唐金澤，劉孝東，胡 娟，韓 丹，趙 衛(wèi)，何 波，陳小波，陀曉宇，凌冰冰

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院：1 泌尿外科；2 影像科；3 胸外科；4病理科，云南昆明 650032)

1 參加人員

討論嘉賓：

泌尿外科 劉孝東醫(yī)師

醫(yī)學影像科 趙衛(wèi)、韓丹、胡娟、何波醫(yī)師

病理科 陀曉宇醫(yī)師

胸外科 陳小波醫(yī)師

病例匯報人：

泌尿外科 唐金澤醫(yī)師

醫(yī)學影像科 凌冰冰醫(yī)師

2 病例介紹

患者男性，77歲，因“左側睪丸腫痛3月余，加重1月”于我院老年普外科就診。查體示：左側睪丸明顯腫大，約5 cm×4 cm，觸之質硬，有觸痛，透光試驗陰性，右側睪丸無紅腫、增大，雙側精索可觸及，無變粗；腫瘤標志物檢查示：總前列腺特異抗原(total prostate specific antigen, TPSA)0.26 ng/mL 、游離前列腺特異抗原( free prostate specific antigen, FPSA)0.11ng/mL；胸部計算機斷層掃描(computed tomography,CT)左肺上葉尖后段部分實性結節(jié)(圖1)。胸外科會診后建議轉科明確肺部病變，因患者睪丸疼痛加重，轉入男性科。

圖1 胸部CT影像

睪丸磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)示：左側睪丸、附睪、精索異常信號，伴掃及前列腺、精囊腺異常信號，建議結合臨床首先除外生殖系統(tǒng)結核可能(圖2)；結核感染T細胞檢測(-)。男性科醫(yī)生初步考慮結核可能，遂給予“異煙肼、利福平、乙胺丁醇”診斷性抗結核治療1個月。

A：T2W1，左側睪丸增大，信號不均勻，左側鞘膜積液；B：ADC圖，左側睪丸病變區(qū)彌散受限；C：T1WI增強掃描冠狀位，前列腺、精囊腺異常強化，其內見不強化區(qū)；D：T2壓脂冠狀位，左側精索增粗。

抗結核治療期間，患者左側睪丸疼痛、腫大加重，體重1月內減輕3 kg。查體：左側睪丸觸及腫大，約7 cm×6 cm，質地韌，輕觸痛，右側睪丸未觸及異常。患者于男性科行左側睪丸根治性切除術，術后病理示：鱗狀細胞癌(圖3)。

圖3 鱗狀細胞癌患者睪丸病理圖片(HE，×200)

于男性科住院期間行前列腺MRI檢查，MRI示：前列腺、雙側精囊腺形態(tài)失常伴異常信號，請結合病史排除結核(圖4)?；颊咚燹D泌尿外科，結核感染T細胞檢測陰性，泌尿外科醫(yī)生綜合考慮后囑患者轉傳染病醫(yī)院明確結核問題。

A：T2W1，前列腺體積增大，信號不均，大片信號增高區(qū)域，散在點結狀T2低信號區(qū)，病變與精囊腺分界不清，前列腺后緣與直腸右前壁分界不清;B：DWI病灶不均勻高信號；C：T1WI增強掃描冠狀位，前列腺及精囊腺明顯不均勻強化，病灶內大片不強化區(qū)域；D：壓脂T2WI冠狀位，前列腺增大，信號混雜，累及精囊腺。

于傳染病醫(yī)院完善全套結核相關檢查，排除結核；再次入泌尿外科，腫瘤標志物檢查示： TPSA 0.40 ng/mL 、FPSA 0.08 ng/mL,泌尿外科考慮前列腺惡性腫瘤可能，遂行前列腺穿刺，病理示鱗狀細胞癌(中-低分化)(圖5)。

圖5 中-低分化鱗狀細胞癌患者前列腺穿刺病理(HE，×200)

腫瘤科會診，考慮前列腺鱗狀細胞癌(prostate squamous cell carcinoma, PSCC)較罕見，內分泌治療效果不佳，且患者年紀大不能耐受化療，故采用單純放療，調強放療技術，前列腺原發(fā)灶計劃靶區(qū)1 (planning target volume 1,PTV1 ) 70～80 Gy/35～40 f；盆腔淋巴引流區(qū)PTV2 45 Gy/25 f?，F(xiàn)已行35次放療，放療療效尚可，復查MRI提示前列腺、精囊腺區(qū)異常信號范圍稍縮小，實性成分減少，無強化區(qū)相對擴大，余大致同前(圖6)。

A：T1WI增強掃描矢狀位；B：冠狀位。

3 多學科診療討論(multi-disciplinarg treatment,MDT)

3.1 討論問題一 左肺結節(jié)的診斷與鑒別診斷；肺部結節(jié)、睪丸、前列腺病變的關系

影像科趙衛(wèi)：患者胸部CT示肺結節(jié)位于左肺尖，為混合型結節(jié)，直徑約1 cm，可見毛刺，與胸膜有線性連接，縱隔窗可見輕度強化。盡管結節(jié)位于結核好發(fā)部位，但病灶未見鈣化，肺內無衛(wèi)星灶等結核征象，且為一周圍性孤立結節(jié)，從影像學上首先考慮腫瘤，腺癌可能性大；單發(fā)肺轉移瘤不能完全排外，但轉移瘤邊緣多較光滑，較少出現(xiàn)毛刺。

胸外科陳小波：該患者肺結節(jié)，從影像學上，同意趙主任觀點，結核可能性不大。且患者無典型的結核臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等。肺部結節(jié)為混合實性結節(jié)，依據2018年中國肺部結節(jié)治療指南，結節(jié)分高危、中危、低危，該患者結節(jié)為超過0.8 cm的混合型結節(jié)，按照指南定義為高危結節(jié)，高度懷疑為早期肺癌。從影像學上，結節(jié)為周圍性，考慮鱗癌可能小，腺癌可能更大。從前列腺、睪丸、肺結節(jié)的大小、原發(fā)與轉移的順序分析，肺腫瘤轉移至前列腺、睪丸可能性不大。肺是全身腫瘤最終均可轉移的器官，肺轉移性腫瘤約占整個轉移性腫瘤的30%，文獻中有前列腺鱗癌肺轉移相關報道，也有孤立性轉移結節(jié)報道，因此該患者不能排除前列腺病變轉移到肺的可能。

病理科陀曉宇：患者睪丸病理組織HE染色呈細胞呈條索狀，有細胞間橋，局部區(qū)域角化形成，CK56陽性，P40陰性，睪丸腫瘤排除原發(fā)，為轉移來源，考慮為前列腺來源。前列腺穿刺組織病理HE染色呈條索狀、實性片狀生長，有細胞間橋，分化差，已于病理中排除尿路上皮癌、前列腺腺癌伴有的鱗狀分化，且免疫組化P40陽性，支持前列腺鱗狀細胞癌診斷，高度懷疑為前列腺原發(fā)腫瘤。盡管患者未行肺結節(jié)病理檢查，但結合影像學以及臨床癥狀，肺結節(jié)惡性可能大。肺部轉移癌，多于肺部外周生長，邊界相對清楚，病理上類似于假包膜形態(tài)，與周圍肺組織有過渡、移行，呈非常陡峭的鏡下改變，因此，從影像特征上推論，此例更傾向于原發(fā)。當然，確診仍需取得標本鏡下觀察。

泌尿外科劉孝東：現(xiàn)病理示睪丸腫瘤、前列腺癌病理均為鱗狀細胞癌，影像學上肺結節(jié)為外周孤立小結節(jié)，考慮前列腺為原發(fā)病灶，睪丸腫瘤來源于前列腺，以一元論，肺部病變也應高度懷疑來源于前列腺。

3.2 討論問題二 影像報告兩次提示需排外結核的合理性；PSA正?？煞衽磐馇傲邢倌[瘤；外科行抗結核治療的合理性

影像科胡娟：患者首次行睪丸MRI，病灶區(qū)T2W1呈不均勻低信號，中央見斑片狀稍高信號，T1W1以低信號為主，DWI/ADC圖可見彌散受限，增強掃描周圍強化內見不強化區(qū)。同時伴附睪、精索異常信號，掃描范圍內見前列腺、精囊腺異常信號，且該患者并非睪丸原發(fā)腫瘤好發(fā)年齡，PSA水平不高，故而我科建議臨床首先排外結核，我個人認為這是合理的診斷建議。后該患者輾轉多科，在睪丸切除已證實為鱗癌的情況下，僅提供結核治療病史，未提供手術史及病理結果，再行前列腺MRI時，前列腺多參數MRI的表現(xiàn)，進一步排除了常見前列腺癌影像表現(xiàn)，更符合炎性病變(結核/膿腫)、罕見前列腺腫瘤伴壞死改變，影像科再次做出了符合生殖系統(tǒng)結核的診斷?；仡櫺苑治鲇跋裨\斷偏差，確有待提升之處：①首次診斷建議基本合理，但在影像學細節(jié)上，本例雖有附睪、精索異常信號，但以睪丸病變?yōu)橹?，與生殖系統(tǒng)結核的典型表現(xiàn)有出入；②申請單臨床病史的不完整，是第2次MRI檢查出現(xiàn)診斷偏差的主要原因，若知曉患者有睪丸鱗癌病史，盡管前列腺鱗癌罕見，應綜合考慮此診斷，而基本排除結核；③影像科罕見病的診斷能力有待提升。

泌尿外科劉孝東：臨床泌尿系結核的診斷主要依靠臨床癥狀以及影像學檢查，該患者睪丸病變依據影像學提示以及臨床癥狀要考慮結核、腫瘤，就結核發(fā)病路徑來講，臨床中附睪結核更多見，結核先累及附睪，附睪結核進展嚴重后才累及睪丸，若考慮為結核則附睪病變應該更嚴重，從影像表現(xiàn)來看有所矛盾；該患者為老年男性，顯然已經過了睪丸原發(fā)腫瘤發(fā)病期，因此不考慮睪丸原發(fā)腫瘤。當影像學提示結核可能，且臨床診斷模糊的情況下，外科先行4～6周抗結核治療，以療效來評估情況，相當于圍手術期用藥，該患者抗結核期間，病情加重，體重減輕，影像學復查未見好轉可基本排除結核。據文獻報道，美國前列腺癌確診患者中，約30% PSA水平不高，在診療中除了檢測PSA，還應行前列腺直腸指檢明確有無可疑結節(jié)以及必要的初步影像學檢查(如前列腺超聲)，在上述患者診療中顯然體格檢查有缺失。當患者睪丸病理明確為鱗癌，影像學顯示前列腺病變、肺部病變，外科在診斷時應考慮前列腺腫瘤可能，應進行前列腺穿刺活檢進一步明確。就上述情況而言，我科診療罕見病能力還需提升，診療過程需更加規(guī)范。

3.3 討論問題三 下一步治療措施該如何選擇

泌尿外科劉孝東：前列腺鱗狀細胞癌很罕見，轉移性強，中位生存周期14個月，考慮患者高齡，基礎疾病多，治療耐受力低，已行多次化療，患者癥狀恢復尚可，病變有所控制，下一步治療應根據患者及家屬治療意愿、預期壽命以及疾病進程綜合決定。

胸外科陳小波：針對肺部結節(jié)，定期復查、肺葉切除、穿刺活檢，都是患者下一步可行的方案。但是，肺部情況的處理主要取決于患者及家屬意愿、患者預期壽命是否大于3年、泌尿系腫瘤控制情況?？紤]患者泌尿系問題為主要矛盾，肺部結節(jié)尚小且孤立，我科建議患者優(yōu)先處理泌尿系問題，定期影像學復查肺部情況，可完善正電子發(fā)射計算機斷層成像(positron emission computed tomography，PET-CT)檢查。

影像科韓丹：按照指南，大于1 cm肺部結節(jié)可考慮活檢或者隔期影像學復查。但是，一切的治療要具體考慮患者全身病變主要位置、治療意愿、患者身體耐受能力、預期壽命等。目前患者肺部情況需要處理，但是優(yōu)先級別低于泌尿系統(tǒng)問題，為非主要因素，建議先定期影像學觀察。

病理科陀曉宇：該患者的肺結節(jié)問題臨床中可行手術肺葉切除或者穿刺活檢。但患者主要病變在于泌尿系統(tǒng)，且前列腺鱗狀細胞癌惡化程度高，平均生存周期較短，當前不建議積極行病理診斷來明確原發(fā)或者轉移。

影像科何波：患者左肺結節(jié)，目前考慮肺腺癌或肺轉移瘤，若為腺癌，根據目前大小、腫瘤倍增時間，其進展速度及優(yōu)先級均低于生殖系統(tǒng)鱗癌，若其為鱗癌肺轉移，則應優(yōu)先控制原發(fā)灶，在有效控制原發(fā)灶的基礎上，再考慮肺轉移瘤的處理。因此盡管該患者未取得病理，但也沒有迫切的必要進行肺結節(jié)的干預，同意以上專家觀點，優(yōu)先治療生殖系統(tǒng)鱗癌，并對肺結節(jié)進行影像學隨訪。

4 隨 訪

患者已行35次化療，PET-CT(圖7)顯示前列腺、精囊腺惡性腫瘤伴壞死，并鄰近直腸前壁、膀胱后壁受累可能，盆腔淋巴結轉移，同時考慮左肺尖結節(jié)為肺原發(fā)惡性腫瘤可能。確診至今，患者已生存約12個月，患者由于排尿困難已行經尿道前列腺電切術，術后排尿可，肺結節(jié)增大(圖8)。

A：左肺尖后段部分實性結節(jié)，糖代謝稍增高，多考慮原發(fā)性腫瘤；B：前列腺及左側精囊腺區(qū)腫塊，糖代謝不均勻增高，多考慮惡性腫瘤伴壞死，臨近直腸前壁及膀胱后壁受累可能大，雙側髂內血管旁、閉孔區(qū)及盆腔腫大淋巴結，部分糖代謝增高，考慮轉移。

A：初次發(fā)現(xiàn)結節(jié)，約1.1 cm;B：1月余后結節(jié)，約1.5 m;C：4個月后結節(jié)，約1.8 cm(患者門診隨訪，外院CT肺部結節(jié)進一步加重，外院圖像作者未完全收集到)。

5 討 論

PSCC是一種罕見的前列腺腫瘤[1], 占所有前列腺癌的0.5%～1.0%[2]，與前列腺腺癌難以通過臨床特征進行區(qū)分。該疾病在臨床中容易發(fā)生誤診、漏診，診斷主要通過組織學檢查，目前尚無療效滿意的治療方式[3]。最常見的臨床癥狀為尿潴留和排尿困難，也常伴有血尿和疼痛。常見轉移部位有肝、肺、淋巴結、陰莖和腹膜[4]。它是一種高度侵襲性的腫瘤，長期預后較差，中位生存周期為14個月[5]；對于臨床腫瘤標志物，PSCC通常不會導致前列腺酸性磷酸酶或PSA水平升高[6]；由于該腫瘤較為罕見，治療方法無明顯的統(tǒng)一性[7]。通過查閱文獻中提供的有限病例報告，特總結有關治療和預后的信息(表1)[7-8]。對比報道的各個治療方案，初步提示綜合性治療(手術+放療+化療)可為該腫瘤患者提供最佳療效，但因病例有限，證據不充分，僅供參考。

表1 國內外文獻搜集治療情況

多學科診療模式MDT通俗來講就是由多個不同學科專家組成固定診療團隊，對某種疾病診療展開定時臨床討論，最終得出規(guī)范化診療方案來提升患者診斷、治療與預后效果的模式[9-10]。此外，MDT還可為患者減少就醫(yī)等待時間以及經濟負擔，為患者帶來更佳的就醫(yī)體驗[11]。由此可見，MDT顯然可以緊密聯(lián)系臨床各科室及輔助科室，取長補短，顯著提高診治水平，給患者最佳診療效益。

該患者的MDT開展相對比較滯后，臨床科室的體格檢查不完善，影像學申請單未及時提供重要信息，因而包括影像科、男性科、泌尿外科等在罕見病診療方面的水平尚需提升。