★ 何瀟瀟 葉進(jìn)（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029）

兒童矮身材，又稱為矮小癥，是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）者［1］。隨著物質(zhì)生活條件的提高，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，家長(zhǎng)對(duì)孩子的身高日益重視，身高問(wèn)題目前已成為兒童及青少年就診的常見(jiàn)原因之一。矮小癥的病因繁多，機(jī)制復(fù)雜，在診與治方面均有一定難度。葉進(jìn)教授擅長(zhǎng)以中醫(yī)中藥治療小兒內(nèi)分泌疾病，從事矮小癥研究、診治十余年，總結(jié)出以脾腎為中心的診療心得，以下為其辨證治療思路。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代科學(xué)研究顯示，生長(zhǎng)激素缺乏癥、特發(fā)性矮身材、青春發(fā)育異常、甲狀腺功能減低癥、先天性卵巢發(fā)育不全等均可導(dǎo)致兒童矮身材。中國(guó)古代醫(yī)學(xué)無(wú)“矮小癥”病名，眾醫(yī)家根據(jù)其身材矮小、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的臨床特點(diǎn)，多將其歸為五遲、五軟、疳證、胎怯虛勞等疾病的范圍［2］。葉進(jìn)教授對(duì)本病的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行歸納研究，認(rèn)為其病因不外乎先天先天稟賦不足和后天調(diào)養(yǎng)失宜。

1.1 腎之所主，生髓充骨

《醫(yī)宗金鑒》有“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧”一說(shuō)，《靈樞·天年》亦云：“人之始生……以母為基，以父為楯”，均提示兒童矮身材與先天不足密切相關(guān)。而《諸病源候論·數(shù)歲不能行候》中“骨是髓之所養(yǎng)，若稟生血?dú)獠蛔阏?，故髓不充?qiáng)，故其骨不即成”及《素問(wèn)·宣明五氣篇》中“腎主骨”，則說(shuō)明小兒生長(zhǎng)發(fā)育與腎相關(guān)。腎為先天之本，主骨生髓，藏五臟六腑之精，腎中精氣為人體生長(zhǎng)發(fā)育最初的依靠；精又化氣，腎氣充盈，上通于腦，可影響胎兒的形成和發(fā)育。特別是母親的健康，若妊娠期間母病、母弱或用藥不當(dāng)，均能致胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良，而使小兒先天稟賦薄弱。在臨床診療過(guò)程中，葉師將胎產(chǎn)及妊娠情況作為問(wèn)診重點(diǎn)之一，蓋有此因。

1.2 脾主運(yùn)化，灌四旁而榮四肢

脾為“后天之本”“氣血生化之源”，如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》所言：“四肢皆稟氣于胃……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”。脾主運(yùn)化，腐熟水谷，將之轉(zhuǎn)化為水谷精微，經(jīng)脾氣之氣化，進(jìn)一步化為氣血津液，并輸布于全身，使五臟六腑、四肢百骸得以營(yíng)養(yǎng)充實(shí)。因此，小兒生長(zhǎng)發(fā)育所需均有賴于脾之水谷精微的輸布與氣血的供給。正如《諸病源候論·小兒雜病諸候》曰：“小兒乳哺不調(diào)，傷于脾胃……不榮肌肉故柴辟羸露。”小兒過(guò)食肥甘厚膩，此為“甘”；氣液干涸，形體羸瘦，此為“干”，一為病因，一為病機(jī)，飲食太過(guò)或不及，損傷脾胃，即為“疳證”。近30年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境的不斷改善，疳證的發(fā)病率已明顯下降，但因家庭經(jīng)濟(jì)水平的升高，家長(zhǎng)對(duì)于小兒過(guò)于溺愛(ài)，妄投滋補(bǔ)之品，以致“飲食太過(guò)”正成為小兒疳證的主因。臨床所見(jiàn)羸瘦小兒累于疳者，均為家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，滋膩礙胃之物攝入過(guò)多而致“納差”，飲食內(nèi)停，積久成疳。

1.3 脾腎互贊，上下相資

《醫(yī)宗必讀》有云：“脾、腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物母，金實(shí)水源，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上犯而凌土濕，火能益土運(yùn)行而化精微，故腎安則脾愈安也?！保?］脾之健運(yùn)得于腎陽(yáng)溫煦蒸化，腎精又有賴于脾運(yùn)化之水谷精微的充盛。脾腎互贊，相輔相成，腎精充足，筋強(qiáng)骨健，脾運(yùn)強(qiáng)健，化生氣血。腎精足則骨髓生，脾運(yùn)健則氣血榮，小兒生長(zhǎng)發(fā)育則循序漸進(jìn)，未有不足。反之，若腎精虧虛，腎氣薄弱，骨失所養(yǎng)，骨髓生化乏源，或后天飲食失節(jié)致脾運(yùn)失健，氣血虧虛，臟腑失榮，則形體不充，人體生長(zhǎng)緩慢。

1.4 脾常不足，腎常虛

小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，臟腑嬌嫩，形氣未充。萬(wàn)全在《萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣·五臟論治總論》中提出“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛……心常有余，肺常不足”。此“三不足，二有余”乃小兒生理現(xiàn)象，亦為病理趨向［4］。小兒脾胃脆薄，因在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，水谷精微需求量大，加之“幼小無(wú)知，口腹是貪，父母嬌愛(ài)，縱其所欲”，脾胃負(fù)擔(dān)隨之加重，后天之榮養(yǎng)先天乏力，而至小兒形體短小嫩弱。小兒“氣血未充，腎氣未固”，即為“腎常虛”，腎精、腎氣的充足與否直接影響到小兒骨骼、臟器的形態(tài)發(fā)育及功能成熟。

2 立法選方用藥

偏于腎虛者，陰陽(yáng)失衡，癥見(jiàn)身材矮小，常伴筋骨痿軟，畏寒肢冷，面肢浮腫。常有父母近親身材矮小或母親孕期服藥損傷胎元等病史，使患兒宮內(nèi)便發(fā)育遲緩或?yàn)樾∮谔g兒。偏于脾虛者，出現(xiàn)水谷不納，體消瘦等癥狀［5］?！吨胁亟?jīng)·生成論第三》云：“心生血，血為肉之母；脾生肉，肉為血之舍；肺屬氣，氣為骨之基；腎應(yīng)骨，骨為筋之本；肝系筋，筋為血之源。五臟五行，相成相生，晝夜流轉(zhuǎn)，無(wú)有始終?！保?］五臟一體，除了脾腎虧虛之證，矮小癥也可見(jiàn)其他證型，但因脾腎為生長(zhǎng)發(fā)育之根本，其余證型均可見(jiàn)脾腎虧虛之狀，或因脾腎虧虛而起，故臨床治療也以補(bǔ)腎健脾為主，隨證加減用藥。

脾腎虧虛的患兒，多有家族性矮小病史，或因先天稟賦不足，為小于胎齡兒，加之后天脾胃失養(yǎng)，平素體弱多病，易疲思睡，肌肉松軟。在臨床跟診時(shí)，葉師常囑應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)家族史?！夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》云：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長(zhǎng)，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故。先用加味地黃丸滋養(yǎng)其血，再以補(bǔ)中益氣湯調(diào)養(yǎng)其氣?！闭f(shuō)明加味地黃丸合補(bǔ)中益氣湯乃是治療五遲首選之方，但五遲與矮小癥終有不同。葉師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)方的基礎(chǔ)上自擬助長(zhǎng)方，具體方藥為杜仲、牛膝、黃芪、太子參、炒蒼術(shù)、陳皮、茯苓、山藥。臨床用藥多以助長(zhǎng)方為底，隨證靈活加減。方中杜仲、牛膝聯(lián)用，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨?！独坠谥扑幮越狻吩欢胖佟叭肽I經(jīng)”。小兒為純陽(yáng)之體，“陽(yáng)常有余，陰常不足”，《小兒藥證直訣·四庫(kù)全書提要》［7］有“乙以為小兒純陽(yáng)，無(wú)煩益火”，《幼科要略·總論》亦有“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病最多”之說(shuō)。而李中梓言杜仲“雖溫而不助火，沉下入腎，以苦堅(jiān)之，以堅(jiān)腎氣，強(qiáng)壯筋骨”“黃芪太補(bǔ)而貴在運(yùn)”的學(xué)術(shù)思想［8］。在方中加入蒼術(shù)，功能醒脾助運(yùn)，開郁寬中，疏化水濕，正合脾之習(xí)性［9］。而《本草崇原·本經(jīng)上品》說(shuō)：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)”，可謂“健脾”之要藥，以“運(yùn)脾”以期“健脾”。陳皮理氣健脾，茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，健脾寧心。而山藥，《本草綱目》有言：“補(bǔ)中，益氣力，長(zhǎng)肌肉，強(qiáng)陰……治虛勞贏瘦，充五臟……益腎氣，健脾胃，止泄痢，化痰涎，潤(rùn)皮毛。”［10］從此方配伍中可看出，葉師在治療矮小癥時(shí)以補(bǔ)腎健脾為主，肺、心、肝三臟也均有涉及，諸藥相合，共奏健脾補(bǔ)虛、滋腎壯骨之效。

中醫(yī)治療講究“因人制宜”和“因時(shí)制宜”，矮小癥作為一個(gè)慢性疾病，需要長(zhǎng)期觀察病情并隨病情變化而對(duì)藥方進(jìn)行加減。葉師總結(jié)道，對(duì)于不思飲食者，加焦山楂、焦六神曲、炒谷、麥芽醒脾助運(yùn)；唇甲青紫、四肢不溫者，加紅花、桂枝溫通經(jīng)絡(luò)；呃逆嘔吐者，加姜半夏、生姜和胃降逆；脘腹脹滿者，加木香、炒枳殼健脾理氣助運(yùn)；盜汗甚者，加知母、黃柏養(yǎng)陰清熱；嗆咳時(shí)作、咯痰不爽者，加百部、款冬花潤(rùn)肺止咳；頭項(xiàng)萎軟者，加枸杞子、菟絲子補(bǔ)養(yǎng)肝腎；時(shí)時(shí)驚惕、夜臥不安者，加茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。

3 驗(yàn)案一則

薛某，男，7歲4月，2019年4月20日因身高低于平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差就診。父親身高165 cm，母親身高153 cm，遺傳身高165.5 cm。當(dāng)時(shí)患兒身高115.5 cm，體重19.1 kg。訴自幼生長(zhǎng)緩慢，矮于同齡人，兒為母親第一胎第一產(chǎn)，孕期無(wú)不良事件發(fā)生，足月順產(chǎn)，出生時(shí)患兒身長(zhǎng)50 cm，體重2.9 kg，身體情況良好，出生后予混合喂養(yǎng)?；純阂话闱闆r可，未訴特殊不適，平素納少，挑食、食欲不振，寐尚可，大便一日一行，質(zhì)干，動(dòng)則易汗。舌淡紅苔少，脈細(xì)。查骨齡約3歲，明顯小于實(shí)際年齡。2019年5月7日入住江蘇省中醫(yī)院兒科行相關(guān)檢查示：生化功能、甲功三項(xiàng)、甲胎蛋白、癌胚抗原、血清胰島素、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見(jiàn)異常，GH激發(fā)試驗(yàn)峰值為7.2 ng/mL，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1為73 g/mL。診斷：生長(zhǎng)激素缺乏癥（部分缺乏）；矮小癥（脾腎兩虛證）。治宜健脾益腎，處方：杜仲10 g，懷牛膝10 g，生黃芪15 g，太子參15 g，炒蒼術(shù)10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，淮山藥15 g，炙黃精10 g，雞內(nèi)金6 g，神曲10 g，浮小麥20 g。14劑，日1劑，濃煎，分2次溫服。

2019年5月24日二診：同測(cè)量人在同時(shí)段、同儀器的情況下測(cè)量其身高增長(zhǎng)約0.5 cm，納食較前好轉(zhuǎn)，仍挑食，體重增加約0.5 kg，服藥期間未有外感疾病，寐安，運(yùn)動(dòng)后出汗減少，大便偏干，一日一行，舌紅苔薄白，脈細(xì)。前方跟進(jìn)，去炙黃精、雞內(nèi)金、神曲、浮小麥，加枸杞子10 g、麥冬10 g，予14劑續(xù)服。因患兒拒行刺四縫、捏脊等治療，改囑患兒夜間早睡，加強(qiáng)跳繩、摸高等運(yùn)動(dòng)。

2019年6月14日三診：復(fù)測(cè)患兒身高117 cm，體重19.7 kg，納食明顯好轉(zhuǎn)，寐安，大便質(zhì)干轉(zhuǎn)軟，舌紅苔少，脈細(xì)。原方去枸杞子、麥冬，加赤芍10 g、菟絲子10 g、炒雞內(nèi)金6 g，28劑續(xù)服，囑3月后復(fù)診。期間仍需加強(qiáng)鍛煉及規(guī)律飲食、規(guī)律睡眠。

2019年10月7日四診：患兒身高119.5 cm，體重20.6 kg，年生長(zhǎng)率約為9.6 cm，查體未見(jiàn)第二性征發(fā)育，骨齡約3.5歲。

該病案中，患兒父母身高均較矮，患兒遺傳身高也相應(yīng)受損，為先天稟賦不足。出生后予混合喂養(yǎng)，患兒自幼納食不佳，挑食，久則生長(zhǎng)緩慢，落后于同齡人。葉師主補(bǔ)脾益腎，兼養(yǎng)陰生津，益氣固表，在補(bǔ)先后天不足的情況下，加強(qiáng)患兒自身免疫力，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，從而使身高出現(xiàn)追趕，縮小與平均身高的差距。

4 討論

中醫(yī)診治兒童矮身材仍在起步階段，對(duì)于此病，中醫(yī)尚無(wú)明確定義，也無(wú)相應(yīng)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，因此臨床治療存在諸多難點(diǎn)。葉師研究此病十余年，臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富，強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)慎用藥、定期監(jiān)測(cè)和個(gè)性化治療，其從脾腎論治矮小癥的診療思路，充分體現(xiàn)了中醫(yī)溯本求源、標(biāo)本兼治的特點(diǎn)，值得我們進(jìn)一步拓展和學(xué)習(xí)。