許力分

（龍州縣人民醫(yī)院，廣西 崇左，532400）

近年來，隨著女性生活方式的改變和生活壓力的增加，剖宮產率、流產率的增加以及宮內節(jié)育器的使用、多個性伴侶、過早性生活等均使得異位妊娠的發(fā)生率有逐年上升的趨勢，嚴重危害女性的生命健康，而異位妊娠中的常見類型便是輸卵管妊娠[1]。以往臨床對于輸卵管妊娠的診治中，對于臨床表現(xiàn)不夠典型的病例，都要等到破裂出血才開始進行手術治療，主要的手術方式為患側輸卵管切除術[2]。但是對于有保留生育功能需求的患者首選保守治療。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術被廣泛應用于輸卵管妊娠的保守治療中，并且有替代開腹手術的趨勢[3]。本文對腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠的臨床進展展開綜述，內容如下。

1 腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠的方法

1.1 腹腔鏡下輸卵管切開取胚術 主要的手術步驟為使用無損傷抓鉗將輸卵管妊娠部位暴露，在未破裂的輸卵管系膜對側和妊娠包塊的表現(xiàn)最薄弱位置將輸卵管縱行切開，具體切開長度依照腫塊的長度決定。使用無損傷抓鉗將輸卵管壁切口提起，在管腔中將沖洗吸引管沿著管壁放入，使用水壓將血塊、絨毛等從切口處沖出，若是絨毛、血塊等與管壁粘連比較緊，可以使用抓鉗輕輕將其牽拉取出，注意避免損傷輸卵管黏膜[4]。之后應用生理鹽水對輸卵管腔進行反復沖洗，確保無殘留。若是切口未出血可以不用縫合，若是切口出血可以使用縫合止血或者電凝止血。

1.2 腹腔鏡下輸卵管傘部擠壓術 主要的操作步驟為在腹腔鏡下鉗夾輸卵管傘部或者壺腹部，順次向傘部進行重復多次擠壓，直到全部擠出妊娠產物和血凝塊，最后對輸卵管傘部進行沖洗，將血凝塊徹底清除[5]。

1.3 輸卵管妊娠孕產物吸出術 主要的手術步驟為將患者輸卵管暴露之后，在輸卵管傘端使用負壓吸管將妊娠組織吸出，之后再進行止血，將引流管放置，該種手術方法主要適用于孕囊在輸卵管傘端的患者[6]。

1.4 腹腔鏡下妊娠部位注射藥物 在腹腔鏡下觀察病灶部位，使用鉗夾將患側輸卵管固定，不用切開輸卵管壁，直接將20-30mg 甲氨蝶呤加2-3ml 注射水注射在妊娠包塊上，拔針之后若是出現(xiàn)漏液的情況稍加電凝[7]。

2 腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠的優(yōu)勢

腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有手術創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、粘連少、無需應用藥物止痛、切口美觀等優(yōu)勢。雖然當前大多數輸卵管妊娠在出現(xiàn)嚴重出血之前便能夠得到確診，但是仍然有些病例在采取B 超檢查時輸卵管未出現(xiàn)妊娠的征象，尤其是一些停經時間比較短以及癥狀與體征不明顯的早期輸卵管妊娠患者采取B 超檢查出現(xiàn)漏診的情況比較多[8]。而腹腔鏡對于可疑輸卵管妊娠患者能夠直視妊娠位置，能夠作為早期診斷不典型輸卵管妊娠的方法，但是因其具有創(chuàng)傷性，因此常規(guī)不推薦使用。腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠對周圍血管和組織的損傷比較小，對卵巢的功能影響比較小，從而術后不容易出現(xiàn)代謝紊亂、內分泌紊亂等并發(fā)癥[9]。另外在手術中因腹腔鏡具有放大的作用，仔細探查還有助于發(fā)現(xiàn)一些盆腔的細小病變，例如盆腔粘連、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫等，若是有其他病變存在手術中能夠一起處理[10]。

3 并發(fā)癥

3.1 一般并發(fā)癥 手術過程中Trocar 穿刺、氣腹針的使用以及氣腹形成過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括腹壁和腹膜后大血管損傷、臟器損傷等，這是腹腔鏡手術均可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，大約占手術并發(fā)癥的一半以上[11]。

3.2 切開部位出血 引起出血的主要原因有輸卵管管壁切緣止血不完全、輸卵管開窗手術創(chuàng)面出血等，其發(fā)生的原因除了手術操作技術以外，還與妊娠組織的位置、活躍度、組織浸潤度等有關[12]。有研究[13]中1 例患者術后腹腔內出血量高達2000ml，主要是由于術后未放置腹腔引流管而導致發(fā)現(xiàn)不及時。因此在手術中若是出現(xiàn)止血比較困難或者止血不確切時需要放置腹腔引流管。另外在術前檢查時若是出現(xiàn)HCG 水平比較高的情況，可以首先應用甲氨蝶呤或者米非司酮將胚胎殺死，此時胚胎和管腔的粘連便會減輕，在分離時自然也會減少出血量[14]。若是在手術中發(fā)現(xiàn)出血的情況，可以在輸卵管系膜或宮角處注射垂體后葉素。在沖洗剝離面時可以應用5%的葡萄糖液，從而能夠對血管平滑肌收縮產生刺激作用，加快血小板聚集，有助于形成血栓，進而達到止血的效果[15]。

3.3 持續(xù)性異位妊娠 持續(xù)性異位妊娠指的是在經過保守治療之后，滋養(yǎng)細胞組織未能被完全殺死或移去，導致滋養(yǎng)細胞仍然保留其功能，進而導致患者會再次出現(xiàn)輸卵管破裂和腹腔出血的情況。該并發(fā)癥也是保守治療最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，也容易引起醫(yī)患糾紛，因此臨床醫(yī)師要引起高度重視。引起其發(fā)生的主要原因是在行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術或者輸卵管傘部擠壓術時未能將絨毛組織清除干凈，或者在取出妊娠組織時遺留一些在盆腔中導致其持續(xù)生長[16]。因此要積極預防該并發(fā)癥發(fā)生，其中影響該并發(fā)癥發(fā)生率的主要因素有：①病灶大?。河醒芯康贸鯷17]，病灶直徑低于8mm 的患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠率較病灶直徑高于8mm 患者高，另外包塊直徑在3.4cm 的患者出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠并且需要再次手術的幾率也會提高；②手術操作：在手術中將輸卵管內容物清除越徹底，持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生風險便會越??；③血βHCG 值：有研究得出[18]，持續(xù)性異位妊娠患者中大多數血βHCG 水平都高于8000IU/L；④停經時間：有研究得出[19]，停經時間低于40 天和超過60 天者持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率較停經時間在40-60 天之內者高。因此預防持續(xù)性異位妊娠的方法主要有：①手術中盡量徹底清除妊娠物，避免妊娠組織殘留在體內；②有持續(xù)性異位妊娠高發(fā)風險者，在手術中若是出現(xiàn)輸卵管壁出血多、剝離困難等情況表明滋養(yǎng)細胞已經穿入輸卵管壁中，此時需要將輸卵管切除；③術中清除的妊娠物首先裝入標本袋中，然后再取出；④手術中使用水壓分離法，進而減少對輸卵管黏膜的損傷，使用蒸餾水能夠溶解滋養(yǎng)細胞，從而減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生；⑤手術中或術后預防性的使用甲氨蝶呤也能夠有效預防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生；⑥手術中注意將妊娠黃體剝除，此時孕酮產生的主要來源缺少，孕酮值也會迅速下降，此時滋養(yǎng)細胞便會失去營養(yǎng)支持而自然壞死[20]。

4 結語

輸卵管妊娠采取腹腔鏡保守手術治療效果確切，術后生育功能影響較小，具有術中出血少、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，但是仍然有并發(fā)癥情況發(fā)生，主要包括出血、臟器損傷、持續(xù)性異位妊娠等，其中持續(xù)性異位妊娠是最常發(fā)生的并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)師引起高度重視，全面、仔細評估不同個體具體情況，進而采取個性化的預防措施，盡量避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生，從而達到最佳的手術治療效果，保留患者的輸卵管功能和生育功能，促進患者身心快速康復。