李華紅

（平南縣安懷鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣西 貴港，537314）

糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏所引起的內(nèi)分泌疾病，以血糖異常升高為主要特征，若未得到及時(shí)控制，隨著病情進(jìn)展可引起腎臟、視網(wǎng)膜、血管、神經(jīng)等一系列器官組織的病變，導(dǎo)致不良預(yù)后[1]。針對(duì)糖尿病患者而言，長(zhǎng)期的高糖狀態(tài)可引起血管內(nèi)膜的損傷，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致血管堵塞或狹窄等，引發(fā)冠心病[2]。糖尿病與冠心病可互為影響因素，最終導(dǎo)致不良預(yù)后[3]。由于該病的發(fā)生與患者的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，故加強(qiáng)對(duì)患者的飲食治療及護(hù)理尤為重要[4]。本文就此展開(kāi)綜述，主要從飲食控制、飲食護(hù)理兩大方面進(jìn)行介紹，為臨床實(shí)踐提供重要的參考依據(jù)。

1 飲食控制

1.1 控制總熱量，加強(qiáng)體重管理 目前認(rèn)為，肥胖、高血壓、血脂異常、糖脂代謝紊亂均為心血管疾病的高危因素，故嚴(yán)格控制攝入食物的總熱量，合理控制患者的體重尤為重要。鄭聰毅[5]等研究中指出，體重下降3%～5%，患者的血壓、血糖及血脂均明顯降低；在一定范圍內(nèi)，患者的獲益與體重下降程度呈正性關(guān)系。由此可見(jiàn)，合理控制體重在糖尿病合并冠心病患者中有著重要意義。降低體重的核心在于減少體內(nèi)多余的脂肪，可通過(guò)控制攝入食物總熱量及脂肪攝入量來(lái)實(shí)現(xiàn)，并配合運(yùn)動(dòng)療法，但值得注意的是，冠心病患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)需根據(jù)心功能級(jí)別采取合理的運(yùn)動(dòng)方案。仉珍[6]等嚴(yán)格控制飽和脂肪酸及熱量的攝入，根據(jù)患者的身高、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度及血糖控制情況等，將總熱量控制為1900kcal/d，并加強(qiáng)健康教育促使患者意識(shí)到飲食對(duì)于病情控制的必要性及重要性，定期通過(guò)隨訪(fǎng)監(jiān)督患者根據(jù)個(gè)性化食物飲食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)3 個(gè)月后，患者的血糖、血脂控制情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于常規(guī)組。由此可見(jiàn)，通過(guò)嚴(yán)格控制患者的嚴(yán)格控制總熱量的攝入，能夠積極控制患者的體重，并改善血糖、血脂水平。同時(shí)還需進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃源龠M(jìn)患者更好的配合，并通過(guò)隨訪(fǎng)動(dòng)態(tài)了解患者的血糖變化，及時(shí)評(píng)估是否需要調(diào)整飲食計(jì)劃。

1.2 合理控制三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例 糖類(lèi)：一般認(rèn)為，在攝入總熱量不變的前提下，攝入的糖類(lèi)約占每日飲食總熱量的60%～65%以上，高糖飲食能夠提升胰島素的敏感性，改善葡萄糖耐量[7]?；颊叩难撬娇墒艿綌z入總熱量的影響，而糖類(lèi)食物所占的熱量比例取決于對(duì)蛋白質(zhì)尤其是對(duì)脂肪的限制，對(duì)于需要嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)及脂肪攝入的患者，對(duì)糖類(lèi)的攝入比例較高。相較于攝入糖類(lèi)物質(zhì)的種類(lèi)，糖攝入總量對(duì)血糖的影響更為明顯，如蔗糖與等熱量糖類(lèi)對(duì)血糖的影響一致。因此，在糖類(lèi)食物的控制中，應(yīng)考慮攝入糖總量而非糖種類(lèi)。也有研究指出，相較于淀粉類(lèi)食物，水果及牛奶在升高血糖方面有最低限的效應(yīng)，但果糖及蔗糖攝入更多時(shí)可能對(duì)降低血脂產(chǎn)生不利影響[8]。因此，在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)在嚴(yán)格控制攝入食物糖熱量比例的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)選擇甜味劑以滿(mǎn)足患者對(duì)甜食的需求，從真正意義上減少對(duì)糖的需求。

脂肪：針對(duì)糖尿病合并冠心病患者而言，多提倡使用不飽和脂肪酸，脂肪總攝入量為每日飲食總熱量的20%～30%。PUFA多含于大豆油、花生油等植物油中，能夠改善胰島素抵抗，降低餐后血糖；還能改善機(jī)體的脂質(zhì)代謝，降低血脂及脂蛋白，在冠心病的防治中具有重要意義[9]。同時(shí)，還需嚴(yán)格控制膽固醇的攝入。因膽固醇的攝入會(huì)增加血中膽固醇濃度的升高，最終增加伴發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。由于動(dòng)物性食物膽固醇的含量較高，而植物性食物的膽固醇含量較低，故患者應(yīng)控制動(dòng)物的心、肝等內(nèi)臟的攝入；并可適當(dāng)進(jìn)食植物性食物，以促進(jìn)膽固醇的吸收，控制機(jī)體的膽固醇水平。在常規(guī)情況下，患者每日的膽固醇攝入量應(yīng)控制在300mg 以下，而針對(duì)合并高膽固醇的患者，應(yīng)控制在200mg 以下。

蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的攝入量約占每日飲食總熱量的10%～20%，并以植物蛋白為主。由于植物蛋白中含有豐富的纖維素，能夠降低膽固醇、甘油三酯水平，有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，控制病情進(jìn)展[11]。但由于人體每日需攝入充足的必需氨基酸，故同時(shí)還需確保每日攝入適量的動(dòng)物蛋白。而長(zhǎng)期的高蛋白飲食會(huì)升高腎小球?yàn)V過(guò)率壓，增加糖尿病腎病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，一般而言，糖尿病合并冠心病患者，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以植物蛋白為主，并攝入適量的動(dòng)物蛋白以提供必需氨基酸；而高蛋白飲食會(huì)增加糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)，故針對(duì)合并糖尿病腎病的患者或合并腎功能不全的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入。

2 飲食護(hù)理

在臨床上，主要是根據(jù)患者的身高、年齡計(jì)算理想體重，并根據(jù)患者的生活習(xí)慣、理想體重、日?；顒?dòng)量等計(jì)算總熱量，制定個(gè)性化的食譜，囑患者根據(jù)飲食計(jì)劃進(jìn)行飲食。糖尿病患者多合并肥胖、高脂血癥等，易被誤認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，其存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)易被忽視。孟捷[12]等提倡使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，需結(jié)合患者的臨床癥狀及個(gè)體特點(diǎn)制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)處方及營(yíng)養(yǎng)支持方案。翟文亮[13]等提倡對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（GNRI），并根據(jù)GNRI 評(píng)分將患者分為無(wú)或輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、中高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，觀(guān)察不同組預(yù)后的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者呼吸機(jī)使用、住院死亡之間的差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可對(duì)患者的預(yù)后造成明顯影響。因此，在患者的飲食護(hù)理中，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果實(shí)施采取合理的飲食計(jì)劃，從而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生積極影響。李燕江[14]等強(qiáng)調(diào)以成立小組的形式進(jìn)行干預(yù)，并邀請(qǐng)管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、患者及其家屬共同參與授課學(xué)習(xí)；嚴(yán)格控制熱量并保證營(yíng)養(yǎng)均衡，要求患者根據(jù)飲食處方進(jìn)行飲食；同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者監(jiān)督，即將飲食處方、體質(zhì)量及血糖控制目標(biāo)制成表格，由患者每日進(jìn)行打勾，提醒患者，加強(qiáng)自我檢討、自我督促；充分強(qiáng)調(diào)家庭及社會(huì)的督促作用，進(jìn)一步加強(qiáng)患者對(duì)自身飲食的管理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的血糖、BMI、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及血脂水平均得到顯著改善，且優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。糖尿病合并冠心病患者的飲食護(hù)理的關(guān)鍵還是在于患者對(duì)自身飲食的控制，但在實(shí)際生活中多數(shù)患者缺乏對(duì)飲食的認(rèn)知，并非完全按照飲食處方進(jìn)行飲食，故還需加強(qiáng)相應(yīng)的健康宣教，提升患者的認(rèn)知度，從而促進(jìn)其更好地配合。韓麗[15]等發(fā)現(xiàn)多階段健康教育能夠提升患者的治療依從性，利于血糖的控制。針對(duì)患者而言，合理的飲食對(duì)于病情的控制尤為重要。在實(shí)施飲食護(hù)理前，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果并在個(gè)體化護(hù)理的原則上制定合理的飲食處方；為確保患者的配合，護(hù)理過(guò)程中需加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)督，并進(jìn)行充分的健康教育強(qiáng)化患者對(duì)飲食的認(rèn)知；同時(shí)還需充分強(qiáng)調(diào)患者家屬的支持及督促作用，優(yōu)化護(hù)理效果。

飲食治療及護(hù)理是糖尿病合并冠心病臨床診療工作中的重要組成部分，對(duì)于疾病的控制具有重要意義。通過(guò)控制總熱量的攝入，加強(qiáng)對(duì)體重的管理，能夠改善患者的病情及預(yù)后。同時(shí)，還需合理控制三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入比例，其中在糖類(lèi)的控制中，應(yīng)以控制糖的攝入量為主，而非糖的種類(lèi)；在脂肪的控制中，應(yīng)以攝入不飽和脂肪酸為主；在蛋白質(zhì)的控制中，應(yīng)以植物蛋白為主，同時(shí)攝入少量的動(dòng)物蛋白供給機(jī)體所需的必需脂肪酸。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、體重、身高、日常活動(dòng)量等具體情況制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃，并加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)督與指導(dǎo)，在控制患者血糖、血脂、改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面均有著顯著效果。但目前該類(lèi)患者的飲食治療及護(hù)理尚無(wú)建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理指南，故在今后的工作中尚需進(jìn)行不斷地探索，以促進(jìn)患者飲食管理的規(guī)范化。