江夢(mèng)瑤，陳 銳，張華東*，王玉清，梅晴晴，任趙洋

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100032；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴陽 550002；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230012；4.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010059）

婁多峰教授家傳骨科，早期從事骨科臨床與教學(xué)，后將工作重心投入到風(fēng)濕病臨床與教學(xué)工作中，治痹經(jīng)驗(yàn)十分豐富，是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)的元老，在風(fēng)濕病與骨科兩方面造詣高超，經(jīng)過其多年臨床探索與臨證揣摩，逐漸形成了獨(dú)具特色的“虛邪瘀”治痹理論體系[1]。

張華東師從婁多峰，在30余年風(fēng)濕病診療過程中，對(duì)其強(qiáng)調(diào)的分部辨證認(rèn)識(shí)及感悟極深，將其分部辨證及用藥規(guī)律應(yīng)用于臨床，收效頗佳?，F(xiàn)整理如下。

1 部位辨證

1.1 含義及在痹病中的辨證特點(diǎn) 婁多峰提出的體表上下部位辨證，即部位辨證，是指按照疾病發(fā)生的上、中、下部位進(jìn)行辨證的方法，此多用于外科，遂又稱“外科三焦辨證”[1]。其上部包括頭面、頸、上肢，中部指胸腹、腰背，下部為前后陰、臀部、脛足等部位，婁多峰將此辨證方法運(yùn)用于痹病范疇，將部位辨證與其他辨證相結(jié)合，亦獲良效。《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之。傷于濕者，下先受之。”《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下……清濕襲虛則病起于下；風(fēng)雨襲虛則病起于上……”此為部位辨證最初的論述。后清代高錦庭明確提出“部位辨證”理論，其在《瘍科心得集》[2]中言：“瘍科之癥，在上部者，俱屬風(fēng)溫、風(fēng)熱，風(fēng)性上故也；在中部者，俱屬氣郁、火郁，以火氣之俱發(fā)于中也；在下部者，俱屬濕火、濕熱，水性趨下故也?！眾涠喾鍖⒋诉\(yùn)用于辨痹，認(rèn)為上部為病者多見上肢臂痛、肘痛、漏肩風(fēng)等，謂之肢體痹，多因風(fēng)邪侵襲，風(fēng)乃陽邪，其性開泄，易襲陽位，故多犯上，遂以風(fēng)邪為要夾雜痰瘀等而致病；而風(fēng)濕病之項(xiàng)痛、落枕等傷于頸部，乃風(fēng)寒熱等外邪侵襲于頸，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，氣血不能濡養(yǎng)筋脈而致病，故痹在上者，以風(fēng)邪為主，遇寒而痛著辨為寒，紅腫灼熱不可觸辨為熱。中部為病者常見腰痛、背痛、腹痛等，涼者乃寒濕之邪侵襲或瘀血或腎虛所致，熱者多因濕郁熱或痰蘊(yùn)熱而發(fā)之。下部為病者常見腿痹、膝游風(fēng)、腳脛腫痹等，多因濕性重濁黏滯，濕邪下注所致，當(dāng)辨濕為重。

1.2 用藥規(guī)律分析 婁多峰強(qiáng)調(diào)治痹臨床還可根據(jù)部位辨證進(jìn)行用藥，尤其對(duì)于中藥引經(jīng)藥的選擇頗為重要。其認(rèn)為，痹在上部者，常以威靈仙、桂枝、姜黃、刺蒺藜等善走上肢之藥通絡(luò)除痹。威靈仙走而不守，通行十二經(jīng)絡(luò)，善祛諸風(fēng)以除濕，“主治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木”（《藥品化義》）。桂枝系上之嫩枝而性溫，具有升散之性，枝可達(dá)肢，上以親上，取其“專行上部肩臂，能領(lǐng)藥至痛處，以除肢節(jié)間痰凝血滯”（《藥品化義》）之意。姜黃“橫行手臂，理血之氣，可為風(fēng)寒濕痹引經(jīng)”（《藥性切用》），行氣活血，蠲痹通絡(luò)之功顯著，乃上肢痹痛之要藥。而刺蒺藜性升而散，入肝經(jīng)而行血分，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，善平肝以治上。同時(shí)還可選用防風(fēng)、天麻、細(xì)辛、白芷以增祛風(fēng)之效，其中細(xì)辛“上達(dá)巔頂通利九竅”最為常用。痹在下部者，可加牛膝、續(xù)斷、木瓜[3]等，《本經(jīng)逢原》云：“丹溪言牛膝能引諸藥下行，筋骨痛風(fēng)在下者宜之?！贝ㄅＯブ骰钛ń?jīng)，善下行而引藥直達(dá)病所；而懷牛膝則補(bǔ)益之效佳，可與續(xù)斷合用，增補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功?！侗静菡吩疲骸澳竟?，用此者用其酸斂，酸能走筋，斂能固脫，得木味之正，故尤專入肝益筋走血。療腰膝無力，腳氣，引經(jīng)所不可缺，氣滯能和，氣脫能固。”木瓜舒筋活絡(luò)化濕之功佳，善走下肢，乃治下肢風(fēng)濕痹痛之佳藥。婁多峰常以川芎入方，其“上行頭目，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水，旁通絡(luò)脈”，上中下皆可達(dá)之，乃痹之常藥也。

2 臟腑組織辨證

2.1 含義及在痹病中的辨證特點(diǎn) 婁多峰認(rèn)為臟腑組織部位辨證主要分辨臟腑痹與五體痹。其中臟腑痹多指五臟痹[4]，為肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹，其側(cè)重于反映風(fēng)濕病的五臟病位，體現(xiàn)出中醫(yī)“以五臟為中心”的理論思想。婁多峰認(rèn)為臟腑痹還應(yīng)包括腸痹、胞痹，《素問·痹論》明確描述了臟腑痹的臨床特征：“凡痹之客五藏者，肺痹者，煩滿喘而嘔；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐；肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷；腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭；脾痹者，四支懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞；腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭(zhēng)，時(shí)發(fā)飧泄；胞痹者，少腹膀胱，按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！倍弩w痹[5]是按五體部位分類的一組風(fēng)濕病，包括皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹，《內(nèi)經(jīng)》首次提出分類并明確其臨床特點(diǎn)，《素問·痹論》云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！泵鞔_了其病因病機(jī)。同時(shí)要把握五體演化多由表入里，由外入內(nèi)，順勢(shì)而傳的規(guī)律，邪初犯皮膚，日久不愈，而邪襲肌肉成肌痹，久及血脈轉(zhuǎn)脈痹，繼入傷筋為筋痹，邪留筋入骨終為骨痹。

2.2 用藥規(guī)律分析 婁多峰提出在治痹時(shí)，要以“虛邪瘀”理論體系為指導(dǎo)，從臟腑功能出發(fā)，注重寒熱虛實(shí)，結(jié)合表里依托，用五行學(xué)說把握臟腑病痹，重視將五臟痹與五體痹因果轉(zhuǎn)化。臨證時(shí)可根據(jù)痹所在臟腑組織的不同，及時(shí)調(diào)整藥味，以直達(dá)病所。張華東傳承婁多峰經(jīng)驗(yàn)，辨治五臟痹時(shí)認(rèn)為肝痹以祛風(fēng)理氣為主，心痹以安神為要，脾痹重健脾除濕，肺痹以理氣為佳，腎痹倡補(bǔ)益之法。其一，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故肝痹者，多祛風(fēng)理氣為主，臨床祛外風(fēng)多以羌活、獨(dú)活解表散寒祛風(fēng)，羌活善行上，獨(dú)活常祛下，上下并治，祛邪外出也，可配以防風(fēng)增祛風(fēng)解痙之效；內(nèi)風(fēng)者多以全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲藥，既可息風(fēng)又擅通絡(luò)止痛，肝痹日久多用之。其二，“蓋淫氣憂思痹聚在心”，故心痹以安神為要，酸棗仁味酸，除煩安神，偏滋補(bǔ)；茯神甘淡，補(bǔ)心氣益心神，偏滲利；遠(yuǎn)志苦溫，開心郁疏心氣，偏解郁；重者或用龍骨、磁石鎮(zhèn)心安神，以上藥物臨床可隨癥相伍而用。其三，脾乃中央濕土，喜燥惡濕，故脾痹重健脾祛濕，多以黃芪、黨參、白術(shù)健脾，茯苓、獨(dú)活祛濕，脾健則濕運(yùn)，濕祛則脾安。其四，肺主氣也，故肺痹以理氣為佳，陳皮性平，擅理脾肺之氣，可燥濕化痰，半夏辛散溫燥，善行水濕、降逆氣，二者相伍，氣行則濕運(yùn)，濕運(yùn)則痰化；而紫蘇子長于降氣化痰而除痹，苦杏仁善宣肺而通痹，一宣一降氣機(jī)暢達(dá)。其五，腎痹多由骨痹日久不愈，加之腎虛，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎所致，故腎痹倡補(bǔ)益之法，可選用杜仲，其補(bǔ)肝腎效佳，主下部之氣分，長于補(bǔ)益腎氣；續(xù)斷善行血通脈、續(xù)筋接骨，為補(bǔ)而不滯之品；牛膝善主下部血分，偏于益血通脈。臨床辨治五體痹時(shí)，強(qiáng)調(diào)皮痹應(yīng)發(fā)之，多以花類輕宣之品以治皮；肌痹標(biāo)在肉，本在脾，故多從脾而治，常以黨參健脾、生黃芪走而補(bǔ)脾，同時(shí)也注重分層用藥，或淺者麻桂為用，或深者柴葛為佳；脈痹以補(bǔ)通并重，常當(dāng)歸配熟地黃以補(bǔ)，川芎或川牛膝以行，三七量小以通；筋痹多用藤類藥以通筋活絡(luò)，或芍地相伍以滋肝柔筋；骨痹以扶正為主，多從腎為用，并佐以蟲類藥走竄入骨而止痛。

3 六經(jīng)辨證

3.1 含義及在痹病中的辨證特點(diǎn) 婁多峰認(rèn)為臨床可根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行部位及痹痛部位，辨析出病在何經(jīng)，此乃針灸治痹之依據(jù)，也為藥物及其他治療開辟新道路，循經(jīng)選藥也成為治痹重要方面，不可忽視。而此處按經(jīng)絡(luò)循行部位辨證，即指六經(jīng)辨證。痹者，病在太陽經(jīng)，主表證，可見惡寒、頭痛連項(xiàng)、關(guān)節(jié)明顯冷痛、晨僵等癥狀；病在少陽經(jīng)，主半表半里之間，臨床多見咽干、口苦、兩脅痛、肢體兩側(cè)發(fā)麻疼痛等癥狀；病在陽明經(jīng)，主里實(shí)也，可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛、口渴欲飲、舌紅苔黃等癥狀；病在厥陰經(jīng)，寒熱錯(cuò)雜，臨床多見心煩，四肢逆冷、肢體麻木，肢體內(nèi)側(cè)放射痛，腰腿乏力等癥狀；病在太陰經(jīng)，陽虛寒濕多見，臨床可見肢乏、氣短、納差、大便稀溏、小便不利等癥狀；病在少陰經(jīng)，寒化者多見關(guān)節(jié)冷痛，畏寒喜暖，行動(dòng)僵硬等癥狀，熱化者可見口干、心煩、關(guān)節(jié)熱痛等癥狀[6]。

3.2 用藥規(guī)律分析 婁多峰認(rèn)為循經(jīng)選藥為治療痹病的重要手段，在臨床中應(yīng)當(dāng)被重視。清·張璐《張氏醫(yī)通》曰：“臂痛者，有六道經(jīng)絡(luò)，各加引經(jīng)藥乃驗(yàn)……臂臑之前廉痛者屬陽明，升麻、白芷、干姜為引藥；后廉屬太陽，藁本、羌活；外廉屬少陽，柴胡、連翹；內(nèi)廉屬厥陰，柴胡、當(dāng)歸；內(nèi)前廉屬太陰，升麻、白芷、蔥白；內(nèi)后廉屬少陰，細(xì)辛、當(dāng)歸”“腿痛亦屬六經(jīng)，前廉為陽明，白芷、升麻、干葛為引藥；后廉太陽，羌活、防風(fēng)；外廉少陽，柴胡、羌活；內(nèi)廉厥陰，青皮、吳茱萸；內(nèi)前廉太陰，蒼術(shù)、白芍；內(nèi)后廉少陰，獨(dú)活、澤瀉?！睆埲A東深入剖析婁多峰治痹選方用藥特點(diǎn)，第一，其認(rèn)為病在太陽經(jīng)者，多由風(fēng)寒邪氣侵襲人體，正邪交爭(zhēng)于肌表，營衛(wèi)功能失調(diào)而成，還可用麻桂劑調(diào)營衛(wèi)、解表通絡(luò)。第二，病在少陽經(jīng)者，多因邪犯少陽，郁而化熱，致少陽樞機(jī)不利，三焦氣機(jī)不暢而使邪無出路，郁閉于內(nèi)而成，故還可選黃芩、郁金、金銀花以解少陽郁熱。第三，病在陽明經(jīng)者，或補(bǔ)以人參、白術(shù)，或清以石膏、知母，或通以木通、枳殼為用。第四，病在厥陰經(jīng)者，肝與心包皆受影響，乃六經(jīng)病的最后階段，理氣與養(yǎng)血并重，可加香附、延胡索、熟地黃、白芍疏肝養(yǎng)血而通絡(luò)。第五，病在太陰經(jīng)者，太陰以濕為本，太陰之經(jīng)最易病濕。亦可用白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾利濕。第六，病在少陰經(jīng)者以補(bǔ)腎為重，實(shí)補(bǔ)以左、右歸丸為主，泄補(bǔ)以六位地黃丸為君。

4 病邪深淺辨證

4.1 含義及在痹病中的辨證特點(diǎn) 婁多峰認(rèn)為病邪部位深淺，不外乎用表里結(jié)合機(jī)體組織來區(qū)分，清·林佩琴《類證治裁·痹證論治》曰：“蓋痹者，閉而不通，邪在陰分也，故經(jīng)以病在陽為風(fēng)，在陰為痹，陰陽俱病為風(fēng)痹……在陰為痹，分言表里有殊也，陰陽俱病，表癥更兼里癥也”“留皮膚者易已，留筋骨者疼久，其入臟者死?！眾涠喾逭J(rèn)為這里表里、皮膚、筋骨、臟是指病之輕重或病邪部位之深淺[3]。其認(rèn)為病在肌膚經(jīng)絡(luò)者，多見肌肉關(guān)節(jié)酸痛或脹痛，痛處多不固定，或肢體、肌膚麻木不仁，寒、熱均可見；病在筋骨者，行走困難，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，關(guān)節(jié)及筋骨痛劇，多為刀割樣疼痛，難以忍受，局部可見硬結(jié)；若見全身乏力，四肢關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木，或關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮等癥，此為病入臟腑者；若見關(guān)節(jié)或肌肉紅腫熱痛，口渴欲飲，舌紅者，多為痹阻衛(wèi)、氣分之時(shí)；而痹達(dá)營血?jiǎng)t關(guān)節(jié)肌肉赤紅灼熱，甚則關(guān)節(jié)變形，或神昏，舌紫暗。

4.2 用藥規(guī)律分析 婁多峰認(rèn)為病在肌膚經(jīng)絡(luò)，病邪尚淺，用藥宜輕清宣散為主，一般用防風(fēng)、麻黃、桂枝、金銀花、連翹、青風(fēng)藤等辛散之藥。病在筋骨者，病邪由表入里，用藥宜選鉆透力強(qiáng)之品，可用白芥子、白附子、川烏、草烏、附子、馬錢子及蟲類藥，走竄通絡(luò)、直達(dá)病所之效強(qiáng)。病在臟腑者，多選用補(bǔ)益之藥，多因久病致虛，臟腑失調(diào)。熱在氣分者，多因病邪侵入氣分，邪氣盛而正氣亦盛，氣有余便是火，故出現(xiàn)氣分熱證，用藥宜選寒涼清泄之品，多用生石膏、知母清氣分之熱。熱入營血者，由于感受火熱毒邪，或恣食膏粱厚味，臟腑蘊(yùn)熱，內(nèi)燔營血而成，用藥宜選苦寒直入血分之品，多用生地黃、牡丹皮、玄參清血分之熱[3]。

5 三焦辨證

5.1 含義及在痹病中的辨證特點(diǎn) 三焦辨證法發(fā)源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，清代溫病學(xué)家吳鞠通正式確立此法，其認(rèn)為上焦屬心肺，多為表熱證或表濕熱證；中焦屬脾胃，多為里熱證、里實(shí)證或里濕熱證；下焦屬肝腎，為里虛證[7]。明·張璐在《張氏醫(yī)通》明確提出三焦痹之名及其主要辨證特點(diǎn)，其文曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之，此即總治三焦痹之法。頭眩短氣，上焦痹也；溫溫欲吐，中焦痹也；腳腫如脫，下焦痹也；肢節(jié)疼痛，身體尪羸，筋骨痹也。由是觀之，當(dāng)是風(fēng)寒濕痹其營衛(wèi)筋骨三焦之病?！逼鋸纳?、中、下三焦論痹，而婁多峰同樣認(rèn)為三焦辨證法對(duì)于痹病辨證有極大參考價(jià)值。

5.2 用藥規(guī)律分析 婁多峰認(rèn)為三焦之痹主在氣化不利、水道不暢，故用藥應(yīng)貫穿調(diào)氣機(jī)、通水道之意。病在上焦者，多因表邪入里，邪熱壅肺，外則衛(wèi)氣郁閉，內(nèi)則肺氣不宣而成，故倡導(dǎo)上焦以行，多用連翹、薄荷、桑葉清輕宣肺，或加杏仁、桔?；敌袣?。病在中焦者，脾胃同處中焦，脾為太陰濕土，喜燥惡濕，同氣相求，邪犯中焦，易從濕化，濕為陰邪，其性粘膩重濁，阻滯中焦脾胃，氣機(jī)升降不利，百病由生，倡導(dǎo)中焦以調(diào)，可用白術(shù)、半夏、厚樸理氣健脾燥濕，或黃芩、梔子清熱燥濕，或茯苓、澤瀉、滑石、薏苡仁淡滲利濕，又或神曲、麥芽、山楂健脾祛濕。病在下焦者，多因寒邪客于體內(nèi)，阻遏陽氣或素體陽氣虧虛，致陰寒凝聚，經(jīng)脈不通而成，倡導(dǎo)下焦以溫，多以桂枝、附子、薤白通陽以行氣，或用烏藥、檀香散寒而行氣，其中烏藥“上走肺，中走脾，下達(dá)腎與膀胱”，乃“宣暢三焦氣機(jī)”之佳品。

6 結(jié)語

綜上所述，婁多峰在“虛邪瘀”治痹理論體系的基礎(chǔ)上，提出并強(qiáng)調(diào)分部辨證及用藥在痹病診療中的重要性，張華東傳承并發(fā)揚(yáng)名醫(yī)名師經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨證體會(huì)，深入剖析婁多峰分部辨證及用藥規(guī)律，通過對(duì)部位辨證、臟腑組織辨證、六經(jīng)辨證、病邪深淺辨證、三焦辨證五方面詳細(xì)闡述其各自含義、在痹病中的辨證特點(diǎn)及臨床用藥的總結(jié)與歸納，將婁多峰提出的中醫(yī)痹病分部辨證理論進(jìn)一步完善和發(fā)展，更加全面體現(xiàn)出婁多峰以“虛邪瘀”為中心的辨痹思想及多維辨證體系的優(yōu)越性，對(duì)中醫(yī)臨床痹病的診療有指導(dǎo)意義。