孫繼飛，余 學(xué)，肖 雪，田 靜，方繼良*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100026）

抑郁癥是以持久而顯著的情緒低落、興趣減少為主要臨床特征的情感性精神障礙疾病，嚴(yán)重時還可出現(xiàn)自殺傾向[1]。本病可歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇。當(dāng)前，抗抑郁藥物是治療抑郁癥的主要療法，具有明顯療效，但臨床存在不良反應(yīng)大、藥物依賴性強(qiáng)等不足之處[2]。中醫(yī)防治抑郁癥歷史悠久，療效可觀且無明顯不良反應(yīng)[3-4]。本病病位在腦，涉及五臟。歷代醫(yī)家多從肝郁論治，而較為忽略其他四臟在抑郁癥中的防治作用，更缺乏對抑郁癥背后形成的心理精神因素的深入挖掘。中醫(yī)認(rèn)為五臟分藏五神，五神功能又以五臟精氣為基礎(chǔ)，能感知外界事物，并對整個機(jī)體活動起到調(diào)控作用，是中醫(yī)形神一體觀的高度體現(xiàn)[5]?！端貑栠z篇·本病論篇》云：“人犯五神易位……得守者生，失守者死。得神者昌，失神者亡?！币虼耍瑥奈迳窠嵌日撝我钟舭Y，具有一定必要性，有利于為臨床治療抑郁癥提供新的思路和方法。

1 五神臟理論概述

《素問·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。”五神由五臟所屬，即“五神臟”?！拔迳衽K”理論是反映生命形神一體觀的經(jīng)典學(xué)說?！额惤?jīng)》云：“形者神之體，神者形之用，無神則形不可治，無形則神無以生?！鄙褚栏接谛误w而存，脫離形體則亡。《靈樞·本臟》云：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！蔽迮K精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神馭氣統(tǒng)精對五臟也有反向調(diào)節(jié)作用，故臟為體，神為用，兩者相輔相成[6]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐?！蔽迮K藏五神，五臟化五氣，五臟主五志，從而構(gòu)成五神-五志-五臟的關(guān)系鏈，鏈中五神、五志、五臟相互維系，相互影響且密不可分，任何一環(huán)發(fā)生病理變化則可導(dǎo)致其他兩環(huán)異常[7]。而中醫(yī)五神臟則更強(qiáng)調(diào)以“五神”作為人體思想、情感、體質(zhì)的根基，調(diào)神御臟，從人體精神層面出發(fā)，注重“五神”的中和狀態(tài)，則有利于促進(jìn)人體血脈和利、臟氣相合及陰陽維系，從而達(dá)到心理層面治療疾病的目的。

2 五神損傷是抑郁癥發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)

2.1 肝魂傷則狂妄不精 《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂?！备文嘶曛铀晔请S神變化的一種意識反應(yīng)。《難經(jīng)》云：“魂者，陽之精，氣之靈也。”魂乃陽氣所生，隨神往來，是神之初氣和陽氣運(yùn)動的變化形式?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！被暌彩侨梭w心理、精神和部分生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，是一種高層次的認(rèn)知及思維意識反應(yīng)，魂構(gòu)成人的才智思維，主情感、決斷、評價、思維、想象等[8]?！鹅`樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精。”肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，藏血主疏泄，條暢一身氣機(jī)，與人體情志關(guān)系十分密切。若因各種原因致使肝失疏泄或藏血失職，則易影響魂的功能?；隁獍l(fā)散太過，則易陽氣亢盛而化火；魂氣發(fā)散不足，則易陽氣無力而氣滯；魂氣離血則變化游行，則易狂忘不精。故魂傷易見幻覺、幻聽、驚駭、思維混亂、恍惚等癥狀，在臨床多表現(xiàn)為抑郁、焦慮、失眠、狂癥等精神障礙疾病[9]。

2.2 心神傷則恐懼自失 《靈樞·本神》云：“所以任物者為之心?！薄额惤?jīng)·臟象類篇》云：“意志思慮之類皆神也?！毙哪松裰铀彩侨梭w進(jìn)行意識、思維和心理活動的器官，心神“任物”之后產(chǎn)生了意、志、思、慮等精神活動[10]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄额惤?jīng)》云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使?！毙臑槲迮K六腑之大主，主血脈而藏神，是人進(jìn)行思維精神活動的中樞，對五臟之神具有統(tǒng)馭作用。心神能夠調(diào)控精神、情志、思維、意識等心理活動變化，也能夠調(diào)節(jié)全身臟腑、形體、官竅、經(jīng)絡(luò)的生理活動功能，正所謂“主明則下安”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“神有余則笑不休，神不足則悲?！薄鹅`樞·本神》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！毙牟厣竦恼１憩F(xiàn)為喜，若心神被擾，致使心氣的外散功能減弱或亢進(jìn)，則神失安寧，易出現(xiàn)情緒低落、畏懼、驚恐等抑郁核心癥狀，并可出現(xiàn)“主不明則十二官?！倍鸬闹T多抑郁癥軀體化癥狀[11]。

2.3 脾意傷則悗亂 《靈樞·本神》云：“心有所憶謂之意?！薄额惤?jīng)》云：“一念之生，心有所向，而未定者，曰意?！逼⒛艘庵?，脾在志為思，意是在心神支配下的一種后天的思維活動，主要表現(xiàn)為記憶、思考、注意、想象等[12]。《靈樞·本神》云：“脾藏營，營舍意”，《素問·痹論》曰“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也?！逼閭}廩之官，藏營而舍意，是營氣化生的重要臟腑，并將營氣輸布于全身臟腑肢節(jié)。只有脾胃健運(yùn)，氣血化生有源，脾藏意的正常功能活動才能正常體現(xiàn)?！鹅`樞·本神》云：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂”，《類經(jīng)·卷十五》云：“脾主中氣，中氣受抑，……郁而為憂?！敝薪古c情志疾病關(guān)系十分密切，思而肯定為喜，思而無奈為悲，思而擔(dān)心為憂，思而危險(xiǎn)為恐，思而否定為怒，不及思索而為驚[13]。若因情志不遂，憂思過度，影響氣機(jī)運(yùn)行，則脾失健運(yùn)，氣血乏源，脾意失養(yǎng)，則心胸?zé)﹣y，易出現(xiàn)心境低落，情緒郁悶，思維記憶等抑郁表現(xiàn)，也會出現(xiàn)腹脹，納呆，干嘔，噯氣等腹部癥狀。

2.4 肺魄傷則狂 《靈樞·本神》云：“并精而出入者謂之魄?！薄额惤?jīng)·臟象類篇》云：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也?！狈文似侵樱且跃鳛槲镔|(zhì)基礎(chǔ)，多表現(xiàn)為行為能動及感覺異常，如眨眼、視覺、聽覺等[14]。《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！狈螢橄喔抵?，氣之本，主宣發(fā)肅降，對全身氣血津液輸布起著重要的調(diào)節(jié)作用，魄的功能正常與肺的生理正常以及人體氣血盛衰有著密切關(guān)系。肺與情志疾病關(guān)系十分密切，肺氣充足，精有所處，則魄有所藏。若七情所傷，肺氣虛弱，致使肺精虧虛，傷其肺魄，魄失所藏，則可見悲傷欲哭，憂郁哀愁等抑郁表現(xiàn)，如《雜病源流犀燭》曰：“所謂善悲者，不必實(shí)有可悲之事，心中只是怏悒不快，雖遇可喜，亦只強(qiáng)力為歡笑而已。”《素問·舉痛論》云：“悲者，心系急，肺布葉舉，上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?！毕宋幢M而將盡之意，表現(xiàn)一種減弱、消極的一種病理狀態(tài)[15]?！鹅`樞·本神》云：“肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂。”大喜傷魄，則可見發(fā)狂或瘋狂的情志表現(xiàn)，這與雙向抑郁障礙臨床表現(xiàn)也十分相似。

2.5 腎志傷則喜忘其前言 《靈樞·本神》云：“意之所存謂之志?！薄额惤?jīng)·臟象類篇》云：“意已決而卓有所立者，曰志?！蹦I乃志之所居，志是意已確立明確的目標(biāo)，并付之于行動，而終有所成，且志比意有更堅(jiān)定、明確的目標(biāo)，正所謂“志者，專意而不移也”[16]。《內(nèi)經(jīng)博義》云：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也，……精以養(yǎng)神，神藏于精。”腎為先天之本，主志藏精而生髓；腦為髓之海，乃神明之腑。因此，腎所藏之精是神志活動的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精充足，則情緒穩(wěn)定，意志堅(jiān)定，對外界事物有較強(qiáng)的判斷、識別和分析能力?！鹅`樞·本神》云：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！薄夺t(yī)方集解》云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！比裟I精不足，則表現(xiàn)為精神萎靡，情緒低落，意志消沉，記憶力欠佳，注意力減退等抑郁表現(xiàn)。同時，抑郁也與腎陽有關(guān)，神依賴于腎陽的溫煦和調(diào)攝，如《景岳全書》云：“真陽不足者，必神疲氣怯?！?/p>

3 五神臟理論對抑郁癥臨床治療指導(dǎo)意義

3.1 辨虛實(shí)以精神內(nèi)守 抑郁癥多由氣血不調(diào)、元神失養(yǎng)以及痰濁淤血等原因，致使臟腑功能失調(diào)，令五神不安于所藏而致本病。因此，明辨臟腑虛實(shí)以調(diào)五神至關(guān)重要[17]。同時，要注重臟腑之間相互聯(lián)系，相互影響，其中，脾腎是人體先后天的基礎(chǔ)，其病均令“五臟不安”，要注重顧護(hù)施治，對于五神安于所藏具有重要臨床意義，如《脾胃論》云：“治脾以安五臟”[5]。

3.2 調(diào)情志以神氣輔弼 抑郁癥發(fā)病與情志內(nèi)傷，多思多慮關(guān)系十分密切，因此采用心理疏導(dǎo)、調(diào)志安神等法是治療抑郁癥重要療法。1）移情易性法，《臨證指南醫(yī)案》云：“郁證全在病者能移情易性?！逼渲饕峭ㄟ^分散病人對疾病的注意力，使思想焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移至別處，避免自己陷入單獨(dú)自我的世界，如《理瀹駢文》云：“七情之病，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者也?！?）情志相勝法，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐?！薄夺t(yī)方考》云：“情志過極，非藥可愈，須以情勝?！逼渲饕ㄟ^有意識地采用一種情志去克服因某種情志刺激過度而引起精神疾病的一種療法，以達(dá)到治愈疾病的效果。臨床治療抑郁癥多以“思勝恐”“喜勝憂”較為常見[18]。3）順情從欲法，是指順從患者的某些情感、意愿及需求，從而滿足其一定欲望，以達(dá)到改善患者不良情志的一種療法。切如《素問·移精變氣論》云：“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意?！?/p>

3.3 施針灸以形氣神調(diào) 《淮南子·原道訓(xùn)》云：“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也?！毙螝馍袢灰惑w，相互聯(lián)系又相互影響，針灸對于形氣神起著重要調(diào)節(jié)作用[19]?！端貑枴毭握摗吩疲骸胺泊讨?，必先治神。”提示“治神”在針刺治療中居于首要地位，是針灸治療的前提與基礎(chǔ)。在針灸治療抑郁癥患者進(jìn)行臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血辨證的同時，也要注意醫(yī)患之間的整體性，施針者施針之前要注意心神專注，與患者做好溝通，保持周圍環(huán)境安靜。治療結(jié)束后，患者需靜神調(diào)養(yǎng)，切如《素問·刺法論》云：“此畢，靜神七日”[20]。倪金霞[21]對抑郁癥患者采用針刺百會、神門、神庭、印堂、內(nèi)關(guān)等穴，通過調(diào)腦、心之神達(dá)到治神以調(diào)形、調(diào)形以安神的目的，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)的重要性，結(jié)合虛實(shí)辨證施治，形調(diào)則神安。許丞瑩[22]治療抑郁癥采用助陽通絡(luò)，調(diào)和氣血法，以促使血脈通暢而致心神調(diào)達(dá)。因此，在經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上選以督脈及手厥陰心包經(jīng)為主，佐以任脈、足太陰脾經(jīng)及足陽明胃經(jīng)，以共奏形神并治之效。

3.4 法溫陽以陰霾自散 抑郁癥的發(fā)病與陽氣不足關(guān)系十分密切[23]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”陽氣具有溫養(yǎng)人體精神及鼓動氣血的作用，若陽氣虛弱，氣血運(yùn)行不暢，使之郁痹不發(fā)，外在功能活動減弱，易出現(xiàn)精神萎靡，情緒低落等抑郁癥狀，且陽氣不足，亦可致血瘀、痰凝、氣郁、火郁、濕滯諸癥[24]。因此，陽氣不足是抑郁癥發(fā)病的重要病機(jī)。仝小林[25]采用溫陽散郁法治療患有抑郁癥3 年的腎陽虛型抑郁患者，以二仙湯加減療效顯著，并提出機(jī)體腎陽充沛，猶如陽光普照，可一掃陰霾，從而改善抑郁患者的頹廢之態(tài)。除了溫補(bǔ)腎陽之外，溫肺解郁、振奮心陽、舒達(dá)肝陽、溫補(bǔ)脾陽也是治療抑郁癥的重要溫陽療法[26]。同時，也要注意辛味藥應(yīng)用，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“氣味辛甘發(fā)散為陽”，運(yùn)用辛味藥物能夠收到開達(dá)郁結(jié)、疏通氣機(jī)之功效[27]。

4 小結(jié)

抑郁癥是臨床中常見的情感性精神障礙疾病，其發(fā)生、發(fā)展與“五神臟”理論有著密切的聯(lián)系。五臟所主之神各有其正常生理功能，當(dāng)五神不安其所舍之臟時，會出現(xiàn)相應(yīng)的病理表現(xiàn)。臨證之時，當(dāng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，從形神一體觀出發(fā)，辨別臟腑、氣血、陰陽，酌情采用藥物、心理及針灸療法。同時，也要注重溫陽以及臟腑之間的相互聯(lián)系，以期達(dá)到“陰平陽秘”“形與神俱”的治療目的。深度挖掘“五神臟”理論，對于防治以抑郁癥為代表的情志疾病具有十分重要臨床意義。