敗壞腦絡、損傷腦髓，靈機漸失。血管性癡呆發(fā)病與痰、瘀、風、火等多種病理因素交互為患有關，痰濁、瘀血為其關鍵因素[6]。痰濁生于中州，儲于肺，滯于脈絡，停于腦，淸竅失聰；《素問·調經(jīng)論》有言：“血并于下，氣并于上，亂而善忘”，指出氣滯血瘀，痰瘀互結，脈絡阻滯，瘀血阻竅，而致癡呆；腎虛、痰濁、瘀血互相影響，腎虛則水不涵木、煉津化濁，痰濁、瘀血阻遏氣血運化，五臟之精不能下輸于腎轉化為腎精而致腎虛。

總之，馬云枝認為血管性癡呆雖多繼發(fā)于腦血管疾病，但其病因、病機復雜，病程長且逐漸進展，“痰瘀蒙竅、毒損腦絡”是其病情波動、病情進展的關鍵，是一個積少成多、量變到質變的病理過程，故臟腑虛損、腎精虧虛為發(fā)病之基礎，痰瘀蒙竅、毒損腦絡為癡呆發(fā)病之關鍵，左右血管性癡呆的進展。

1.3 三焦樞機不利、氣機不暢為致病之要點 血管性癡呆的病位，古人多認為在“心”，如《千金翼方》曰：“八十五以上陽氣始衰，心力漸退忘前失后，關居怠惰”，認為心氣虧虛導致癡呆。隨著后世醫(yī)家的不斷拓展，逐漸認識到，心主神志，而腦為元神之府，正如《本草備要》云：“人之記性，皆在腦中”，遂認為癡呆病位在腦。馬云枝認為，癡呆病位在腦，涉及五臟，病關上中下三焦。

心肺居于上焦。肺主氣司呼吸，調節(jié)氣機升降，肺氣宣發(fā)，則后天之精微上歸于腦，若肺失肅降，則痰飲內生，阻遏氣機，腦髓失充，或痰濁上蒙，腦髓失養(yǎng)，發(fā)為癡呆[7]。肺與大腸相表里，肺氣功能失機，可導致大腸傳導失司，濁毒污氣隨經(jīng)上行擾亂神智，加重癡呆病情。故肺氣充盛及生理功能正常與否對腦竅的清明神機有重要意義。心者，君主之官，神明出焉，與腦共主神志。心氣虧虛則血行瘀滯，腦與心氣不相順接，心無所主，神無所依，致呆傻愚笨，故腦心共病是癡呆患者的患病特征之一[8]。

脾胃居于中焦，是全身氣機升降之樞軸，氣血生化之源，腦髓的充養(yǎng)有賴于后天之精的充沛。脾胃運化功能失司，則氣血生化乏源，五臟六腑精氣不能上充腦竅，腦髓失養(yǎng)則神明不能自主；脾胃健運失司，水道不暢則聚濕成痰，痰濁上蒙清竅，阻滯腦絡，久則腦髓枯萎，神機失用；脾氣不足則血無所攝，血停于脈絡阻滯氣血運行，血溢脈外更損傷腦絡，使神明受損，發(fā)為癡呆；胃主降濁，脾胃之氣虛則不降，腑氣不通則痰濁瘀毒難以隨大便排出，上擾清空則進一步加重癡呆。

肝腎居于下焦。老年患者，肝腎之氣先衰，肝主疏泄失司則氣機不調，氣血津液輸布異常，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。肝藏血是肝主疏泄的物質基礎，肝之陰血不足則陰不配陽，肝氣亢逆上沖于腦；功能失職則肝血不能化生，腎精失養(yǎng)，無以上充腦髓。腎為人體陰陽之根本，功能衰退則化風上擾清竅；或陽虛內寒，脈道澀滯，則五臟精氣不能上充腦髓，神機失用；或陰虛內熱，瘀血內生，隨氣上逆，阻于腦竅，瘀毒化生，元神失控。

馬云枝認為，血管性癡呆病位在腦，關乎三焦。三焦雖然是人體六腑之一，但實為一特殊概念，用以區(qū)分人體生理病理區(qū)域。三焦是全身氣機升降的通路，調節(jié)氣機運行，三焦通則氣化調，其功能失司，則氣機不暢，臟腑經(jīng)絡、氣血津液受到波及，“五邪”內生，或化生痰飲、瘀血、濁毒，腦髓失去濡養(yǎng)，腦竅充斥邪氣，靈機漸失，則發(fā)癡呆[9-10]。

2 治療經(jīng)驗

2.1 補腎扶正、化瘀解毒為治療大法 馬云枝認為，血管性癡呆本虛標實，以老年人為多發(fā)人群，常繼發(fā)于腦卒中之后，其風、痰、瘀血、毒等皆以五臟本虛為基礎上，而癡呆的轉歸亦與邪正抗爭密切相關，正不勝邪，則病情惡化，故血管性癡呆的發(fā)生、發(fā)展、預后，其實是正邪斗爭體現(xiàn)[11]?！秲冉?jīng)精義》曰：“事物所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)。益腎生精化為髓，而藏于腦?！惫蜀R云枝強調治療血管性癡呆，必須以補腎扶正為主線，但應“知常達變”，把握好補腎虛的“?！保`活調肝木、培脾土。同時，在補腎扶正的基礎上，應兼顧化瘀解毒、滌痰開竅等祛除標實之法。腦為清陽之總會，位于上焦之上，腦清靜則純則靈，穢濁則雜且鈍，清明方能主乎神志。化瘀解毒可暢腦部氣血，逐郁結之瘀、熱、痰毒，根據(jù)患者不同病因病機及不同病情分期，辨證論治[12]。總之，馬云枝認為血管性癡呆治療當以補腎扶正、化瘀解毒為治療總則，臨證時病機互有關聯(lián)和轉化，治療時應隨證加減，標本兼顧。

2.2 分期論治，兼顧標本 馬云枝認為血管性癡呆起病急，病程長，并呈階梯樣進展的趨勢，呈現(xiàn)平臺、波動、下滑三期。在臨床辨證施治中，堅持分期和分型相結合，臨證以“開竅”為先導，統(tǒng)領“補腎填髓”“化瘀滌痰”諸法，認為“補腎解毒法”應貫穿癡呆治療始終。同時辨證遵從整體觀念，從全局考慮，結合臟腑、氣血及三焦辨證，善用經(jīng)方，注重加減，做到有是證即用是方。

平臺期病情相對穩(wěn)定，本虛尚不突出，標實較為明顯，基本病機為虛實夾雜、痰濁蒙神，常見頭部昏沉、反應遲鈍等，治療上應健脾化痰，藥用藿香、佩蘭、茯苓、陳皮、白術等。飲食欠佳者加神曲、麥芽等；涎多者加石菖蒲、白術；失眠多夢者加遠志、酸棗仁、夜交藤、茯神、珍珠母；情緒不穩(wěn)者加香附、柴胡、郁金、合歡皮。

波動期病情起伏明顯，臟腑功能失調，氣血逆亂，肝風內動，挾火、痰、瘀諸邪上擾清竅，阻滯損傷腦絡，經(jīng)脈損傷、氣機逆亂，該期多以痰熱壅盛或風痰瘀阻，此期常出現(xiàn)精神、智能狀態(tài)的波動，表現(xiàn)以頭部昏沉，嗜睡，雙目呆滯，痰涎增多，或心煩易怒，便秘，苔膩或厚膩，脈滑為主要癥狀。因此，痰濁壅滯、化熱生風是血管性癡呆病情波動的主要病機。本期主治肝，有肝風者平肝息風加天麻、龍骨、牡蠣、鉤藤。無肝風者當疏肝理氣加柴胡、陳皮、白芍、枳殼等。酌情給予川芎、紅花等活血化瘀之品。痰熱互結者，加用膽南星、清半夏、天竺黃、黃連等。

下滑期因中風后病程較長，臟腑功能衰敗，痰瘀濁毒深伏、滯傷絡脈，邪盛正虛，病情多出現(xiàn)明顯下滑。患者多見雙目無神，不辨親疏，神情呆滯，或神志恍惚，面色晦暗，或者面紅、口氣臭穢等，兼見痰濁風火，熱毒擾神或痰濕濁毒蒙竅的癥狀，以痰濁、瘀血膠粘難解而蘊化濁毒、生風化火為主要特征。下滑期宜肝脾腎同治，濁毒甚者加澤瀉、茯苓、黃芩；言語不利者加僵蠶、地龍、全蝎。

各期的病程持續(xù)時間及間隔時間長短不一，虛實程度亦有所不同，臨床治療時應結合病史及癥候具體辨證分析。各期之間常互有關聯(lián)和轉化，治療時應分期論治，標本兼顧，注意隨證加減。

3 病案舉例

3.1 黃某，女，76 歲，于2019 年6 月17 日以“進行性反應遲鈍，記憶力減退2 年，加重1 周”為主訴初診?；颊? 年前患腦梗塞后逐漸出現(xiàn)反應遲鈍，記憶力減退，食欲尚可，緩慢行走，生活難以自理，間斷服用藥物治療，具體不詳，上述癥狀呈進行性加重趨勢。1 年前逐漸出現(xiàn)行為異常，隨地大小便，進食緩慢，時有飲水嗆咳，行走困難，生活不能自理。曾按“血管性癡呆”予以美金剛片聯(lián)合中藥治療病情基本穩(wěn)定，半年前因情志不暢后上述癥狀加重，伴雙下肢無力行走困難。近1 周來，默默不語，行為異常，遂來我院就診。癥見：記憶力減退，失語，強笑，雙下肢無力，攙扶下可緩慢小步前行，頭暈耳鳴，懈惰思臥，腰膝酸軟冷痛，腹脹納差，飲食緩慢，偶有飲水嗆咳，不知饑飽，時有二便失禁，睡眠增多。舌質暗紫，苔白膩，脈滑。查體：慢性病容，神志清，精神萎靡，反應遲鈍。面容呆板，混合性失語，查體不配合，記憶力減退，尚能辨識家人，100 以內加減法未能計算，右利手，偏癱步態(tài)。雙側額紋對稱，伸舌不配合，右側鼻唇溝變淺，四肢肌力4 級，肌張力增高，腱反射活躍。雙側病理征陽性，深淺感覺及共濟失調查體不配合。既往2003 年患腦梗塞，遺留有記憶力下降、言語欠流利；高血壓病史半年，最高血壓達180/100 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），口服貝那普利10 mg/d；心肌梗死20 余日，在我院心內科行冠脈支架植入術。頭顱MRI：1）右側額、頂、顳、枕葉異常信號影，結合DWI 考慮為新鮮梗塞灶；2）左側頂、顳島、枕葉、側腦室旁、胼胝體軟化灶，并周圍順磁性物質沉積；3）橋腦、雙側基底節(jié)區(qū)，丘腦，側腦室旁腔隙性梗塞；4）雙側側腦室旁、放射冠區(qū)腦白質脫髓鞘；5）老年性腦萎縮。中醫(yī)診斷：血管性癡呆（髓海不足、濁毒阻竅）。西醫(yī)診斷：1）血管性癡呆；2）腦梗死；3）高血壓病3 級，極高危；4）冠心病，心肌梗死型；5）冠脈支架植入術后。治宜補腎填髓益，化痰解毒，祛瘀通竅。方選地黃飲子加減：紫河車6 g，熟地黃15 g，巴戟天12 g，酒萸肉15 g，石斛12 g，麥冬15 g，肉蓯蓉12 g，肉桂8 g，五味子6 g，巴戟天12 g，茯苓15 g，石菖蒲9 g，遠志12 g，炙甘草6 g，僵蠶10 g，蜈蚣1 條，全蝎6 g。7 劑，水煎服，日1 劑，日服2 次。二診患者頭暈不適明顯好轉，表情較前豐富，記憶力和計算力有所提高，偶有乏力、腹脹納差現(xiàn)象。繼上方加用黃芪30 g，陳皮12 g，20 劑。三診患者面色如常，行動有力，可獨立步行，反應較前靈敏，記憶力明顯好轉，舌質稍暗，苔薄黃，脈弦，續(xù)用上法調理。后隨訪半年患者病情較為穩(wěn)定。

按：本患者年過古稀，年老體弱，既往多次腦卒中，病情階梯樣加重，病屬血管性癡呆范疇，病位在腦，基本病機為髓減腦消，神機失用，與心肝脾腎相關。五臟虛弱無以滋養(yǎng)腎精；元陽虛衰，內寒化生，寒凝脈道，則五臟精氣不能上充腦髓，故髓海不足，腦失充養(yǎng)。半年前因情志不暢，肝氣郁結，氣機不暢，氣血津液輸布異常，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。兼各臟腑功能衰弱，氣化失司，痰濁、瘀血內生，膠粘難解，滯于腦絡，日久化為毒邪，蒙蔽心神，隨氣上逆，阻于腦竅，瘀毒化生，元神失控，故發(fā)為癡呆，該患者屬于血管性癡呆三期辨證的下滑期，屬本虛標實證。肝腎虧虛，痰濁瘀蘊積，釀生濁毒敗損腦絡為癡呆下滑期的主要病機。故治療應標本兼治，補肝腎、益精血治其本，祛內風、通經(jīng)絡、化濁毒以治其標。方選地黃引子加減，方中紫河車、熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、山茱萸補肝腎、填精髓，“精不足者補之以味”，其中紫河車性味咸、溫、甘，入肺、心、腎經(jīng)，血肉有情之品，有補腎精，養(yǎng)氣血之功，《中風論》曰：“中風日久，則衛(wèi)氣必衰，欲在表之衛(wèi)氣盛，必須益其腎間動氣，如樹木培其根本，則枝葉暢茂也，然諸藥總不如紫河車之妙，其性得血氣之余，既非草木可比，且又不寒不熱，而為衛(wèi)氣生發(fā)之源。蓋以血肉之屬，為血肉之補，同氣相求也?！庇帧侗静菰傩隆罚鹤虾榆嚒按笱a元氣，理血分，治神傷夢遺”。熟地黃、山茱萸補益精血，滋補腎陰，填精益髓，如《開寶本草》所說，熟地黃久服健筋骨，益精髓，延年不老；肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，暖腰膝，壯筋骨，配合熟地黃、山萸肉治療腎元下元虛衰之本，共為君藥。肉桂助陽益火，溫養(yǎng)下元，引火歸原，防補陽藥物燥烈之氣浮越，恐生風動血；石菖蒲、遠志、茯苓合用，化濁毒，開清竅，寧心神，聰耳目，增智力；僵蠶、蜈蚣及全蝎祛風通絡、通竅化頑痰；炙甘草調和諸藥。諸藥共奏補腎填精、化痰解毒，醒腦開竅、祛風通絡之功，使元陽恢復，腎氣充沛，氣血調暢，腦有所養(yǎng)而神機復用[13]。二診，患者乏力、腹脹、納差。繼上方加用黃芪、陳皮，以補脾益氣，通腑理氣，以后天之氣培補先天。經(jīng)中藥調攝后心有所主，脾氣健旺，肝氣調達，腎元充盈，氣機暢通，三焦通調。故面色如長，行動有力，可獨立步行，反應較前靈敏，記憶力明顯好轉。

3.2 郭某，男，62 歲。于2019 年6 月12 日以“反應遲鈍，言語不利1 年加重伴嗜睡2 d”就診?；颊? 年前出現(xiàn)反應遲鈍，言語不利，情緒低落，在當?shù)匕础澳X梗死”治療好轉出院，肢體未留明顯后遺癥，但默默不語，對外界反應淡漠，記憶力下降，思維混亂。2 d前患者突然嗜睡，雙下肢乏力，行走不穩(wěn)，心慌頭暈，偶有視物模糊、旋轉，嘔惡明顯，在家口服藥物后病情仍進行性加重，癥見：表情呆滯，情緒低落，少氣懶言，雙下肢乏力，行走不利，食物無力。右側食指疼痛，右側口角下垂，鼻唇溝變淺，飲食較前減少，睡眠增多，二便自利。舌質暗紫，苔白，脈細澀。查體：神志清，精神差，意識內容無異常，反應遲鈍，計算力，記憶力減退，理解力定向力下降，言語不利，答非所問，無失認及體象障礙。雙側額紋對稱，雙側閉目無力，右側鼻唇溝變淺，口角偏向左側。舌前2/3味覺無異常。右側上肢肌力3 級，右側下肢肌力4 級，左側肌力基本正常。雙側生理反射存在，腦膜刺激征陰性，右側巴彬斯基征弱陽性，既往高血壓病史20 余年，腦梗死病史1 年。頭顱MRI：1）左側額、顳、頂皮質、基底節(jié)區(qū)、左側腦室旁亞急性腦梗死；2）左側基底節(jié)區(qū)軟化灶；3）右側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；4）雙側腦室周圍及雙側額頂葉皮質下腦白質脫髓鞘。中醫(yī)診斷：血管性癡呆（氣虛血瘀）。西醫(yī)診斷：1）血管性癡呆；2）多發(fā)性腦梗死；3）高血壓病3 級，極高危。治以補氣活血，祛瘀通絡。方用補陽還五湯加減：黃芪20 g，當歸15 g，丹參20 g，川芎15 g，伸筋草15 g，水蛭12 g，地龍12 g，防風10 g，羌活10 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，肉蓯蓉30 g。醋山甲3 g，葛根15 g，白芷10 g，太子參10 g，陳皮15 g，炙甘草6 g，石菖蒲20 g。水煎服。服6 劑后，患者口角歪斜好轉，飲食增加，大便調，可以在攙扶下跛行，精神恢復，語言流暢，問答切題，反應靈敏，口眼無歪斜，左上肢能抬舉平肩，夜寐已安，病情大為好轉，原方制丸劑囑其繼服以資鞏固。

按：該患者年老體弱，多次發(fā)作中風，反應遲鈍，言語不利1 年加重伴嗜睡2 d，本次發(fā)病較急，病情起伏明顯，為血管性癡呆的波動期。患者臟腑失于調攝，功能失調，脾氣虧虛，腎水不足，筋脈失養(yǎng)，肢體不遂；肺脾腎虧虛，因虛而致實，痰濁化生；氣虛血滯，血行遲緩，血滯為瘀，阻于淸竅，元神失養(yǎng)，發(fā)為癡呆，智能下降?？v觀諸癥，以脾腎虧虛為主，故治療當以益氣健脾、填精益髓補虛為重，輔以化痰毒、去瘀血、開清竅、通經(jīng)絡以治其實。方中以太子參代替人參補益脾肺，補后天以充先天，且可益氣生津；黃芪、黨參大補脾胃，后天有源，則元氣得充，腎精得養(yǎng)；當歸、丹參、川芎補血養(yǎng)血，活血通絡；水蛭、地龍、防風祛風化痰通絡，白芷、穿山甲破瘀毒，通經(jīng)絡；杜仲、肉蓯蓉、續(xù)斷、補肝腎，強筋骨，利關節(jié)；石菖蒲、葛根、山甲、陳皮化痰開竅，破血逐瘀；伸筋草、羌活祛風疏經(jīng)通絡。諸藥合用補脾益氣、填精益髓、化瘀毒，開淸竅，故飲食增加，精神恢復，語言流暢，認知恢復。