李紅娟，陳肖霖，麥國穎

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬，廣州 510000）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是癡呆中最常見類型，2014 年由Jessen[1]等人提出的主觀認知下降（subjective cognitive decline，SCD）是指患者主觀感受較正常狀態(tài)認知下降，但常規(guī)神經(jīng)心理測試結果尚在正常范圍的狀態(tài)，是癡呆的臨床前期，屬于認知功能減退的超早期，對SCD 期人群進行干預是目前AD 防治的最新靶點及最佳時間窗，相對應的中醫(yī)病因病機及辨證思路應該有別于癡呆。

SCD對應中醫(yī)學的“健忘”，《辨證錄·健忘門》曰：“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也。”健忘證會逐漸發(fā)展為呆病，故健忘為呆病之始，呆病難治，而治療健忘相對較易。

關于健忘病因病機，《辨證錄·健忘門》指出：“人有氣郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不記憶，一如老年人之善忘，此乃肝氣之滯，非心腎之虛耗也?！薄侗孀C錄·呆病門》 提出：“呆病之成必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁?！薄度A佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》言：“此病患者，常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞恚而成者”[2]?？梢娊⊥按舨≈嫉暮诵牟C為肝氣郁結，肝郁不舒，為從肝論治奠定理論基礎。

沈瑋等[3]依據(jù)《靈樞·天年》 “五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”之論述，認為肝氣虛是人體衰老的啟動因子，肝臟是五臟中最先出現(xiàn)衰老的，人體各臟腑組織功能亦隨之衰退，容易導致老年性癡呆。

《千金翼方·養(yǎng)老大例》言：“人年五十以上……萬事零落，心無聊賴，健忘慎怒，情性變異?！备沃魇栊梗厩橹?，情志不暢及健忘責之肝?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！惫矢斡魵鉁閷е轮T多疾病發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)?！吨t(yī)必辨》曰：“人之五臟，惟肝易動難靜，其他臟有病，不過自病，惟肝一病，即延及他臟?！备闻K屬木，肝風易動，肝疏主升，助于肺、胃之氣下降，肝藏血又利心血運行和閉藏腎精。

1 從肝論治健忘的生理基礎

1.1 肝主氣，肝主疏泄 《內(nèi)經(jīng)》曰：“上氣不足，下氣有余……虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故以善忘者”“血并于下，氣并與上，亂而善忘”。健忘是由于人體氣機疏泄失常，周身氣血逆亂，無以充養(yǎng)腦髓而發(fā)病。肝主氣，主疏泄，助行氣運血，促使血液在脈道運行暢達，肝主調(diào)達升發(fā)，助肺之宣發(fā)肅降，進而使陽氣薄升，鼓動心氣，氣行則血行，推動全身血脈運行舒暢，五臟調(diào)和，氣血充盈，神氣乃具[4]。

1.2 肝藏血 《靈樞·平人絕谷》記載“血脈和利，精神乃居”，《靈樞·本神》謂“肝藏血，血舍魂”，清·黃元御指出血液有濡養(yǎng)功能，尤可濡養(yǎng)神魂。血液是人體精神活動的物質(zhì)基礎，補養(yǎng)肝血可以減慢大腦老化，改善記憶功能。

1.3 肝藏魂 《靈樞·本神》曰：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正當人?！鼻橹静凰欤位陚麆t引起健忘不精[5]。清·葉霖《難經(jīng)正義》曰：“肝藏魂者，魂乃陽之精，氣之靈也?！沃餮鴥?nèi)含陽氣，是之謂魂。”清·唐容川提出：“魂者，陽之精，氣之靈也?！庇纱丝梢?，中醫(yī)范疇的“魂”是機體神志精神活動的外在表現(xiàn)，由肝所藏。

2 從肝論治健忘的理論依據(jù)

2.1 肝與腦 侯小兵等[6]認為肝腦相關，肝可通過經(jīng)脈與大腦相連?！侗孀C奇聞》云：“蓋目之系，下通于肝，而上實屬于腦。腦氣不足，則肝之氣應之，肝氣太虛，不能應腦?！惫士芍沃畾馀c神明所主之腦直接相關，腦清神明有賴于肝氣調(diào)達、肝血充盛，若肝郁氣滯，肝失調(diào)達，氣機失調(diào)，或肝血、肝陰不足，則諸竅失養(yǎng)，腦府神機失用，從而導致健忘。

此外，肝主司情志，而大腦主司情緒、心理和情感活動的功能，都屬于中醫(yī)的七情五志范疇；肝主藏血，大腦記憶、思維活動需受肝血之養(yǎng)，故肝與大腦密切相關，疏肝養(yǎng)肝為認知功能受損的重要治則。

2.2 肝與腎 《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《素問·陰陽應象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I主藏精，腎能生髓，匯為髓海，以滋養(yǎng)大腦清竅，則腦清神明，而肝又與腎密切相關，肝藏血，腎藏精，精血可以互相資生，即所謂乙癸同源，因其起源相同，生理病理密切相關，故可采用肝腎同治?！额愖C治裁·健忘》曰：“惟因病善忘者，或精血虧損，務培肝腎。”強調(diào)善忘責之于肝腎虧虛、精血不足、腦髓失養(yǎng)，所以治則為填精益髓，補益肝腎。此外，肝郁氣滯，肝失疏泄，郁久化火，久則耗傷肝血，因肝腎同源，腎精化生乏源，腎精肝血不足，髓海不充，腦神失養(yǎng)，亦可致健忘、呆病。

2.3 肝與心 《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄靶牟厣瘛薄靶恼呔裰帷?，心主神志依靠心主血脈，心血充足化精養(yǎng)生，才能使得心神靈敏?！端貑枴吩唬骸案尾匮?，心行之。人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟。何也？肝主血海故也?！备尾匮c心主血脈相輔相成，共同調(diào)節(jié)循環(huán)血量，血脈充盈以上供神明之府，則腦清神聰。此外，氣機調(diào)暢有助于血脈的正常運行，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，故神志活動與肝的疏泄功能密切相關。肝疏泄失常，導致肝氣郁結，影響心血、心神，就會出現(xiàn)認知功能受損。

2.4 肝與脾 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾升胃降，氣機條暢、穩(wěn)定有序，則氣血充足，九竅通利，則清陽出上竅而上達于腦而神明。脾土與肝木為母子之臟，子病及母，肝木易乘脾土，肝郁常與脾虛并存，脾胃虧虛，運化無力，則氣血津液化源不足，神明失養(yǎng)?！峨y經(jīng)》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實其脾氣?！惫适韪谓∑?，肝脾同治為認知功能受損的主要治則。

3 健忘的致病因素與肝相關

痰濁、血瘀與健忘密切相關，是神志類疾病發(fā)生的主要標實病因。痰濁與認知受損程度呈正相關，如《石室秘錄》所云：“痰勢最盛，呆氣最深。”雖然痰濁的生成與脾腎虧虛相關，但肝郁氣滯也是中間重要環(huán)節(jié)。肝郁不能調(diào)暢氣機、運化水液，聚而成痰，氣機越是郁滯，痰濁聚集則更難運化，形成惡性循環(huán)，從而加重健忘及癡呆。《辨證錄》云：“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣?！贝苏撌龈砻鞲斡簟⑵⑽柑撊跫疤禎峁餐虏〉臋C制。

血瘀可以導致健忘，《血證論》 曰：“又凡心有瘀血，亦令健忘?！薄秱摗费裕骸捌淙讼餐撸赜行钛??！薄秲?nèi)經(jīng)》云：“血在上喜忘是也?！睔鉃檠畮洠瑲庑袆t血行，氣滯則血瘀。肝氣郁結致全身氣機疏泄失常，久而久之可傷血分，氣郁無力推動血行，致氣郁血瘀，阻滯脈絡，脈絡失和，神竅失養(yǎng)，發(fā)為健忘或呆病，故疏肝解郁，可行氣活血通竅而神明。

4 從肝論治健忘的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學中亦有對從肝論治認知受損角度出發(fā)進行相關研究。肝郁體質(zhì)可直接導致衰老[7]，是加速認知功能衰退的重要原因之一[8]，氣郁質(zhì)人群性格內(nèi)向、敏感多疑、憂郁脆弱，長期情志不遂，其遭遇負性情緒后容易導致氣機郁滯、肝失疏泄，引起認知功能衰退[9]。侯俊林等[10]認為長期情緒調(diào)節(jié)不良多為肝氣郁結，不良情緒必定使海馬功能衰退，學習記憶能力下降，加速腦老化進程。用疏肝解郁膠囊治療肝郁氣滯型失眠患者，不僅能提高患者的睡眠質(zhì)量，還能有效改善的認知功能[11]，同時可以改善對認知障礙小鼠學習記憶能力[12]。詹向紅等[13]通過動物實驗證明慢性憤怒應激的情緒能降低衰老及腦老化大鼠模型的空間定位與學習記憶能力，從而加速腦老化。彭朗等[14]認為記憶抱怨主訴人群中客觀認知功能受損時，記憶抱怨受損的程度與抑郁狀態(tài)及客觀認知受損害均表現(xiàn)出相關性。

5 結語

中醫(yī)對健忘、呆病的治療不僅應從脾腎著手，更應該強調(diào)從肝論治的重要性。通過整理分析中醫(yī)古典醫(yī)籍的相關理論，深入剖析中醫(yī)病機，為臨床前期主觀認知下降從肝論治提供了理論基礎。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，對調(diào)節(jié)臟腑功能、氣血津液運行輸布、調(diào)節(jié)情志均至關重要。目前對SCD 的研究處于較初期的階段，尚未形成科學、客觀的理論體系，基于中醫(yī)臟腑相關理論、氣血津液理論之上，對SCD 進行中醫(yī)病機的初探，從而提出了從肝論治的觀點，仍亟須在今后的中醫(yī)臨床實踐中進一步驗證。