莫尚聰

（平樂縣人民醫(yī)院，廣西 桂林，542400）

膽結(jié)石屬于外科臨床常見病與多發(fā)病，若未對患者開展及時、有效治療，可能會引起急性膽管炎、急性化膿性膽管炎、膽管性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽囊胃腸道瘺等并發(fā)癥，影響患者身心健康，甚至威脅患者生命[1]。手術(shù)治療膽結(jié)石為臨床主要干預(yù)手段，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)方式不斷增加，治療成功率也隨之提高。本文對各種手術(shù)治療方式展開綜述。詳情如下。

1 膽結(jié)石疾病概述

膽結(jié)石，別稱為膽石癥。是指發(fā)生在包括膽囊與膽管在內(nèi)的膽道系統(tǒng)的結(jié)石疾病，屬于臨床常見病。多數(shù)膽結(jié)石患者無明顯癥狀。出現(xiàn)癥狀患者多數(shù)為胃部或腹部右上方輕度疼痛。疼痛也可放射至右上背部或肩胛骨部位。疼痛表現(xiàn)為偶爾加重，具體表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性加重，也可表現(xiàn)為進食油膩食物后加重[2]。當結(jié)石長時間阻塞在膽管中，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛劇烈等癥狀，也可并存皮膚或鞏膜黃染癥狀。當發(fā)生該癥狀可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)胰腺炎或膽囊感染。膽結(jié)石癥狀與心臟病、其他肝臟疾病、腸胃炎等疾病類似，因此當發(fā)生疼痛時需要就醫(yī)及時診斷。膽結(jié)石的形成是膽汁中成分析出、沉淀、形成內(nèi)核、積聚增長的過程。疾病機理為膽汁中膽固醇、鈣質(zhì)等成分飽和后，溶質(zhì)從溶液中析出凝固，沉淀在膽囊中，形成晶體，晶體相互聚集、融合后形成結(jié)石[3]。目前對于治病因素并未完全闡明，臨床研究包含年齡增長、女性、家族史、超重、減肥方式不當、無早餐習(xí)慣、肝臟疾病等。一些手術(shù)也會造成機體膽固醇以及膽汁分泌，如胃切除、回腸切除、胃腸吻合手術(shù)等。

2 手術(shù)治療膽結(jié)石

2.1 傳統(tǒng)開腹手術(shù) 傳統(tǒng)開腹手術(shù)屬于臨床治療膽結(jié)石的主要治療手段，也是目前應(yīng)用時間最長，技術(shù)最為成熟且安全的一種治療手段。通過對患者開腹，將病灶進行切除，有效清除結(jié)石，保證膽汁的順暢的排出，治愈患者疾病，減輕患者的痛苦為手術(shù)治療的重點內(nèi)容，也是保證手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)通常會造成較為嚴重的皮膚和組織創(chuàng)傷，術(shù)后也會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，患者通常需要較長的術(shù)后康復(fù)時間。伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，臨床也推出更多的不同種開腹手術(shù)類型，如膽總管探查術(shù)、取石術(shù)、引流術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)、肝葉切除術(shù)、肝膽總管重建術(shù)、肝膽總管吻合術(shù)等[4]。在臨床選擇具體手術(shù)方式時，還需要按照患者的病情、體征、結(jié)石情況來綜合選擇，保證以最小的損傷產(chǎn)生最高的治療效果。其中膽管切開取石術(shù)可以對膽管壓力進行降低，讓膽汁可以良好排出。肝葉切除術(shù)則能將結(jié)石清除，解決患者膽汁預(yù)計的情況，療效較為顯著。張平,李方洪[5]利用肝段或肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)果顯示，肝段（葉）切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥率5.3%，殘留結(jié)石率2.6%，復(fù)發(fā)率0。與乙組比較減少再次手術(shù)次數(shù)效果良好。但是這種手術(shù)方式不適用于膽管狹窄患者，可能會影響治療效果。因此若要對患者進行肝段（葉）切除術(shù)，還應(yīng)在術(shù)前判斷結(jié)石具體位置，并將狹窄的膽管予以切除護理。若未能將狹窄膽管切除，則可能造成疾病復(fù)發(fā)，再次進行手術(shù)治療。

2.2 小切口膽囊切除術(shù) 伴隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，縮小手術(shù)切口的需求也不斷增加。小切口手術(shù)即是在開腹手術(shù)基礎(chǔ)上，利用先進的、改良的醫(yī)療器械來完成的較小切口手術(shù)技術(shù)。相比于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，將患者膽囊切除或切開的治療手段，小切口膽囊切除術(shù)具有切口較小，術(shù)中出血量小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。丁恒一,司劍煒[6]應(yīng)用小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行比較，實施小切口手術(shù)的患者手術(shù)時間較長，但是切口長度、下床活動時間、住院時間等均明顯縮短，同時小切口手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥更少。但是相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，小切口手術(shù)術(shù)野暴露較差，深處操作較為困難，解剖膽囊頸管與肝外膽管時如果不觀察清晰，容易造成術(shù)后膽管損傷或膽漏等并發(fā)癥，因此在術(shù)中需要將拉鉤隨時調(diào)整，確保充足的術(shù)野，使用穿刺針將膽汁吸出，或?qū)⒛懩仪虚_取出結(jié)石[7]。小切口手術(shù)對于結(jié)石＞4cm 患者需要慎用，且不適用于極度肥胖、合并膽道疾病、膽囊癌、嚴重多發(fā)病患者。

2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 腹腔鏡是在微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展下產(chǎn)生的醫(yī)療技術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)治療的重要技術(shù)之一。目前腹腔鏡在臨床診斷、治療、預(yù)后評估等方面的應(yīng)用逐漸廣泛且成熟，在膽結(jié)石的治療中，也有越來越多的病例應(yīng)用腹腔鏡治療。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢主要是手術(shù)切口較小，患者術(shù)中出血量少，術(shù)后通常不會產(chǎn)生明顯瘢痕，患者在術(shù)后也無需較長時間康復(fù)，因此腹腔鏡治療在近幾年逐漸成為臨床手術(shù)治療膽結(jié)石的首選方式[8]。腹腔鏡治療膽結(jié)石的手術(shù)類型同樣多種，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要用來治療膽囊炎以及膽囊結(jié)石，伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進展，目前也逐漸越來越多的應(yīng)用在急性膽囊炎以及萎縮性膽囊炎的治療中，并且產(chǎn)生較高的臨床治療效果[9]。方劍,開喆,陳祝明[10]將腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)試驗組治療總有效率94.2%，并發(fā)癥率11.5%更具優(yōu)勢，術(shù)中指標更優(yōu)，CD3+、CD4+T、CD4+T/CD8+T 更高。說明腹腔鏡療效好，免疫抑制作用小，恢復(fù)更快。

2.4 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù) 腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)上衍生出的一種手術(shù)治療膽結(jié)石手段。具體操作方式是將腹腔鏡放置在患者腹中，隨后使用膽道鏡插入，隨后將結(jié)石取出，在術(shù)后放置T 管引流。這種手術(shù)方式通常具有較為理想的手術(shù)視野，同時還能夠完成硬鏡難以完成的腹腔中手術(shù)操作，使治療效果能夠達到于開腹手術(shù)相同的理想效果。該手術(shù)的優(yōu)勢在于對患者的創(chuàng)口不會產(chǎn)生較大損傷，患者在術(shù)后可以很快恢復(fù)。任廣利,袁方水,李曉峰,周敬強[11]應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，與傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石T 管引流術(shù)比較，術(shù)中和術(shù)后效果更理想，治療效果更好。但是依舊具有較多的并發(fā)癥存在，其中腹腔感染的發(fā)生率最高，發(fā)生腹腔感染的原因主要是腹腔當中殘留的結(jié)石、出血、膽管狹窄等[12]。兩組患者的膽管狹窄、切口感染、殘留結(jié)石、膽漏發(fā)生率相似。同樣的，該手術(shù)方式具備一定的手術(shù)指征和禁忌癥，如膽總管未擴張或者膽結(jié)石過大的患者，使用腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù)將產(chǎn)生較大的治療難度，因此治療前應(yīng)評估患者的手術(shù)指征和適應(yīng)癥，判斷患者是否適合該手術(shù)治療。

2.5 膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡 經(jīng)電子或經(jīng)纖維膽道鏡是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膽結(jié)石最早的內(nèi)鏡診療技術(shù)。具體操作方式為在膽道當中插入膽道鏡，對膽結(jié)石的情況進行觀察，了解結(jié)石的所在、體積、個數(shù)等信息，該方法具有較高結(jié)石取出率[13]。膽管狹窄患者在進行膽道鏡治療時應(yīng)確保操作小心謹慎。膽道鏡不適用于嚴重心功能衰竭或出血患者。十二指腸鏡是在內(nèi)鏡逆行膽胰管造影的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，具體操作是將電子十二指腸鏡經(jīng)切口插入，觀察到十二指腸乳頭后進行膽管中造影，將乳頭括約肌切開后完成取石操作[14]。十二指腸鏡在治療復(fù)發(fā)結(jié)石的效果較為理想，同時也能治療膽總管結(jié)石合并黃疸、化膿性膽囊炎等。腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡通常聯(lián)合使用，能夠產(chǎn)生良好治療效果。張昌生,張學(xué)貞,韓宗明等[15]腹腔鏡和膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，相比于未應(yīng)用膽道鏡患者，觀察組手術(shù)、出血、通氣時間更優(yōu)，在疼痛方面更優(yōu)，結(jié)石清除更完全，并發(fā)癥方面無差異。說明聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，產(chǎn)生疼痛更輕，結(jié)石清除率高。

綜上所述，臨床治療膽結(jié)石存在較多手術(shù)治療方法，包括傳統(tǒng)開腹治療、小切口治療、腹腔鏡切除、腹腔鏡T 管引流、膽道鏡、十二指腸鏡等內(nèi)鏡治療。不同手術(shù)治療膽結(jié)石技術(shù)均具有各自的優(yōu)勢以及相關(guān)注意事項，在臨床應(yīng)用的過程中，可以結(jié)合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等，將內(nèi)鏡優(yōu)勢充分發(fā)揮，保證臨床療效最大化。選取合適手術(shù)入路，盡量減小創(chuàng)傷，提高美觀度，滿足患者多樣需求。加強對復(fù)發(fā)的研究，選擇更加有效方法。