劉 偉，何 攀，謝 倩，楊茂江，李 兵，張 川，楊漢豐，徐曉雪

奇神經節(jié)（也稱為Walther神經節(jié)）是傳出交感神經干的最后一個盆神經節(jié)，由兩側椎旁交感神經鏈會聚形成，在前方終止為單一的中線神經節(jié)。奇神經節(jié)位于尾骨前間隙，通常在骶尾骨前韌帶的前方。奇神經節(jié)對盆腔內臟、會陰區(qū)、直腸遠端、尿道遠端、陰道遠端三分之一和外陰/陰囊提供交感神經支配［1］。

疼痛介入治療是一門新興的疼痛診療技術，隨著介入技術及器材的飛速發(fā)展和日趨完善，更多的醫(yī)患愿意選擇創(chuàng)傷小、見效快的微創(chuàng)治療方法［2］。奇神經節(jié)介入治療是一種可靠的微創(chuàng)手術治療方法，常用于尾骨痛，也被用來減輕直腸、肛門、會陰、生殖器及盆腔癌性疼痛。目前，熒光透視、超聲、CT和MRI都已經能夠用于圖像引導下奇神經節(jié)介入治療。本文就奇神經節(jié)介入治療的應用進行簡要綜述。

1 圖像引導方式

1.1 熒光透視

奇神經節(jié)位置隱蔽，需要在圖像引導下準確置針以避免周圍組織損傷。熒光透視引導下奇神經節(jié)介入治療是通過骶尾骨的骨性標記定位以進行穿刺，也是最早采用的一種方法。在熒光透視引導下，同時進行前后和側向成像，在橫向透視投影中，通過注入對比劑在腹膜后間隙形成的反向“逗號”符號確定針的位置，回抽無血液和腦脊液后，可以進行相關的治療。奇神經節(jié)在腹膜后間隙解剖位置不定，故穿刺入路方式也不同。常用的入路方式有經骶尾間隙、尾骨間隙、骶尾部旁正中途徑和肛門尾骨途徑［3］。然而，由于存在骶尾關節(jié)及尾骨內關節(jié)融合，尤其在特發(fā)性尾骨痛患者中，通過融合的骶尾部關節(jié)或尾骨內關節(jié)進入奇神經節(jié)幾乎不可能，除非術者愿意冒誘導骨折或脫位的風險［4］。

目前，熒光透視引導下奇神經節(jié)介入治療主要采取骶尾關節(jié)入路。

1.2 超聲

在過去十年中，由于換能器技術和成像方式的進步，超聲憑借其實時性、經濟性及無輻射的優(yōu)勢得到了很大發(fā)展，包括在區(qū)域麻醉和介入性疼痛管理方面。Ghai等［5］評估了經骶尾間盤在超聲引導下結合針穿透骶尾間盤的減壓感來進行奇神經節(jié)阻滯，認為超聲引導下奇神經節(jié)阻滯是一種技術上可行且安全的技術，并且不產生電離輻射。該實驗結果與Lin等［6］使用超聲作為主要成像工具，在熒光透視下先測量進針深度，再在超聲引導下奇神經節(jié)阻滯的實驗結果相當。

奇神經節(jié)介入治療的方法有很多，其中大多數可在熒光透視或超聲引導下安全簡便地實施。直腸位于骶前間隙前方，穿刺過程中存在直腸穿破的風險。直腸內氣體或糞便的存在使骶尾骨關節(jié)難以區(qū)分，而超聲由于自身的限制很難穿透骨頭，因此很難識別骶骨前方的直腸。Kwon等［7］認為除了男性尾骨到直腸之間的距離外，女性骶骨到直腸及骶4/5椎間盤到直腸的距離都小于1 mm。直腸中無論有無糞便，骶尾關節(jié)到直腸之間的距離都無顯著差異。而在男性中，骶5椎體到直腸之間的距離有差異。因此在進行奇神經節(jié)介入治療時一定要謹慎進行，即使是通常認為很安全的方法。

1.3 CT成像

CT成像密度分辨率高，視野大，圖像直觀，可行三維成像，圖像不受氣體和骨骼影響，已被廣泛用于引導全身各部位病變的介入診療［8］。奇神經節(jié)介入治療，患者取俯臥位或屈髖屈膝臥位，穿刺路徑一般采用經側方入路。將金屬夾標記物固定在大轉子后表面的內側，從尾骨尖到第三骶孔范圍進行軸向CT成像，一旦通過CT確認了針尖的正確位置，就移除探針并注射10 mL摻有對比劑的1.0%羅哌卡因。

CT引導下經側方入路奇神經節(jié)介入治療能夠降低直腸穿孔和針穿過骨化結構時發(fā)生斷裂的風險。最重要的是避免了感染的風險，因為傳統(tǒng)穿刺方法會損傷肛門區(qū)域軟組織，導致無菌區(qū)難以建立。盡管CT引導下進針路徑比其他技術要長一些，但針只穿過肌肉、皮下脂肪和皮膚等軟組織，而不是骶尾椎間盤等的組織，并且由于軟組織的阻力低，針不必彎曲，針斷裂和組織損傷的風險大大降低。傳統(tǒng)CT引導下穿刺，無實時圖像引導，依賴術者臨床經驗，而目前已經有學者利用多自由度的機械臂，操作者在遠離CT的位置，在CT透視下實時精確完成穿刺操作［9］。

1.4 MR成像

MR以其軟組織分辨率高、無電離輻射、無骨骼和氣體偽影，可多參數、多序列、任意平面成像等優(yōu)點，在經皮穿刺介入診療中具有廣闊的應用前景［10］。Marker等［11］在6具人類尸體上進行了MR引導下奇神經節(jié)阻滯，發(fā)現介入MRI可以可視化和直接靶向奇神經節(jié)，從而實現精確置針和成功阻滯奇神經節(jié)，并且不對醫(yī)患造成電離輻射。MRI雖無輻射且能多方位、多功能成像，但成像速度較慢，且容易受到其他設備干擾，并且由于MRI相比其他引導方式價格更昂貴，也在一定程度上限制了其應用。

2 奇神經節(jié)介入治療的應用及適應證

疼痛管理中的介入治療通常在保守治療措施和藥物治療失敗、難以耐受藥物不良反應后使用。神經阻滯是診斷和治療的有效措施，但疼痛緩解可能是暫時的，而神經毀損術可能會增大疼痛緩解的效果。雖然這些介入方法有更多潛在風險，但在明確的難治性疼痛患者中，其潛在的效益可能遠遠超過其風險［12］。

目前對于奇神經節(jié)介入治療的開展，主要集中在奇神經節(jié)所支配區(qū)域的慢性難治性疼痛，如慢性尾骨痛、慢性會陰痛、慢性骨盆痛、盆腔癌性疼痛及難治性胡桃夾綜合征等［13］。

3 奇神經節(jié)介入治療方法

3.1 奇神經節(jié)阻滯

奇神經節(jié)阻滯常用藥物包括局麻藥、局麻藥+皮質類固醇。局部麻醉劑除了對鈉離子通道具有阻斷作用外，對其他神經元通道也有調節(jié)作用。布比卡因通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體的流動，影響慢性疼痛的中樞敏化，被證明是一種可靠的、長效的局部麻醉劑［14］。在糖尿病患者中，由于皮質類固醇具有升血糖效用，在進行奇神經節(jié)阻滯治療時只能單獨使用局麻藥［15］。一般情況下，由于皮質類固醇的鎮(zhèn)痛、消炎及神經調節(jié)作用，通常使用局麻藥+皮質類固醇進行奇神經節(jié)阻滯治療。很少將局麻藥作為首選進行奇神經節(jié)阻滯治療，而是利用局麻藥的阻斷效應，應用于診斷及預后［16］。

Sousa等［17］一項回顧性單中心研究報道了用局部麻醉劑和皮質激素阻滯奇神經節(jié)治療由各種惡性腫瘤（包括直腸癌、前列腺癌、外陰癌和陰道癌）引起的盆腔疼痛，觀察到基礎疼痛評分顯著降低，嗎啡的消耗量在奇神經節(jié)阻滯后3個月顯著減少。總的來說，奇神經節(jié)阻滯被認為是治療慢性疼痛的一種安全有效的技術，并且奇神經節(jié)阻滯的并發(fā)癥很少見諸報道。

3.2 奇神經節(jié)毀損

神經毀損是指神經組織的破壞或溶解，通過使蛋白質變性來破壞與疼痛感知有關的神經結構，常用乙醇（50%～100%）或苯酚（6%～12%）。神經溶解劑破壞神經組織后，神經元可能再生，因此神經毀損后的疼痛感覺可能會恢復。這兩種藥物都具有對阻斷疼痛有用的特性：苯酚具有局部麻醉特性，而乙醇易于注射，苯酚則非常黏稠，很難通過小口徑針頭注入。與腦脊液相比，乙醇是低壓的，注射后引起疼痛的風險大。大多數奇神經毀損阻滯可重復多次進行，然而，使用乙醇溶解神經可能導致注射后神經炎。Cha等［18］在熒光透視下經骶尾關節(jié)用99.9%乙醇4 mL對1例脊髓蛛網膜囊腫術后慢性尾骨痛的女性患者實施奇神經節(jié)化學毀損阻滯，術后疼痛獲得了持續(xù)緩解且無并發(fā)癥出現。金童等［19］研究表明，超聲和C臂機引導上腹下神經叢聯合奇神經節(jié)毀損阻滯治療盆腔晚期癌痛較單純奇神經節(jié)毀損阻滯效果更好、更完善且遠期效果更佳，而且并不增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，可有效緩解疼痛，提高生活質量，值得在臨床推廣應用。

但是，對于乙醇或苯酚化學消融劑的使用，目前尚缺乏統(tǒng)一意見。

3.3 RFA治療

RFA治療有兩種形式［20］：連續(xù)RFA（continuous radiofrequency，CRF）和脈沖RFA（pulse radiofrequency，PRF）。CRF是通過電極尖端發(fā)出的交流電，使周圍組織中的離子振蕩產生破壞性熱量而發(fā)揮作用，通過調節(jié)流經設備的電流和電壓來控制破壞神經的溫度（45～90℃）。PRF是通過利用每秒兩次的短脈沖串（20 ms）電流，同時將目標組織中的溫度限制在神經溶解溫度（45℃）水平以下。CRF治療慢性疼痛效果確切，但因為破壞靶組織會導致一系列的不良反應，如麻木、肌肉萎縮、瘙癢感等。由于PRF發(fā)出20 ms交流電后有480 ms間歇期，使熱量有時間向周圍組織擴散，使靶點溫度不超過42℃，故不會引起局部組織變性，也就克服了CRF神經損毀帶來的一系列不良反應，是未來RFA技術發(fā)展的新方向［21］。

Usmani等［22］比較CRF與PRF在非手術源性慢性會陰痛中的療效，在短期（24 h）內患者疼痛緩解效果相同，而在中期（第1，3和6周）CRF組患者疼痛較PRF組緩解明顯。Kircelli等［23］在80℃下進行120 s的奇神經節(jié)CRF熱凝治療19例尾骨痛患者，術后患者疼痛明顯緩解，術后中期（第6個月）和長期（第12個月）分別有67.4%和61.1%的患者疼痛仍持續(xù)緩解。Sir等［4］比較了奇神經節(jié)阻滯組與奇神經節(jié)PRF組術后患者的疼痛緩解效果和滿意度，在第3周、第3個月和第6個月患者疼痛較術前均明顯緩解，但在第6個月時，PRF組患者疼痛仍持續(xù)緩解，而奇神經節(jié)阻滯組患者疼痛水平恢復術前程度。Sagir等［24］隨訪了慢性尾骨痛患者奇神經節(jié)診斷性阻滯及奇神經節(jié)診斷性阻滯聯合脈沖射頻治療效果，結果顯示兩組患者疼痛都得到了緩解，診斷性阻滯聯合脈沖射頻作用更強。

總得來說，奇神經節(jié)的CRF和PRF都顯示出對盆腔癌性疼痛、持續(xù)肛門疼痛、會陰區(qū)疼痛和尾骨痛的長期緩解能力［23］，且目前尚未見并發(fā)癥報道。但有報道認為，在非手術源性慢性會陰痛中的療效CRF組患者的疼痛緩解明顯優(yōu)于PRF組患者。奇神經節(jié)阻滯是一種有效的、并發(fā)癥少的解除尾椎疼痛的方法，將診斷性阻滯與脈沖射頻術相結合，可延長鎮(zhèn)痛效果。尾骨痛患者的奇神經節(jié)阻滯和PRF都能在短期和中期改善疼痛。然而，從長期來看，奇神經節(jié)PRF的神經調節(jié)的長期效果比奇神經節(jié)阻滯提供更好的疼痛緩解。

3.4 奇神經節(jié)介入治療風險及并發(fā)癥

奇神經節(jié)介入治療對于緩解慢性尾骨痛、慢性盆腔疼痛、會陰痛以及盆腔癌性疼痛方面顯示了很好的療效，而且可為部分緩解的患者反復多次進行治療。奇神經節(jié)位于直腸后骶尾前間隙，骶正中動脈走行在奇神經節(jié)的前面［25］，骶神經的腹支可以靠近奇神經節(jié)，雖然奇神經節(jié)介入治療的并發(fā)癥很少見諸報道，但可能包括運動、性功能、膀胱和腸道功能障礙、直腸穿孔、坐骨神經撞擊、血管損傷和神經炎，以及更罕見的感染。但總的來說，奇神經節(jié)介入治療被認為是緩解疼痛的一種安全有效的微創(chuàng)技術，值得臨床推廣。