周慧術(shù)

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州，545001）

肺栓塞屬于臨床危重型疾病之一，主要由肺動(dòng)脈受到脂肪微粒、血栓、空氣等阻塞，加之肺動(dòng)脈分支誘發(fā)不同程度的肺循環(huán)異常所導(dǎo)致，其可直接危及患者生命安全及身心健康[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)整體住院患者的肺栓塞發(fā)病率為0.1%，其發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)。而急性肺栓塞總死亡率可達(dá)到5%，屬于臨床常見危重型疾病之一[2]。

而長(zhǎng)期慢性肺栓塞可誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而進(jìn)展為慢性右心衰竭，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前，臨床雖對(duì)肺栓塞治療及診斷獲得明顯價(jià)值，但其病死率仍未降低，尤其對(duì)右心功能不全高危患者，其病死率可達(dá)到55%[3]?，F(xiàn)階段，臨床尚缺乏判斷肺栓塞病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的特異性指標(biāo)。本文旨在分析胸部MR、肺動(dòng)脈造影（PA）、多層螺旋CT 幾種影像學(xué)檢查手段在診斷肺栓塞中的價(jià)值，從而為肺栓塞的臨床診斷提供更多的參考。

1 肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素

肺栓塞患者危險(xiǎn)因素包括下肢靜脈血栓、外科術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤、吸煙、骨折、心律失常、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病等。黃蕾等[4]研究發(fā)現(xiàn)：其發(fā)生率以下肢靜脈血栓最高，其次為外科術(shù)后和長(zhǎng)期臥床，再次為惡性腫瘤、吸煙、骨折、高脂血癥、心律失常（心房顫動(dòng)等）和糖尿病等。

2 肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)

肺栓塞最常見的臨床癥狀是呼吸困難、胸痛、暈厥，稱之為“三啰聯(lián)癥”，最常見的陽性體征是下肢腫痛，肺部濕音，但老年肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)不典型。顧剛[5]通過對(duì)老年肺栓塞病例分析后發(fā)現(xiàn)其臨床特點(diǎn)：老年患者基礎(chǔ)疾病多，發(fā)生栓塞癥狀特異性小，三聯(lián)征出現(xiàn)少。楊迦童[6]研究發(fā)現(xiàn)：老年肺栓塞常見癥狀為呼吸困難24 例（60%)、胸悶23（57.5%）、胸痛7 例（17.5%)、暈厥2 例（5%）和咯血1 例（2.5%)。柳志紅[7]對(duì)209 例肺栓塞患者臨床表現(xiàn)的研究顯示，僅5.7%的老年患者表現(xiàn)出典型的三聯(lián)癥。

3 PA

PA 是目前公認(rèn)的診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于肺栓塞診斷的靈敏度高達(dá)98%以上，其特異度也在95%以上，在眾多的研究實(shí)驗(yàn)中被作為最終的評(píng)判指標(biāo)[8]。通過觀察在肺動(dòng)脈中對(duì)比劑的充盈和缺損情況，以及肺動(dòng)脈出現(xiàn)中斷，截?cái)唷⒉糠址稳~出現(xiàn)低灌注等情況，可以對(duì)是否發(fā)生肺栓塞進(jìn)行判斷。PA 在診斷的主準(zhǔn)確性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但是并未得到廣泛的應(yīng)用。主要原因就是需要使用對(duì)比劑，而且檢查的安全性較差。PA 不僅需要使用大量的對(duì)比劑，而且屬于一種有創(chuàng)的檢查手段．不僅會(huì)對(duì)患者造成較大的傷害，還可能因?yàn)閷?duì)比劑而產(chǎn)生一些輻射作用。另外，PA 在實(shí)施的過程中存在危險(xiǎn)因素，導(dǎo)管的使用不當(dāng)和造影劑的問題，有6%的可能性引發(fā)并發(fā)癥，有0.5%的可能性造成患者的死亡[9]。特別是對(duì)于并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者，PA 有著較高的致殘率和致死率[10]。所以，PA 在臨床應(yīng)用中受到諸多限制，并不能作為一種手段檢查方法。

4 CT

隨著多層螺旋CT 技術(shù)的發(fā)展及創(chuàng)新，CT 肺動(dòng)脈成像（CTPA）憑借其無創(chuàng)性、可重復(fù)性、檢查時(shí)間短、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以鑒別肺炎、胸膜炎、氣胸、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤破裂等其他心肺疾病，CTPA 已成為A 肺栓塞首選的診斷方法。CTPA 的優(yōu)勢(shì)主要在于發(fā)現(xiàn)亞段以上的栓子，對(duì)肺栓塞的特異性為96%～100%、靈敏性83%～90%，高危人群陽性預(yù)測(cè)值為92%～96%，低危人群的陰性預(yù)測(cè)值為89%～99%[11]。白洪忠等[12]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CTPA 診斷肺栓塞，肺動(dòng)脈主干、肺段肺動(dòng)脈、亞肺動(dòng)脈的陽性預(yù)測(cè)值分別為97.0%、68.0%、25.0%，符合臨床對(duì)段以上的肺動(dòng)脈塞栓的診斷需要。但CPTA 對(duì)亞段肺栓塞的診斷水平有限，容易漏診。湯成春[13]研究發(fā)現(xiàn)CTPA 對(duì)SS 肺栓塞的檢出率為6.6%。尹建華等[14]對(duì)10453 例行CPTA 的患者進(jìn)行觀察，1463 例患者確診為肺栓塞，其中SS 肺栓塞僅為6.4%，且這部分SS 肺栓塞患者均不合并DVT。CTPA 具有高效能確診肺栓塞的同時(shí)，還能評(píng)估右心功能，檢查時(shí)四腔心層面右心室與左心室短軸最大直徑比值（RVd/LVd）可以反映右心血流動(dòng)力學(xué)變化及右心功能狀態(tài)，當(dāng)該比值＞1.0 或0.9，提示合并RVD。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，RVd/LVd 反映右心功能的同時(shí)，比值越大，肺栓塞合并RVD 的程度越嚴(yán)重。

5 磁共振（MR）

MR 診斷成像在外磁場(chǎng)的作用下會(huì)有塞曼分裂出現(xiàn)，對(duì)某一頻率的射頻輻射過程行共振吸收，其原理為應(yīng)用核磁共振成像檢查。在診斷疾病期間，MR 診斷成像的優(yōu)越性顯著，可作出斜面、矢狀面、橫斷面等圖像，不會(huì)有CT 檢查期間的偽影出現(xiàn)，無須造影劑，不會(huì)影響到人體。MR 診斷成像相比CT 肺動(dòng)脈造影技術(shù)需要較長(zhǎng)的核磁共振時(shí)間，且檢查空間為密閉性，會(huì)降低患者臨床配合度，但在臨床診斷期間可為患者提供豐富信息，多方位分析患者病灶，可呈現(xiàn)出清晰影像，有效診斷肺動(dòng)脈栓塞[16]。目前，所研制的MR 技術(shù)能夠在短時(shí)間內(nèi)完成肺動(dòng)脈三維血管造影，對(duì)肺動(dòng)脈內(nèi)緩慢血流進(jìn)行鑒別，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肺栓塞診斷中，是一種新型的診斷方法，具有顯著的臨床價(jià)值。MR 對(duì)肺栓塞的診斷對(duì)肺栓塞具有一定的限制性，最主要是對(duì)周圍性肺動(dòng)脈栓塞診斷局限性限制，還有如體內(nèi)已安裝有心臟起搏器等含有磁性物體的患者禁用此項(xiàng)檢查[17]。MR 檢查具有無輻射、無創(chuàng)傷、無造影劑過敏危險(xiǎn)，適用于碘過敏或腎功能不全患者，它通過產(chǎn)生高質(zhì)量的血管三維圖像，可以實(shí)時(shí)顯示肺血管栓塞導(dǎo)致的低灌注區(qū)改變，且具有識(shí)別新舊血栓的能力，為確定溶栓方案提供依據(jù)，對(duì)肺栓塞診斷將會(huì)發(fā)揮更大作用甚至有望代替常規(guī)血管造影成為另一種可靠的無創(chuàng)性診斷方法。

6 小結(jié)

在臨床工作中，對(duì)疑診肺栓塞的患者，建議采用“三步走”策略：第一步行臨床可能性評(píng)估，第二步進(jìn)行危險(xiǎn)分層，第三步選擇合適的檢查手段明確診斷。CT 與MR 均可有效診斷肺栓塞，了解各種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者個(gè)體因素，因人而異，按照不同的治療要求，選擇對(duì)患者適合的、有利的檢查方法，為肺栓塞患者做出及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，從而避免漏診、誤診，降低死亡率，同時(shí)也為患者減輕不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。