阮銀芳 潘敏芳 溫曉雪 金璐寧 景蓓蓓 余 虹 羅 聰

1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）肝膽胰胃腫瘤內(nèi)科，浙江杭州 310022；2.中國(guó)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所，浙江杭州 310022

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)公布的數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球結(jié)直腸癌新增193.16 萬(wàn)人，死亡93.52 萬(wàn)人，結(jié)直腸癌已成為全球高發(fā)惡性腫瘤，男性發(fā)病率為第3 位、女性發(fā)病率為第2 位，發(fā)達(dá)國(guó)家較發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率更高[1]。研究表明，我國(guó)的癌癥譜正從發(fā)展中國(guó)家向發(fā)達(dá)國(guó)家轉(zhuǎn)變，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高[2]。結(jié)直腸癌發(fā)病較隱匿，據(jù)流行病學(xué)報(bào)道，超過(guò)50%的患者初次確診已失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[3]，即使患者行根治性手術(shù)，復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%～80%，需要輔助化療提高總體存活率[4]?；熥鳛槟壳爸委熌[瘤的重要手段之一，患者在化療過(guò)程中往往出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、免疫功能下降、骨髓抑制等[5]，其中最常見(jiàn)不良反應(yīng)是惡心嘔吐，被稱(chēng)為化療相關(guān)性不良反應(yīng)（chemotherapy–induced nausea and vomiting，CINV）。CINV 不僅使患者食欲下降、營(yíng)養(yǎng)不良，還嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[6]，影響患者的治療依從性。為了緩解患者CINV，改善生活質(zhì)量，提升護(hù)理滿(mǎn)意度，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭，共同構(gòu)建醫(yī)、護(hù)、藥、信息團(tuán)隊(duì)，開(kāi)發(fā)微信小程序系統(tǒng)，從患者入院到出院全程無(wú)縫隙評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)、追蹤患者化療不良反應(yīng)情況，有效管理CINV，提高化療患者生活質(zhì)量及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用非同期對(duì)照研究設(shè)計(jì)，選取2018 年10 月至2019 年12 月在中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療的結(jié)直腸癌患者200 例，2018 年10 月至2019 年5 月，采用傳統(tǒng)紙質(zhì)問(wèn)卷隨訪(fǎng)，發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷162 份，以回收有效問(wèn)卷100 份患者作為對(duì)照組，斷檔2019 年8 月至12 月，采用微信小程序隨訪(fǎng)，系統(tǒng)推送問(wèn)卷124 例，以回收有效問(wèn)卷100 份患者作為觀(guān)察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)直腸癌；②化療方案中均有中致吐或高致吐化療藥物；（3）卡氏評(píng)分≥70 分；④精神系統(tǒng)正常，意識(shí)清晰[7]；⑤年齡≤70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙，有閱讀或理解障礙；②有腦轉(zhuǎn)移，合并其他腫瘤或腸梗阻；③患有引起惡心嘔吐的其他消化道及心腦血管疾病。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理學(xué)審批號(hào)：IRB-2020-284號(hào)（科）]，所有患者及家屬知情同意。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即化療前、化療中、化療后宣教相關(guān)注意事項(xiàng)，化療中監(jiān)測(cè)生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，出院前教會(huì)患者正確識(shí)別CINV，根據(jù)化療24h 內(nèi)及24h 后發(fā)生的惡心、嘔吐情況正確填寫(xiě)紙質(zhì)隨訪(fǎng)問(wèn)卷，再次入院治療時(shí)將問(wèn)卷帶回，護(hù)士將問(wèn)卷結(jié)果錄入電腦并進(jìn)行雙人核對(duì)，醫(yī)生根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果評(píng)估鎮(zhèn)吐效果。

觀(guān)察組使用微信小程序系統(tǒng)，系統(tǒng)分為患者端、醫(yī)師端和后端邏輯3 部分，通過(guò)該系統(tǒng)可對(duì)化療患者從入院到出院全程無(wú)縫隙評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)、追蹤患者化療不良反應(yīng)情況，實(shí)現(xiàn)患者“在院–離院–再院”的CINV 閉環(huán)管理。具體操作如下。①患者化療期間完成微信小程序注冊(cè)，在化療前、化療中、化療后常規(guī)宣教相關(guān)注意事項(xiàng)，化療中監(jiān)測(cè)生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，出院前教會(huì)患者正確識(shí)別CINV 并讓患者及家屬使用微信小程序，填寫(xiě)患者住院號(hào)、姓名、性別、年齡、醫(yī)療組、聯(lián)系方式等信息，完成小程序賬號(hào)注冊(cè)。②出院后正確填寫(xiě)微信小程序，化療結(jié)束后，醫(yī)生端主動(dòng)觸發(fā)無(wú)嘔問(wèn)卷，每日由后端主推送問(wèn)卷至化療結(jié)束后第3 天，患者化療后24h 開(kāi)始收到后端推送問(wèn)卷，根據(jù)惡心、嘔吐發(fā)生情況正確填寫(xiě)并提交，根據(jù)患者不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，微信小程序聯(lián)合醫(yī)院心理科、營(yíng)養(yǎng)科、中醫(yī)科等科室，實(shí)時(shí)給予云端治療指導(dǎo)，患者在家就可以接受到醫(yī)生給的建議和治療，對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者或未填寫(xiě)問(wèn)卷患者，醫(yī)生通過(guò)醫(yī)生端不良事件反饋情況后，通過(guò)私信進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)。③根據(jù)微信小程序問(wèn)卷填寫(xiě)結(jié)果制定鎮(zhèn)吐方案?；颊咴俅稳朐簳r(shí)，醫(yī)生可導(dǎo)出患者微信小程序問(wèn)卷結(jié)果評(píng)估鎮(zhèn)吐效果，見(jiàn)圖1。

圖1 微信小程序系統(tǒng)界面示意

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考4.0 版美國(guó)國(guó)家癌癥研究所通用不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，惡心分為3 級(jí)，0 級(jí)：無(wú)癥狀；1 級(jí)：食欲降低，可正常進(jìn)食；2 級(jí)：經(jīng)口進(jìn)食減少，無(wú)明顯體質(zhì)量下降，無(wú)脫水或營(yíng)養(yǎng)不良；3 級(jí)：經(jīng)口攝入能量或水不足，需鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)或住院治療。嘔吐分為5 級(jí)，0 級(jí)：無(wú)癥狀；1 級(jí)：24h 內(nèi)發(fā)生1～2次（至少間隔5min）；2 級(jí)：24h 時(shí)內(nèi)發(fā)生3～5 次（至少間隔5min）；3 級(jí)24h 內(nèi)發(fā)生≥6 次（至少間隔5min），需鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)或住院治療；4 級(jí)：危及生命，需緊急處理；5 級(jí)：死亡。

護(hù)理滿(mǎn)意度采用自制的滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意。護(hù)理總滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。因樣本量限制，數(shù)據(jù)分析時(shí)將調(diào)查結(jié)果分為3 級(jí)進(jìn)行分析，將“非常滿(mǎn)意”及“比較滿(mǎn)意”列為“滿(mǎn)意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療后惡心、嘔吐的發(fā)生情況比較

化療后，對(duì)照組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率高于觀(guān)察組，兩組患者化療急性惡心嘔吐、遲發(fā)性惡心嘔吐情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者化療后惡心嘔吐發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組患者的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.640，P<0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 微信小程序隨訪(fǎng)系統(tǒng)提高了隨訪(fǎng)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組的問(wèn)卷回收率為61.7%，觀(guān)察組的問(wèn)卷回收率為80.6%，通過(guò)微信小程序隨訪(fǎng)后患者填寫(xiě)問(wèn)卷的依從性明顯提高，對(duì)照組患者惡心嘔吐的發(fā)生率高于觀(guān)察組，兩組患者化療急性惡心、嘔吐，遲發(fā)性惡心、嘔吐情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)NCCN 指南[10]將化療藥物分為高度致吐風(fēng)險(xiǎn)、中度致吐風(fēng)險(xiǎn)、低度致吐風(fēng)險(xiǎn)及輕度致吐風(fēng)險(xiǎn)4 個(gè)等級(jí)，CINV 是腫瘤化療患者常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降、營(yíng)養(yǎng)不良、骨髓抑制及肝腎功能受損，頻繁的嘔吐可使患者循環(huán)血量不足影響其腎功能[11]，最終影響患者的生活質(zhì)量及治療的依從性。研究顯示，CINV 的發(fā)生與患者的個(gè)人因素及治療方案有關(guān)，個(gè)人因素包括年齡、性別、飲酒史、暈動(dòng)癥、孕期嘔吐史、焦慮、預(yù)期性嘔吐等；治療方案包括化療方案、給藥劑量、給藥途徑、是否聯(lián)合其他致吐性藥物、是否聯(lián)合放療等[12-16]。雖然在化療前通常會(huì)應(yīng)用相關(guān)藥物來(lái)緩解不良反應(yīng)，但仍有近2/3 的患者會(huì)發(fā)生不同程度的惡心嘔吐[17]，其中延遲性惡心的發(fā)生率最高、程度最重，是目前難以解決的臨床問(wèn)題[18]。但臨床工作中由于床位周轉(zhuǎn)快、患者在院時(shí)間短，患者化療結(jié)束后當(dāng)天或次日都會(huì)出院，延遲性惡心、嘔吐往往在家中出現(xiàn)，增加了臨床CINV 管理的難度。為有效管理CINV，患者出院后CINV 隨訪(fǎng)尤為重要，CINV正確記錄可為患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)吐方案，有助于預(yù)防和改善惡心、嘔吐的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)紙質(zhì)隨訪(fǎng)比微信小程序隨訪(fǎng)的惡心、嘔吐發(fā)生率低，主要原因?yàn)?018 年10 月至2019 年5 月通過(guò)發(fā)放隨訪(fǎng)問(wèn)卷進(jìn)行隨訪(fǎng)，患者出院后1 周由責(zé)任護(hù)士電話(huà)詢(xún)問(wèn)CINV 發(fā)生及問(wèn)卷填寫(xiě)情況，大部分患者未及時(shí)填寫(xiě)紙質(zhì)版隨訪(fǎng)問(wèn)卷，在責(zé)任護(hù)士電話(huà)隨訪(fǎng)提醒后才進(jìn)行填寫(xiě)，也有部分患者等入院回收問(wèn)卷時(shí)才開(kāi)始回憶式填寫(xiě)問(wèn)卷。紙質(zhì)問(wèn)卷無(wú)法做到閉環(huán)管理，對(duì)CINV 填寫(xiě)缺乏及時(shí)性、準(zhǔn)確性及真實(shí)性；2019 年10 月至12 月通過(guò)微信小程序隨訪(fǎng)，患者化療出院后24h 開(kāi)始由微信小程序后端推送問(wèn)卷直至化療結(jié)束后第3 天，患者根據(jù)惡心嘔吐發(fā)生情況正確填寫(xiě)并提交問(wèn)卷，系統(tǒng)設(shè)置內(nèi)容未填寫(xiě)完整則無(wú)法提交。根據(jù)患者不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，微信小程序可實(shí)時(shí)給予云端治療指導(dǎo)，醫(yī)生端可隨時(shí)查看問(wèn)卷填寫(xiě)情況，每個(gè)醫(yī)療組都建立自己的醫(yī)患微信群，對(duì)未填寫(xiě)的患者及時(shí)進(jìn)行群內(nèi)提醒，沒(méi)有回復(fù)的患者再進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)提醒，保證了問(wèn)卷填寫(xiě)的及時(shí)性、完整性，微信小程序?qū)INV 隨訪(fǎng)做到了閉環(huán)管理，因此出現(xiàn)傳統(tǒng)紙質(zhì)隨訪(fǎng)惡心、嘔吐發(fā)生率較微信小程序隨訪(fǎng)惡心、嘔吐發(fā)生率低。

3.2 微信小程序隨訪(fǎng)提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)的滿(mǎn)意度

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王磊等[19]對(duì)化療相關(guān)性惡心、嘔吐管理手機(jī)應(yīng)用程序需求的調(diào)查顯示，化療患者對(duì)基于智能手機(jī)的CINV 管理應(yīng)用程序總體需求程度較高，患者希望在化療間隙期仍能得到專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員的建議與指導(dǎo)。本研究以微信小程序?yàn)槊浇?，為醫(yī)、護(hù)、患搭建了一條實(shí)時(shí)、便捷、有效的溝通方式，患者通過(guò)微信小程序患者端每日記錄CINV 發(fā)生情況，系統(tǒng)根據(jù)患者不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，實(shí)時(shí)給予云端治療指導(dǎo)，患者在家就可以接受到醫(yī)生給的建議和治療，醫(yī)務(wù)人員可在微信小程序醫(yī)生端動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者的CINV 狀況，對(duì)CINV 嚴(yán)重患者隨時(shí)通過(guò)私信進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，減輕患者痛苦，提高患者化療后的生活質(zhì)量及化療依從性，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信賴(lài)度、滿(mǎn)意度。

隨著信息時(shí)代的到來(lái)，現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)將信息技術(shù)融入醫(yī)療領(lǐng)域，利用微信小程序進(jìn)行隨訪(fǎng)管理，讓醫(yī)、護(hù)、患之間的交流更簡(jiǎn)單緊密，醫(yī)護(hù)可隨時(shí)動(dòng)態(tài)了解患者居家的CINV 發(fā)生情況，患者對(duì)回家后出現(xiàn)的不適反應(yīng)也可通過(guò)微信群詢(xún)問(wèn)，醫(yī)護(hù)可及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)。對(duì)于使用微信小程序有困難或不會(huì)使用智能手機(jī)的老年人仍使用紙質(zhì)隨訪(fǎng)，出院小結(jié)上會(huì)寫(xiě)上醫(yī)護(hù)辦公室電話(huà)，有問(wèn)題可隨時(shí)電話(huà)聯(lián)系，從而使得患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員更加信任，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度。由于本次研究開(kāi)展局限于一個(gè)科室，研究樣本量較少，調(diào)查結(jié)果可能存在一定的偏倚，現(xiàn)醫(yī)院研發(fā)團(tuán)隊(duì)已將微信小程序系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)結(jié)合進(jìn)行院內(nèi)應(yīng)用，后續(xù)將我們將繼續(xù)加大樣本量進(jìn)一步研究。