玉少菊

（南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院，廣西 南寧，530000）

多發(fā)傷已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)重大醫(yī)療難題。近年來隨著交通意外傷、高空墜落傷、外力沖擊等事故發(fā)生率的逐年升高，急診科收治的多發(fā)傷病例也呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢[1,2]。多發(fā)傷早期的低血容量是導(dǎo)致休克最常見的原因，因此早期急診正確處理，恰當(dāng)監(jiān)測患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采取有效的液體復(fù)蘇技術(shù)，保障患者的通氣功能、循環(huán)功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，是挽救多發(fā)傷患者生命安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。由于多發(fā)傷患者的病情相對復(fù)雜，早期液體管理難度較大，限制性液體復(fù)蘇作為當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛的一類復(fù)蘇手段，已被證實(shí)對多發(fā)傷患者的液體管理具有十分積極的應(yīng)用意義[4,5]。

1.建立靜脈通路

在建立靜脈通路時(shí)，建議建立2 條或以上靜脈通路[6]，其中一條能夠用作擴(kuò)容補(bǔ)液，另一條輸注搶救藥品，靜脈通路首選進(jìn)心端的大靜脈，中心靜脈導(dǎo)管可通過外周靜脈或近端中心靜脈置入，最常用的入路包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈以及股靜脈，外周靜脈置管以肘正中靜脈、貴要靜脈應(yīng)用最為廣泛，頸靜脈和頭靜脈也可作為靜脈輸注通路，穿刺部位避免關(guān)節(jié)處，穿刺后要妥善固定導(dǎo)管，輸液時(shí)要對患者進(jìn)行適當(dāng)制動(dòng)[7]。尤其是存在意識(shí)障礙的多發(fā)傷患者要嚴(yán)格做好制動(dòng)工作，避免患者在意識(shí)不清的情況下導(dǎo)致管道脫落而延誤治療時(shí)機(jī)。

2.急診多發(fā)傷患者的循環(huán)監(jiān)測

多發(fā)傷搶救是急診科的重要難題之一，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷患者容易并發(fā)失血性休克，休克是中國人群多發(fā)傷死亡的危險(xiǎn)因素[8]。急診科創(chuàng)傷搶救時(shí)機(jī)尤為重要，多發(fā)傷搶救的“黃金1小時(shí)”是搶救成功的關(guān)鍵[9]，醫(yī)務(wù)人員需要在黃金搶救時(shí)間內(nèi)進(jìn)行快速傷情評估，迅速識(shí)別休克。一旦患者出現(xiàn)休克指征要采取積極的復(fù)蘇策略，嚴(yán)重多發(fā)傷患者以休克為主要癥狀，其中低血容量性休克是由于創(chuàng)傷后大量出血導(dǎo)致的，主要表現(xiàn)為心排量和全身氧輸送明顯下降，患者此時(shí)全身和局部組織器官伴有不同程度的缺氧[10]，此時(shí)重點(diǎn)是改善組織缺氧癥狀，因此急診多發(fā)傷患者的心率、血壓、心輸出量、尿量等大循環(huán)指標(biāo)是液體復(fù)蘇的主要參考指標(biāo)。另外，在選擇監(jiān)測方法時(shí)也要有針對性，對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者建議使用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，隗世波等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測能為液體復(fù)蘇提供指導(dǎo)，改善患者的預(yù)后。有創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)對病人具有一定的損傷作用，并且監(jiān)測難度大，數(shù)據(jù)分析復(fù)雜，在急診搶救過程中應(yīng)用具有一定的局限性，主要被應(yīng)用于術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

3.急診多發(fā)傷患者的液體管理策略

3.1 液體復(fù)蘇方法的選擇 及時(shí)足量液體復(fù)蘇療法：及時(shí)液體復(fù)蘇是指在休克早期補(bǔ)給充分大量液體，同時(shí)給予血管活性藥物，其主要目的是維持多發(fā)傷大出血患者的循環(huán)血量，提高患者的血壓水平，恢復(fù)和維持組織器官灌注，預(yù)防休克發(fā)生。近一些年來有學(xué)者提出對于非控制性出血患者采取早期、足量、及時(shí)液體復(fù)蘇是利大于弊的[12]，主要原因是及時(shí)足量液體復(fù)蘇可能會(huì)引起血液中的凝血因子稀釋，導(dǎo)致凝血功能障礙增加，進(jìn)一步出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，大量液體進(jìn)入體內(nèi)后，可能會(huì)減少組織氧供，影響血管收縮反應(yīng)，加重機(jī)體組織器官缺氧。限制性液體復(fù)蘇療法：限制性液體復(fù)蘇是指患者處于活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷休克階段，采取小容量液體進(jìn)行復(fù)蘇，待創(chuàng)傷患者徹底止血再行足量液體復(fù)蘇。限制性液體復(fù)蘇已經(jīng)成為近年來臨床上應(yīng)用最為廣泛的一種液體復(fù)蘇方法，采取限制性液體復(fù)蘇時(shí)的動(dòng)脈壓一般維持在40～60mmHg。其主要的機(jī)制是在于尋找復(fù)蘇治療過程中的“平衡點(diǎn)”，采用允許性低血壓復(fù)蘇策略，讓患者的血壓水平控制在較低的范圍內(nèi)，允許性低血壓不僅能夠預(yù)防輸液所引起的嚴(yán)重后果，也不會(huì)使機(jī)體因補(bǔ)液不充分而發(fā)生不可逆改變，而是通過適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇來恢復(fù)局部組織的血流灌注，最大限度的維持機(jī)體內(nèi)的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷性失血性休克患者和感染性休克患者均有益。

3.2 復(fù)蘇液的選擇 晶體液：晶體液分為等滲晶體液和高滲晶體液，其中等滲晶體液與機(jī)體內(nèi)組織細(xì)胞的滲透壓相近，輸注到體內(nèi)后能夠擴(kuò)張細(xì)胞外液，維持有效循環(huán)，降低血黏度，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善組織缺氧。等滲晶體液是多發(fā)傷患者急診搶救治療過程中的首選液體，對預(yù)防和糾正酸中毒、抗休克具有重要意義。等滲晶體液缺點(diǎn)是早期大量應(yīng)用后，可能會(huì)轉(zhuǎn)移到組織間隙，增加肺水腫和腦水腫的發(fā)生率，因此在復(fù)蘇過程中需要嚴(yán)格控制補(bǔ)液量。高滲晶體液主要被應(yīng)用于腦損傷多發(fā)傷病人的搶救中[13]，在滲透壓的作用下，高滲晶體液進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)促進(jìn)組織間隙液吸收進(jìn)入血管，改善腦水腫，降低顱內(nèi)高壓，預(yù)防腦疝形成。但是高滲晶體液也存在一定的局限性，大量應(yīng)用高滲晶體液可能會(huì)引起低鉀血癥和高氯酸性中毒，急診搶救過程中的高滲晶體液主要是小劑量應(yīng)用。膠體液：膠體液主要是包括全血、血漿、血漿蛋白等。另外羥乙基淀粉、右旋糖酐等人工合成的血漿代用品也屬于膠體液范疇[14]。在各類膠體液中，全血的應(yīng)用效果最佳，尤其是新鮮的全血，既能起到擴(kuò)容的作用，還能提高血液的攜氧功能，但受限于價(jià)格因素以及全血獲取不易，因此多采用血漿或人工合成血漿來起到擴(kuò)容作用。膠體液能夠促進(jìn)組織間液回收進(jìn)入血管，增加循環(huán)血量，補(bǔ)液量一般不超過1500～2000ml，否則用量過大可能會(huì)導(dǎo)致組織液過度丟失，加重組織出血或休克?！跋染w液，后膠體液”原則：對于院前急救環(huán)節(jié)，由于難以獲得全血以及血液制品，此時(shí)急診搶救可遵循“先晶后膠”的原則，按晶膠比例的2:1 進(jìn)行復(fù)蘇，院前是輸注大量的醋酸格林溶液或者復(fù)方電解質(zhì)溶液，若合并腦損傷，避免使用低滲性的乳酸格林液；患者入院后再進(jìn)行血漿、紅細(xì)胞、血小板比例1:1:1 進(jìn)行液體復(fù)蘇，膠體液的使用主要是依據(jù)患者的循環(huán)指標(biāo)，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、心率來調(diào)節(jié)膠體液的輸注速度。在補(bǔ)液過程中也需要注意預(yù)熱復(fù)蘇液體，多發(fā)傷患者由于持續(xù)性失血容易引起低體溫、酸中毒、凝血功能障礙，三者被稱為“致死三聯(lián)征”，在進(jìn)行大量液體輸出過程中，急診科護(hù)理人員要注意對于液體進(jìn)行加溫，維持患者的體溫，減少體溫流失。

4.輸液過程中的循環(huán)監(jiān)測

在進(jìn)行搶救過程中，急診科護(hù)士要嚴(yán)格掌握輸液的速度，調(diào)節(jié)輸液總量，確保輸液通路在位，做好相關(guān)管路的固定，預(yù)防管路脫落，并在搶救過程中密切監(jiān)測患者的相關(guān)生命體征，配合醫(yī)生完成液體復(fù)蘇治療，直至出現(xiàn)可觸及的橈動(dòng)脈脈搏，精神狀態(tài)改善或收縮壓維持在80～90 mmHg[15]。關(guān)于輸液過程的循環(huán)監(jiān)測，必要時(shí)可采用持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓24h 不斷監(jiān)測，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、PICCO 能精確評估血管容量變化，為補(bǔ)液治療提供有效依據(jù)[16]。除此之外，要重視監(jiān)測多發(fā)傷患者的心肺功能，清醒病人需要進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛管理和心理護(hù)理，為患者提供全面的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，最大限度的保障患者的生理、心理舒適。

5.小結(jié)

多發(fā)傷發(fā)生后，由于機(jī)體大量失血會(huì)造成組織器官缺血、缺氧，嚴(yán)重甚至可能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)器官衰竭，因此患者進(jìn)入急診后要進(jìn)行快速評估，采取積極有效的液體復(fù)蘇策略，在多發(fā)傷液體復(fù)蘇護(hù)理過程中，護(hù)理人員要時(shí)刻保持各類管道通暢，積極執(zhí)行醫(yī)囑，正確輸注晶體液、膠體液以及各類急救藥品，加強(qiáng)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以保證患者的搶救成功率，為搶救患者的生命贏得寶貴時(shí)間。