劉 嶸，程永德，王小林，王建華，顏志平

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC，簡稱肝癌）是我國第5位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因［1］。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）自20世紀70年代應(yīng)用于臨床治療肝癌以來，經(jīng)過40余年發(fā)展，已成為肝癌最常用的非手術(shù)治療方法［2］。20世紀70年代中期，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院林貴教授在中國率先開展肝癌TACE診療工作，經(jīng)過幾代介入人共同努力，TACE治療技術(shù)不斷提高、理念不斷創(chuàng)新、規(guī)范不斷增強，療效明顯提高。根據(jù)最新《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》，TACE被推薦為中國肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb～Ⅲb期患者的治療方法，其中Ⅱb、Ⅲa期為首選［1］。目前，在不可手術(shù)切除的中晚期肝癌真實世界治療中，TACE為基礎(chǔ)的綜合治療已成為共識和常用治療模式［3］。

1 中國肝癌TACE治療歷史（20世紀70～90年代）

我國肝癌TACE診療的歷史開始于20世紀70年代中期。我國介入放射學(xué)奠基人之一的林貴教授等于1974年在國內(nèi)率先開展選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，對肝癌進行了診斷性血管造影研究，并于1979年發(fā)表我國第一篇有關(guān)選擇性血管造影診斷肝癌的論著［4］。1981年榮獨山教授、孔慶德教授、林貴教授和陳星榮教授一起為介入性放射學(xué)寫了第一篇綜述，介紹介入放射學(xué)應(yīng)用［5］；針對肝、腎腫瘤栓塞治療，林貴教授等開展了一系列實驗和臨床研究，1981年報道明膠海綿和液態(tài)硅橡膠等多種栓塞劑栓塞肝、腎動脈的實驗研究和病理學(xué)研究［6-7］。這些里程碑式研究成果標(biāo)志著我國介入放射學(xué)及肝癌TACE治療興起。1981年林貴教授赴瑞典隆德大學(xué)學(xué)習(xí)血管造影和介入性治療技術(shù)，期間他通過實驗研究證明“肝腫瘤雙重血供”的嶄新理論，改變了世界醫(yī)學(xué)界“肝腫瘤只有單血供”傳統(tǒng)觀念，為提高肝腫瘤患者介入療效提供了理論基礎(chǔ)［8］。學(xué)成回國后，林貴教授采用“明膠海綿栓塞肝動脈”技術(shù)治療肝癌，以及聯(lián)合碘化油乳劑對肝癌進行TACE，使中晚期肝癌患者1年生存率由原來“0”提高至62%，填補了我國肝癌TACE治療研究空白［9］。該成果1987年獲衛(wèi)生部“走向世界獎”，1988年獲衛(wèi)生部科技進步二等獎。

在當(dāng)時介入進口導(dǎo)管相對匱乏情況下，林貴教授團隊主動聯(lián)系研究所和工廠，一起攻克制造技術(shù)難關(guān)，為研究開發(fā)國產(chǎn)介入醫(yī)療器械做出了突出貢獻，研制出用于腹腔內(nèi)臟動脈的7 F國產(chǎn)盤曲導(dǎo)管及6 F支氣管動脈專用導(dǎo)管。20世紀90年代初，在林貴教授指導(dǎo)下，顏志平等與上海建筑材料工業(yè)學(xué)院玻璃二系、中國原子能科學(xué)研究院同位素研究所合作研制成功釔-90玻璃微球，并進行一系列基礎(chǔ)研究和治療肝癌的臨床研究［10-11］，這也是中國最早開展的放射性微球栓塞治療工作。

林貴教授為積極推廣介入放射學(xué)做了大量工作［12］。首先在中山醫(yī)院建立了介入基地，逐步向上海及全國兄弟醫(yī)院推廣，為中國介入放射學(xué)發(fā)展做出了巨大貢獻。1988年與上海市第八人民醫(yī)院合作，在國內(nèi)率先建立介入放射學(xué)聯(lián)合治療中心，并于1991年在中山醫(yī)院建立第一家正式介入放射學(xué)病房，為介入學(xué)科發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。沈陽市、北京市、廣州市等多地許多醫(yī)院也相繼成立專門的介入病房。1988—1990年，受衛(wèi)生部委托，林貴教授舉辦3期“全國肝腎腫瘤栓塞療法推廣學(xué)習(xí)班”，培訓(xùn)了大批來自全國各地的專項技術(shù)人員。林貴教授和陳星榮教授、程永德教授等積極推動了《介入放射學(xué)雜志》創(chuàng)刊，該雜志從1992年7月創(chuàng)刊至今，已成為我國介入放射學(xué)領(lǐng)域重要的核心雜志。

除林貴教授外，國內(nèi)一大批介入學(xué)者自20世紀80年代中期開始對肝癌動脈血供、TACE不同栓塞劑、節(jié)段性栓塞、TACE療效和影響因素、TACE后病理學(xué)改變、TACE聯(lián)合其他治療等方面進行了大量實驗和臨床研究［13］，并出版多部專著，提高了我國肝癌TACE治療技術(shù)水平。

2 中國肝癌TACE治療現(xiàn)狀（21世紀初至今）

2.1 肝癌TACE進一步規(guī)范化

為規(guī)范肝癌TACE臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會中華放射學(xué)雜志編委會介入放射學(xué)組在2001年制定并發(fā)表《肝癌介入治療規(guī)范化條例（草案）》［14］，王建華等［15］在2002年發(fā)表《肝癌綜合性介入治療規(guī)范化方案（草案）》，從肝癌TACE適應(yīng)證選擇、技術(shù)操作程序和要點、圍手術(shù)期處理、并發(fā)癥防治、療效評價以及肝癌合并癥介入治療等方面做了規(guī)定和推薦，開啟了我國肝癌TACE規(guī)范化先河，并用規(guī)范指導(dǎo)臨床實踐［16］。2011年，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組協(xié)作組（王建華教授牽頭）制定《原發(fā)性肝細胞癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療性栓塞治療技術(shù)操作規(guī)范專家共識》［17］，使肝癌TACE技術(shù)得以進一步規(guī)范化。鑒于TACE理念進步、栓塞劑種類增加以及TACE綜合治療等發(fā)展，由滕皋軍院士領(lǐng)銜的中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會分別制定了《中國肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞治療（TACE）臨床實踐指南（2018年版）、（2021年版）》［18-19］，使中國肝癌TACE治療規(guī)范得以進一步發(fā)展。我國介入放射學(xué)專家還積極參加我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）、（2017年版）、（2019年 版）》［20-22］以及《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》［1］的制定，使TACE治療與外科治療、消融治療等共同成為肝癌多學(xué)科診療團隊（multidisciplinary team，MDT）診療模式。

規(guī)范制定后，我國介入學(xué)者還利用會議和學(xué)術(shù)平臺積極進行宣講和實踐，極大地規(guī)范了我國肝癌TACE診療行為。

2.2 肝癌TACE進一步精細化

為提高栓塞療效，減少肝功能損傷等并發(fā)癥，目前提倡肝癌精細TACE治療。精細TACE也首次被《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》［1］推薦。肝癌精細TACE需在規(guī)范動脈造影、準(zhǔn)確評估肝癌血供的基礎(chǔ)上實施，包括：①微導(dǎo)管超選擇插管至腫瘤供血動脈分支進行栓塞；②推薦采用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）技術(shù)為輔助的靶血管精確插管及監(jiān)測栓塞后療效；③栓塞材料合理應(yīng)用，包括碘化油、微球、藥物洗脫微球等；④根據(jù)患者腫瘤狀況、肝功能情況和治療目的采用不同的栓塞終點。精細TACE不僅體現(xiàn)在術(shù)中精細操作，還包括適應(yīng)證選擇、術(shù)前評估、術(shù)后處理以及密切隨訪和全程管理等［3］。

2.3 肝癌TACE“個體化”綜合治療廣泛應(yīng)用

隨著肝癌局部治療和系統(tǒng)抗腫瘤治療等的發(fā)展，肝癌MDT治療模式的應(yīng)用和推廣，目前已形成早期肝癌以外科治療為主，中晚期肝癌以TACE為主的綜合治療模式。采用以TACE為基礎(chǔ)的局部聯(lián)合局部以及局部聯(lián)合系統(tǒng)治療能進一步提高TACE療效，對部分中晚期肝癌患者還能轉(zhuǎn)化/降期，獲得外科手術(shù)、肝移植或消融等根治性治療機會［1，19］。

TACE聯(lián)合消融治療是介入領(lǐng)域常用的局部聯(lián)合局部治療模式。21世紀初，吳沛宏教授等［23］提出TACE序貫消融治療肝癌的綜合治療模式。研究表明，對直徑≤7 cm肝癌聯(lián)合治療優(yōu)于單一TACE或消融［24-25］。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在國內(nèi)率先開展TACE同步消融治療大肝癌/巨塊型肝癌，取得較好療效［26］。對肝癌伴門靜脈主干/一級分支癌栓患者，在TACE基礎(chǔ)上采用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子條或碘-125粒子門靜脈支架置入術(shù)，可有效治療門靜脈癌栓［27-29］。

肝癌系統(tǒng)抗腫瘤治療是近10余年發(fā)展迅速的肝癌治療方式，適用于CNLCⅡb～Ⅲb期患者［1，22］。隨著藥物不斷開發(fā)和多種藥物聯(lián)合應(yīng)用（如靶向＋免疫、雙免治療等），肝癌局部控制率有所提高，生存期延長［1，19］。但現(xiàn)有單一靶向或免疫治療腫瘤客觀有效率均＜20%，靶向聯(lián)合免疫或免疫聯(lián)合治療有效率雖有明顯提高，但大多仍在20%～40%，最佳中位生存期為20個月左右［30］，而TACE Meta分析顯示其有效率可達52.5%［31］，BCLC B期肝癌TACE中位生存期超過2.5年［32-33］。因此，TACE治療效果優(yōu)于目前系統(tǒng)抗腫瘤治療。TACE聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療可進一步提高肝癌療效，但仍需Ⅲ期臨床研究進一步證實［1，19］。

3 中國肝癌TACE治療展望

3.1 做好肝癌TACE質(zhì)量控制，促進我國肝癌TACE整體水平均衡發(fā)展

肝癌TACE治療是異質(zhì)性很高的治療方式，主要表現(xiàn)在以下3個方面：①TACE治療的肝癌目標(biāo)人群異質(zhì)性強——CNLCⅠa～Ⅲb期肝癌均可采用；②從事TACE治療的醫(yī)師人群異質(zhì)性強——多個學(xué)科參與，包括介入科、腫瘤內(nèi)科、肝外科、中醫(yī)科、消化科等醫(yī)師；③TACE手術(shù)本身異質(zhì)性強——化療藥物、栓塞劑各異，導(dǎo)致其臨床實際療效差異較大。

目前需在國家或本行業(yè)層面建立肝癌TACE治療質(zhì)控體系，包括醫(yī)師資質(zhì)管理、TACE常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險和不良事件防范和處理；建立權(quán)威的質(zhì)控專家委員會，定期開展培訓(xùn)工作；開展質(zhì)量督察；建立肝癌TACE數(shù)據(jù)庫和生物樣本庫，建立國內(nèi)多中心的臨床研究合作組等。只有真正把肝癌TACE質(zhì)量控制做好，才能減少TACE水平異質(zhì)性，促進我國肝癌TACE整體水平均衡發(fā)展。

3.2 開展TACE為主的高質(zhì)量臨床研究，提升我國肝癌介入國際影響力

目前，TACE治療是不能手術(shù)切除中晚期肝癌的重要治療方法，但真正能確立TACE在其適應(yīng)證范圍內(nèi)具有明顯優(yōu)效性的高質(zhì)量臨床研究還非常少。在肝癌系統(tǒng)治療、外科手術(shù)/消融/放療等其他局部治療日新月異的今天，TACE治療地位也受到很大挑戰(zhàn)。因此，開展TACE或以TACE為主的聯(lián)合治療的高質(zhì)量臨床研究，獲得高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)迫在眉睫。滕皋軍院士牽頭，借助中國肝癌介入MDT聯(lián)盟平臺開展的CHANCE系列多項多中心前瞻性/回顧性研究正在進行。期待這些臨床研究結(jié)果能提升我國肝癌介入的國際影響力。

3.3 加速肝癌TACE相關(guān)器械等國產(chǎn)化，解決“卡脖子”問題

以往肝癌TACE治療所用DSA機器，各種導(dǎo)管和栓塞劑等均有賴于進口。近些年已部分國產(chǎn)化，如國產(chǎn)微導(dǎo)管、國產(chǎn)超液化碘油、CalliSpheres載藥微球等。在當(dāng)今世界大變革情況下，需要加強研制和開發(fā)國產(chǎn)DSA機器和各類介入器械。聯(lián)影公司已研制出國產(chǎn)大型DSA機器，恒瑞公司研究開發(fā)出新型可視化載藥微球，國產(chǎn)釔-90放射性微球也在研究開發(fā)過程中。

3.4 加強肝癌TACE人才培養(yǎng)，促進良性可持續(xù)性發(fā)展

肝癌治療已從單一治療轉(zhuǎn)變成有序組合的個體化、規(guī)范化綜合療法，MDT已成為標(biāo)準(zhǔn)治療模式［1］。要求從事肝癌TACE的介入醫(yī)師不斷更新肝癌治療理念，規(guī)范、合理地應(yīng)用TACE綜合治療。同時，需加強介入青年醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，使之成為肝癌MDT中優(yōu)秀中堅力量。