廖陳，唐浩然，唐輝蓉，吳雪松，孫鋒，張家驊

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)，云南 昆明 650101）

小腸出血屬于臨床少見病，臨床表現(xiàn)以便血為主。由于小腸具有長度長、活動(dòng)性大及離消化道兩端距離遠(yuǎn)等解剖特點(diǎn)，現(xiàn)有的檢查方法存有一定的局限性，早期準(zhǔn)確的臨床診治有一定難度。本研究回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2000 年1月至2018年12月收治的28例小腸出血患者的臨床資料，旨在探討小腸出血的發(fā)病原因、臨床診斷和治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2000年1月至2018年12月收治的28例小腸出血患者的臨床資料，其中男16 例，女12 例；年齡11～68 歲；病程12 h～2 年。臨床表現(xiàn)均為不同程度便血，其中大量鮮紅色血便15 例，黑便12 例，果醬樣血便1例；急性大量出血伴失血性休克7例，慢性或間歇性出血21例；合并腹部包塊3例，腸梗阻1例。所有患者均存在不同程度貧血，血紅蛋白34～110 g/L，平均70.2 g/L。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 術(shù)前行胃鏡檢查18 例，排除胃及十二指腸病變出血。纖維結(jié)腸鏡檢查15例，發(fā)現(xiàn)末端回腸憩室出血1 例及Crohn 病1 例。小腸鋇劑造影檢查10 例，發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤2 例，腹部CT 檢查出小腸腫瘤1 例，膠囊內(nèi)鏡檢查4 例，發(fā)現(xiàn)出血病變2例。選擇性腸系膜動(dòng)脈血管造影（DSA）18 例，介入止血治療有效6 例。腹腔鏡探查4 例，發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤2 例，另2 例中轉(zhuǎn)開腹并行術(shù)中內(nèi)鏡檢查找到出血病變。

2 結(jié)果

2.1 出血原因及部位 出血原因以血管病變和腫瘤多見，其中血管病變13例（血管畸形8例，血管瘤5例），腫瘤10例（間質(zhì)瘤8例，淋巴瘤2例），美克爾憩室4例，Corhn病1例。出血部位：空腸16例，回腸12 例。28 例患者中22 例行手術(shù)治療，手術(shù)方式為小腸部分切除術(shù)或小腸局部切除術(shù)，6 例患者經(jīng)DSA介入治療。

2.2 預(yù)后 28例患者均治愈出院，出院隨訪均無再次出血，其中1 例空腸間質(zhì)瘤患者2 年后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移并死亡。

3 討論

臨床上小腸出血較少見，占消化道出血的1%～5%[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國小腸出血的常見病因有腫瘤、憩室、血管病變或血管瘤、炎性腸病等[3-4]。小腸出血臨床表現(xiàn)以便血或黑便為主，癥狀主要取決于出血量及出血時(shí)間，部分患者出血較快可有休克或休克前期表現(xiàn)，也有部分患者以反復(fù)多次出血、長期慢性失血和貧血為主要表現(xiàn)。臨床上可根據(jù)臨床表現(xiàn)分析可能的病因，小腸腫瘤導(dǎo)致出血可表現(xiàn)為活躍出血或慢性失血，伴有腹痛、腹部包塊和不全性腸梗阻表現(xiàn)。血管畸形及血管瘤導(dǎo)致出血通常出血量較大，患者可有急性失血、嚴(yán)重貧血甚至有休克表現(xiàn)。憩室出血量一般不大，但可持續(xù)較長時(shí)間，表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)生便血及貧血。而炎性腸病則常有發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀。小腸腫瘤和血管畸形出血部位可發(fā)生于小腸任何部位，炎性腸病和憩室出血多發(fā)生于末端回腸。

由于小腸較長且移動(dòng)度大，且距離消化道兩端較遠(yuǎn)，小腸出血缺乏有效的檢查手段，準(zhǔn)確診斷仍較為困難。目前常用的檢查方法包括纖維內(nèi)鏡、雙氣囊或推進(jìn)式小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、氣鋇雙重對比造影、腸系膜上動(dòng)脈造影以及外科腹腔鏡或開腹手術(shù)探查，各種檢查方法各有利弊。胃鏡以及結(jié)腸鏡檢查主要是排除胃、結(jié)直腸病變出血，此外，還可分別到達(dá)十二指腸及末段回腸20～30 cm處進(jìn)行檢查[5]。本研究中通過結(jié)腸鏡診斷回腸末端美克爾憩室出血及Corhn病各1例。小腸鏡目前有推進(jìn)式小腸鏡和雙氣囊小腸鏡兩種，有文獻(xiàn)報(bào)道，推進(jìn)式小腸鏡對空腸近段病變及小腸彌漫性病變導(dǎo)致出血的確診率可達(dá)25.5%～48.8%[6]，但該技術(shù)操作困難，目前國內(nèi)僅少數(shù)單位開展。膠囊內(nèi)鏡可做到無創(chuàng)，且檢出率較高，但費(fèi)用較高，不能定性診斷，一般僅用于慢性出血患者，不適用于大出血或合并腸梗阻的患者。此外有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，Corhn病或應(yīng)用非甾體消炎藥腸病的患者膠囊內(nèi)鏡滯留體內(nèi)的發(fā)生率可達(dá)13%，原因是并發(fā)小腸狹窄病變。DSA 是目前診斷小腸出血較為有效的方法和手段，DSA對小腸出血既有定性又有一定的定位診斷價(jià)值，同時(shí)能通過局部血管使用止血藥物或栓塞對出血進(jìn)行治療，治療后通過觀察病變部位造影劑是否外溢判斷治療是否有效[8]。本研究中有6 例患者經(jīng)過介入治療止血有效且治愈，12 例患者DSA 后止血效果不佳，改為剖腹手術(shù)找到出血病變并進(jìn)行了手術(shù)切除。近年來，腹腔鏡技術(shù)也越來越多地應(yīng)用于小腸出血的診斷及治療，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，且可在直視下全面探查胃腸道，發(fā)現(xiàn)病變即可同時(shí)行腔鏡下手術(shù)治療或?yàn)橹修D(zhuǎn)開腹手術(shù)提供參考，而缺點(diǎn)則是腹腔鏡缺乏手的觸感，可能遺漏較小的病變，總體來說，腹腔鏡探查為小腸出血的診治開辟了一種很好的途徑[9-10]。

小腸出血的治療步驟包括：①首先給予輸血、輸液、應(yīng)用止血?jiǎng)┘翱剐菘说缺Ｊ刂委?，同時(shí)，完善CT等影像學(xué)檢查明確有無腹腔占位病變，行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查排除胃及結(jié)腸病變出血。②當(dāng)保守治療無效或反復(fù)出血時(shí)，需進(jìn)一步明確出血原因，對慢性失血無腸梗阻表現(xiàn)的患者可考慮行膠囊內(nèi)鏡檢查，對出血量較大的患者應(yīng)盡快行DSA。③經(jīng)過以上措施明確為腫瘤、血管畸形、憩室出血時(shí)則需手術(shù)治療，DSA治療無效也應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。由于小腸出血的定位定性診斷較為困難，在未能明確診斷前，臨床醫(yī)生往往擔(dān)憂術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)病灶或術(shù)后再發(fā)出血而對手術(shù)探查持保守態(tài)度。本研究認(rèn)為，對于小腸活動(dòng)性出血經(jīng)保守治療無效或出血反復(fù)發(fā)生者；出血量大，有失血性休克表現(xiàn)者；術(shù)前多種檢查不能確診，不宜進(jìn)一步詳細(xì)檢查的急癥患者；通過血管造影等檢查明確出血且介入止血效果不佳患者，手術(shù)是最終有效且唯一的治療手段，手術(shù)具有診斷和救治的雙重作用，一旦發(fā)現(xiàn)明確病灶，手術(shù)即可切除出血病灶[11]。手術(shù)方式可根據(jù)術(shù)者及所在醫(yī)院的實(shí)際情況選擇開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中從積血腸管的近端開始探查尋找出血部位，但要注意腸道內(nèi)積血會(huì)發(fā)生返流，實(shí)際出血部位往往低于積血部位。若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的病變部位需切開小腸行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，包括使用結(jié)腸鏡、膽道鏡、超聲內(nèi)鏡等[12]。本院早期使用結(jié)腸鏡進(jìn)行術(shù)中檢查，使用過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡管徑較粗，易導(dǎo)致腸壁黏膜損傷且操作不便。此外，結(jié)腸鏡較長不易消毒可能會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，后期逐漸用膽道鏡代替結(jié)腸鏡用于術(shù)中檢查。與結(jié)腸鏡比較，膽道鏡具有管徑小、長度合適、對腸黏膜損傷輕、便于操作，使用后易關(guān)閉小腸切開處等優(yōu)點(diǎn)[13]。術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查一般均能明確出血部位。對于小腸憩室、血管畸形等良性病變可選擇病灶切除或小腸部分切除術(shù)，對于小腸腫瘤則要行根治性切除[14]。小腸手術(shù)難度不高，術(shù)后并發(fā)癥少，治療滿意。因此，對于小腸出血的患者，手術(shù)是一種積極的、主動(dòng)的、有效的方法，對改善患者預(yù)后具有重要意義。