羅素元

（巴馬瑤族自治縣婦幼保健院，廣西 河池，547500）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是臨床常見的育齡期女性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)病率在6%～10%左右，主要表現(xiàn)為代謝紊亂、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常和生殖功能障礙等。PCOS 的發(fā)生會誘發(fā)女性排卵功能障礙，最終導(dǎo)致不孕癥。同時，肥胖是PCOS 的主要表現(xiàn)之一，約占病例總數(shù)的40%，而肥胖所致排卵功能障礙約占PCOS 患者總數(shù)的80%以上。因此，加強PCOS 的治療對于改善女性不孕癥及患者的生活質(zhì)量有重要意義，亦可降低近期和遠期并發(fā)癥風險。

1.控制體重

肥胖會誘發(fā)妊娠相關(guān)并發(fā)癥、流產(chǎn)、不孕癥、排卵障礙等一系列生殖系統(tǒng)并發(fā)癥問題，其中，不孕癥就是一種相對較為嚴重且治療難度較大的疾病類型，常規(guī)的促排卵治療通常無法獲得最為理想的治療效果。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，女性不孕癥患者體重控制的目標為體質(zhì)指數(shù)（BMI）在35 kg/m2 以下，其中，37 歲以下不孕癥女性的體質(zhì)指數(shù)需要控制在30kg/m2 以下。對于PCOS 患者而言，隨著其體重的增長，排卵障礙、月經(jīng)稀發(fā)等問題通常更加嚴重。研究結(jié)果表明，肥胖女性受孕前即便其體重少量降低，對于妊娠結(jié)局的改善，也能夠起到積極的意義，體重的降低有利于其排卵功能和月經(jīng)的恢復(fù)，也能夠獲得更加理想的治療效果。

2.生活方式干預(yù)

PCOS 患者的超重發(fā)生率在40%～50%左右，導(dǎo)致女性體重超標的主要原因在于生活方式不健康，因而需要加強患者的生活方式干預(yù)：

主要措施包括：第一，適當運動。當前臨床上對于PCOS致不孕癥患者的運動時間、強度和形式，尚未形成統(tǒng)一認知。但研究證實，適當?shù)挠醒踹\動有利于PCOS 患者胰島素抵抗問題的改善，進而降低其雄激素水平，恢復(fù)正常的排卵功能和下丘腦—垂體—卵巢軸功能，而運動干預(yù)方案的確定和實施需要符合有期限、目標明確、可實現(xiàn)、可評價、具體等基本原則。第二，改善日常行為習(xí)慣。幫助患者增加運動時間、減少熬夜時間、保證充足睡眠、規(guī)律生活作息，適當補充維生素D 和葉酸，對于有生育需求的女性，需要加強孕前評估，并給予積極的生活指導(dǎo)。第三，科學(xué)飲食計劃。對飲食結(jié)構(gòu)和能量攝入進行嚴格控制，從而達到減輕和控制體重的目標，對于體質(zhì)指數(shù)過高的患者，每天保證500～750kcal 能量攝入即可，日常飲食以高纖維、低脂、低糖飲食為主，多食不飽和脂肪酸、乳清蛋白、植物蛋白、膳食纖維、礦物質(zhì)和維生素豐富的食物，避免夜間飲食，糾正喝咖啡、飲酒、吸煙等不健康的飲食習(xí)慣[1]。

3.減重藥物治療

第一，奧利司他。奧利司他屬于一種脂酶抑制劑，能夠?qū)σ戎概c胃脂酶產(chǎn)生選擇性的強力抑制作用，進而達到控制體重和減少脂肪攝入的目的。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，肥胖或是超重的PCOS 患者接受奧利司他單一藥物治療，其體重會明顯減輕，且有利于改善其胰島素抵抗、高脂質(zhì)代謝和高雄激素水平狀態(tài)，其對于患者體重、激素的控制作用相似于二甲雙胍[2]。第二，減重手術(shù)治療。對于輔助藥物治療和生活方式干預(yù)無效的PCOS 患者，需要實施減重手術(shù)治療，袖狀胃切除術(shù)、胃束帶術(shù)和胃旁路術(shù)等均為常用術(shù)式。我國推薦的治療方案為：體質(zhì)指數(shù)在28kg/m2 以上、合并2 個其他代謝綜合征組分或合并癥（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、 PCOS、腎功能異常等）的患者[3]，建議實施減重手術(shù)治療。對于有保留生育能力需求的患者，在減重手術(shù)治療后6～12個月內(nèi)可以妊娠[4]。

4.促排卵藥物治療

第一，芳香化酶抑制劑。芳香化酶抑制劑于2001年首次在促排卵治療中得到了臨床應(yīng)用，而PCOS 中國診療指南也于2018年將來曲唑列為促排卵治療的一線藥物方案。臨床上對于芳香化酶抑制劑促排卵治療的有效性和安全性都廣泛認可，且該藥物無明顯的致畸風險。來曲唑促排卵治療的首次給藥劑量為每天2.5mg，患者撤退性出血的第2～5 天或是月經(jīng)來潮時開始治療，共計用藥5 天。對于無排卵的患者，此后每次月經(jīng)來潮時給藥劑量增加2.5mg/d，最大劑量不超過7.5mg/d[5-6]。第二，二甲雙胍。二甲雙胍屬于一種胰島素增敏劑，于1994年首次在PCOS 的臨床治療中得到應(yīng)用，二甲雙胍對于PCOS 患者的生殖結(jié)局改善具有積極影響，但是對于合并胰島素抵抗、CC 抵抗或是肥胖的PCOS 患者，其對于患者生殖結(jié)局的改善效果并不明顯。有醫(yī)學(xué)研究人員提出，雖然二甲雙胍對于PCOS 患者排卵率的提升具有積極的影響，但不推薦其作為一線治療藥物方案，而CC 聯(lián)合二甲雙胍的方案對于PCOS 患者妊娠率的提升則具有積極的影響，但其對于患者活產(chǎn)率的影響仍然有待于進一步的研究。同時，二甲雙胍治療后也存在一定的嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，患者長期用藥也需要充分考慮不良反應(yīng)問題[7-8]。第三，枸櫞酸氯米芬（CC）。也稱枸櫞酸氯底酚胺、克羅米酚、氯米芬等，CC 屬于選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑的一種，其作為一線促排卵治療藥物，與1967年首次在臨床上得以應(yīng)用，常規(guī)應(yīng)用方案為者撤退性出血的第2～5 天或是月經(jīng)來潮時開始治療，首次給藥劑量為每天250mg，共計用藥5 天。對于無排卵的患者，此后每次月經(jīng)來潮時給藥劑量增加50mg，最大劑量不超過150mg/d。PCOS 患者接受CC 治療后，排卵率能夠達到60%～85%左右，總計用藥周期為6 個月，其累積妊娠率為30%～50%，多胎妊娠率為5%～7%[9-10]。對于持續(xù)接受150mg/d 方案CC 治療的患者，若其仍然未見排卵，則說明患者存在CC 抵抗問題，但單一CC 藥物治療的周期不應(yīng)超過6 個月。對于用藥6 個月后仍然無排卵的患者，則說明其CC 促排卵治療無效，常見于合并肥胖、胰島素抵抗或高雄激素血癥的患者。第四，促性腺激素。重組促卵泡素、高純度促卵泡素和人絕經(jīng)期促性腺激素等均為臨床常用的促性腺激素藥物類型，作為一種二線促排卵藥物治療方案，促性腺激素可以用于枸櫞酸氯米芬(CC)治療無效或是CC 抵抗PCOS 患者的無排卵治療。當前，主要依賴于自常規(guī)劑量起逐漸遞減或是自低劑量起逐漸遞增的治療方案，常用聯(lián)合用藥類型為來曲唑等?；颊呓邮艽傩韵偌に卮倥怕阎委熀?，若其卵泡直徑發(fā)育到17mm 以上，則可實施人絨毛膜促性腺激素促排卵治療。但是，對于優(yōu)勢卵泡數(shù)量在3 個以上的PCOS 患者，則應(yīng)限制人絨毛膜促性腺激素的使用。對于12 次促排卵治療史且年齡在25 歲以上，或是6 次促排卵治療史且年齡在25 歲以下的未受孕PCOS 患者，無排卵通常并非唯一的不孕癥影響因素，可以實施輔助生殖技術(shù)治療[11-12]。

5.總結(jié)

綜上所述，PCOS 致不孕癥患者常規(guī)需要對其生活方式進行積極的干預(yù)和調(diào)整，若患者減重較為困難，則可配合手術(shù)或是藥物促排卵治療。CC 和來曲唑均為臨床常用的一線PCOS 患者促排卵治療藥物，對于單一藥物方案治療無效的患者，需要實施二甲雙胍或是促性腺激素聯(lián)合治療。對于合并CC 抵抗問題的PCOS 致不孕癥患者，若經(jīng)上述治療無明顯效果，或是合并男性因素、輸卵管因素、高齡等其他風險因素的患者，則可實施輔助生殖技術(shù)治療。