黃艷濱，陳春花，謝云清，林穎

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院新生兒科，福建 寧德 352100）

新生兒科是新生兒疾病診治的主要場所，也是醫(yī)院重要的組成部分，新生兒護理風險管理質(zhì)量直接影響整體護理質(zhì)量1]。護理病歷能夠記錄新生兒具體治療中的相關(guān)心理、生理狀態(tài)，可作為新生兒實際問題解決的相關(guān)憑證，反映新生兒科中存在的相關(guān)質(zhì)量問題[2]。隨著人們法律意識以及維權(quán)意識的提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，醫(yī)療糾紛發(fā)生時，病歷可作為有效的法律證據(jù)之一，因此，應(yīng)加強護理病歷的管理，以促進護理病歷更好發(fā)揮相關(guān)作用[3-4]。環(huán)節(jié)管理屬于一種新型管理措施，應(yīng)用于臨床中的各項工作管理中，均具有一定的價值，為探究新生兒科護理病歷質(zhì)量管理中實施環(huán)節(jié)管理的價值，本研究選取2018年1 月至2020 年1 月400 例新生兒科患兒為研究對象，護理病歷質(zhì)控中實施常規(guī)管理以及環(huán)節(jié)管理，分析兩組管理結(jié)果，以探究環(huán)節(jié)管理的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月400 例本院新生兒科患兒作為研究對象，隨機化法分為實驗組與對照組，各200例。實驗組男105例，女95 例；日齡1～22 d，平均（13.63±2.89）d；體質(zhì)量3～4.8 kg，平均（3.56±0.75）kg。對照組男106 例，女94 例；日齡1～21 d，平均（14.01±2.93）d；體質(zhì)量3～4.9 kg，平均（3.61±0.74）kg。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納入標準：日齡≤28 d；非早產(chǎn)兒。排除標準：臨床資料不完整者；患兒家屬難以積極對治療和護理配合者。

1.2 方法 對照組實施護理病歷相關(guān)質(zhì)控時，采用常規(guī)管理，即責任護理人員直接對病歷進行掌握，新生兒出院后，護士長進行病歷的相關(guān)終末質(zhì)控，同時，護士長進行病歷的歸檔。

實驗組護理病歷質(zhì)控中實施環(huán)節(jié)管理，具體為：科室主任或護士長制定科學(xué)化的質(zhì)控體系，全科護理人員參與，以他查與自查結(jié)合的方式實施質(zhì)量控制。設(shè)置專職質(zhì)控的相關(guān)人員實施他查干預(yù)，同時，設(shè)立質(zhì)控組長，其中，全體護理人員病歷記錄的具體情況，由質(zhì)控組長進行檢查。專職質(zhì)控人員對新生兒相關(guān)出院病歷進行綜合檢查，并全面檢查治療中的病歷，若其中存在問題，及時向科室負責人進行反饋。質(zhì)控組長每周對護理病歷進行實施檢查，病歷抽查量為15%，月末核查后進行歸檔處理，并及時修正記錄病歷中存在的相關(guān)問題。對于過去3個月中，缺陷病歷整改的具體情況進行評價，之后由護士長進行終末控制，全面分析質(zhì)控人員或者組長所反饋的問題，組織人員召開會議，討論問題解決的方法，追蹤病歷改進的具體情況。以上季度的相關(guān)檢查結(jié)果為基線，重點監(jiān)測頻率較高的護理人員，護士長進行缺陷病歷的審核，其主要內(nèi)容包括用藥分析、患兒家屬意見記錄、原則錯誤、填寫項目不全等，采用扣分制全面評價護理人員具體的病歷記錄情況，對于病歷記錄缺陷，則適當扣分，并給予懲戒。

1.3 觀察指標 對兩組新生兒科護理病歷缺陷發(fā)生情況進行分析，主要為護理記錄、入院護理評估單，同時包括醫(yī)囑單、體溫單以及病歷書寫等缺陷。比較兩組護理病歷終末評分，包括護理記錄單、首次護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單，其護理病歷終末評分越高表明護理人員的護理病歷書寫質(zhì)量越好。比較兩組病歷書寫問題情況，包括缺陷內(nèi)容錄入空白選項區(qū)、缺陷內(nèi)容對應(yīng)缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用主觀評分、缺陷內(nèi)容采用客觀評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理病歷缺陷比較 實驗組護理缺陷發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理病歷缺陷比較[n（%）]

2.2 兩組護理病歷終末評分比較 實驗組護理病歷終末評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理病歷終末評分比較（，分）

表2 兩組護理病歷終末評分比較（，分）

組別實驗組對照組t值P值例數(shù)200 200護理記錄單40.02±6.77 29.97±5.10 16.768 0.001首次護理記錄單18.32±2.71 14.01±1.39 20.013 0.001醫(yī)囑單19.02±1.80 15.30±1.41 23.008 0.001體溫單20.29±1.04 14.21±1.22 53.635 0.001

2.3 兩組病歷書寫問題情況比較 實驗組缺陷內(nèi)容對應(yīng)缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用客觀評分發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病歷書寫問題情況比較[n（%）]

3 討論

新生兒科患兒較為特殊，為其實施醫(yī)療護理行為的質(zhì)量直接影響其機體健康，若醫(yī)療護理的質(zhì)量不佳則會影響其家庭幸福。新生兒科患兒管理的難度比較大，護理人員和患兒之間無法進行有效溝通，從而增加護理難度安全隱患[5]。因此，加強新生兒科的各項管理干預(yù)對新生兒治療、護理等的安全性和有效性具有重要意義。

隨著我國醫(yī)療環(huán)境的不斷提高，患者對醫(yī)療部門護理服務(wù)相關(guān)質(zhì)量要求也越來越高。醫(yī)院病歷能夠記錄患者疾病診斷、治療、護理等資料，其中，護理病歷占據(jù)重要的地位，可記錄護理工作的具體醫(yī)囑執(zhí)行情況，記錄新生兒的具體護理內(nèi)容可反映護理的具體方案實施情況[6-7]。但實際護理病歷書寫受到諸多因素影響，如護理人員資質(zhì)不足、法律觀念薄弱、護理工作繁忙等導(dǎo)致病歷書寫存在缺陷[8]。若護理人員難以較好地控制護理病歷書寫的缺陷則會影響護理服務(wù)的質(zhì)量，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。新生兒科患兒較為特殊，若發(fā)生醫(yī)療糾紛，或患兒家屬存在問責等情況，則可通過護理病歷，提供真實有效的證據(jù)。因此，采取有效措施，促進新生兒科護理病歷管理質(zhì)量的提高具有重要意義[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組護理缺陷發(fā)生率明顯低于對照組，護理病歷終末評分明顯高于對照組，缺陷內(nèi)容對應(yīng)缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用客觀評分發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05）。提示，環(huán)節(jié)管理能控制新生兒科護理病歷書寫相關(guān)缺陷，促進護理病歷終末評分不斷提高。環(huán)節(jié)管理通過質(zhì)控小組設(shè)立等措施，可更加規(guī)范化實施質(zhì)量的控制，合理分配小組成員職責，進行新生兒護理病歷的核查干預(yù)，能夠及時發(fā)現(xiàn)病歷中的缺陷和問題，針對問題以強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)和制度的學(xué)習(xí)，并實施獎懲制度，可提高護理人員相關(guān)風險意識，從而更好進行護理病歷的書寫，以此控制護理記錄缺陷的發(fā)生率[11-12]。環(huán)節(jié)管理中，對病理情況核查，發(fā)現(xiàn)其中的問題主要為護理病理中存在簽名處未簽名、語言表達欠缺、表達符號前漏字、錯別字等；發(fā)熱新生兒脈搏、體溫記錄中，存在降溫干預(yù)后，降溫未記錄的情況；未對新生兒的過敏史、家屬主訴、皮膚情況等評估和記錄；醫(yī)囑未簽名，皮試未簽名，出院醫(yī)囑單未劃紅線；疾病治療的相關(guān)藥物監(jiān)測單與相關(guān)的護理記錄不符，以及存在血糖監(jiān)測、血壓監(jiān)測單漏記的情況。對于上述問題，質(zhì)控小組成員，應(yīng)實施針對性的糾正干預(yù)，強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及制度的學(xué)習(xí)，深入指導(dǎo)，從而提高護理人員對于新生兒科病歷書寫的相關(guān)合格率。之后由護士長和質(zhì)控小組分別實施抽查干預(yù)，并上報上一季度護理病歷中出現(xiàn)的問題，審核以及評分處理，獎懲結(jié)合，以提高護理人員護理病歷的相關(guān)風險意識以及書寫質(zhì)量。

綜上所述，在新生兒科護理病歷相關(guān)質(zhì)量管理中應(yīng)用環(huán)節(jié)管理價值較高，能減少護理病歷相關(guān)缺陷的發(fā)生率，促進護理病歷書寫質(zhì)量不斷的提高，值得推廣。