陳 曄 宋秀娟 謝靜靜 黃 曦 毛俠楓

1.溫州市第七人民醫(yī)院藥劑科，浙江溫州 325000；2.溫州市第七人民醫(yī)院老年軀體疾病科，浙江溫州 325000；3.溫州市中醫(yī)院藥劑科，浙江溫州 325000；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院藥劑科，浙江溫州 325007

老年期癡呆是高齡患者常出現(xiàn)的慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病，包括阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性癡呆（vascular dementia，VD）、帕金森病癡呆（Pkinson’s disease dementia，PDD）、混合型癡呆等[1,2]。三者的區(qū)別在于，AD 患者表現(xiàn)為興趣消減、積極性與主動(dòng)性下降、容易感受到疲勞與抑郁、時(shí)感情緒低落等；VD 患者表現(xiàn)為焦慮、啰嗦、軀體功能異常、閑逛及胃腸道功能異常等；PDD 患者表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降、記憶力降低、執(zhí)行能力不佳、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙等。癡呆患者認(rèn)知功能受損，導(dǎo)致其日常生活、學(xué)習(xí)、工作及社會交往能力顯著下降，在疾病進(jìn)展中易出現(xiàn)精神、行為及人格異常[3,4]。癡呆是一種慢性病，需要進(jìn)行長期的照護(hù)，現(xiàn)在我國癡呆人群數(shù)量龐大，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)已無法滿足患者，尤其是老年患者的康復(fù)需求。目前，臨床尚無可有效逆轉(zhuǎn)患者病程的藥物及輔助用藥，加上高齡患者通常合并各類慢性病，故需要采取多種藥物聯(lián)合治療，用藥風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[5,6]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)也叫做藥學(xué)保健，可通過藥師與患者及其他醫(yī)療專業(yè)人員之間的溝通與合作來制定醫(yī)療方案并貫徹執(zhí)行，同時(shí)在執(zhí)行過程中加以監(jiān)測，從而提高用藥效果，改善患者病情。因此，藥師對患者處方審核和藥學(xué)監(jiān)護(hù)是保障老年期癡呆患者理想治療的關(guān)鍵?；诖耍狙芯恳詼刂莸貐^(qū)3 家市級醫(yī)院的住院老年期癡呆患者為研究對象，對其藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，為癡呆患者合理用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的開展及提升提供依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至12 月溫州地區(qū)3 家市級醫(yī)院的住院老年期癡呆患者202 例，包括117例阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）、56 例血管性癡呆（vascular dementia，VD）與29 例帕金森病癡呆（Pkinson’s disease dementia，PDD）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》[7]（第五版）及《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類(第10 次修訂本)》[8]癡呆相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲；③進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)；④患者均簽署知情同意書；⑤符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識障礙、譫妄、假性癡呆（抑郁）等導(dǎo)致的癡呆；②合并短暫意識混亂及藥物導(dǎo)致的癡呆；③臨床資料缺失病例。

1.2 方法

通過詢問及查閱患者的電子病歷，收集所有患者性別、年齡、疾病類型、癡呆伴發(fā)精神行為障礙（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）、伴發(fā)的慢性病、服用藥物的名稱和種類等信息。對所有患者采取藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要包括多奈哌齊、石杉堿甲、美金剛、金剛烷胺、普拉克索、非典型抗精神分裂癥藥物、5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）類抗抑郁藥物、丙戊酸鹽、碳酸鋰、他汀類降脂藥、質(zhì)子泵制劑等。老年期癡呆患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的選擇，見表1。

表1 老年期癡呆患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的選擇

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素ANOVA 方差，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年期癡呆類型與特點(diǎn)

3 組患者性別、癡呆伴BPSD、合并高脂血癥與冠心病的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3 組患者年齡、合并高血壓與糖尿病的一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 用藥分析

AD 患者使用膽堿酯酶抑制劑、N-甲基門冬氨酸受體拮抗劑、SSRI 類抗抑郁藥物、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin noradrenergic reuptake inhibitor，SNaRI）類抗抑郁藥物、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺受體拮抗劑（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants，NaSSAs）類抗抑郁藥物的使用率高于VD、PDD 患者；VD患者使用營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物的使用率高于AD、PDD患者；PDD 患者使用抗精神分裂癥藥物的使用率高于AD、VD 患者，見表2。119 例老年期癡呆患者聯(lián)合使用3～4 種藥物，50 例患者聯(lián)合使用超過5 種藥物，33 例患者聯(lián)合使用1～2 種藥物，見表3、4。

表2 老年期癡呆類型與特點(diǎn)

表3 老年期癡呆患者用藥分析[n（%）]

表4 老年期癡呆患者聯(lián)合用藥情況（n）

3 討論

BPSD 包括癡呆患者常見的肢體行為異常、視空間、感覺與知覺功能障礙等，多因認(rèn)知障礙導(dǎo)致的心理異常與腦部神經(jīng)相互作用而導(dǎo)致，發(fā)生率較高。目前臨床上多采用膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-門冬氨酸受體拮抗劑聯(lián)合抗精神分裂癥藥物、抗抑郁藥物、助眠類等藥物治療BPSD[9,10]。非典型抗精神分裂癥藥物能夠在一定程度上改善患者的認(rèn)知水平。認(rèn)知功能與腦部多個(gè)功能區(qū)域有關(guān)，非典型抗精神分裂癥藥物與傳統(tǒng)藥物的區(qū)別可能在于作用于的神經(jīng)結(jié)構(gòu)部位不同，從而達(dá)到不同的改善效果。但一項(xiàng)國外的前瞻性隊(duì)列研究僅發(fā)現(xiàn)年齡是新服用非典型抗精神分裂癥藥物的AD 患者死亡率的預(yù)測因素[11]。本研究中AD 患者年齡顯著高于VD、PDD 患者，提示在高齡AD 患者中慎用抗精神病藥物。既往研究亦證實(shí)，抗精神病藥物會增加癡呆患者心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，提示臨床應(yīng)該關(guān)注AD 患者的藥物使用情況，針對高齡患者需加強(qiáng)監(jiān)督，防止不良事件的發(fā)生。

本研究顯示，各類型的老年期癡呆患者，普遍使用膽堿酯酶抑制劑與N-甲基門冬氨酸受體拮抗劑，這兩種藥物以多奈哌齊、美金剛為主。多奈哌齊能夠通過抑制水解作用，提高患者大腦皮質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)突觸中的乙酰膽堿濃度水平，達(dá)到改善癡呆癥狀的目的[13]。多奈哌齊能夠使患者腦部血流量增加，抑制淀粉樣蛋白產(chǎn)生的神經(jīng)毒性，通過與人體內(nèi)血漿蛋白結(jié)合，能夠有效維持濃度水平[14]。美金剛對N-甲基-D-天冬氨酸受體存在影響，能夠抑制興奮性毒性作用，降低對患者神經(jīng)元造成的損害，增強(qiáng)對神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)。大多數(shù)的老年期癡呆患者會出現(xiàn)抑郁癥狀，選擇性SSRI 被廣泛地應(yīng)用于患者抑郁癥狀的控制。SSRI 類抗抑郁藥物中以艾司西酞普蘭/西酞普蘭為代表，其對華法林影響相對小，出血風(fēng)險(xiǎn)相對較低，在合并心臟疾患的老年抑郁患者中效果更為理想[15]。氟西汀也是SSRI 類抗抑郁藥物，其半衰期最長（7～15d），因此停藥反應(yīng)最小，但對肝酶影響明顯，可使患者血液中的辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀藥物濃度升高，合用時(shí)需注意調(diào)整藥物劑量[16]。若使用SSRI 類抗抑郁藥物中的帕羅西汀，雖然能夠有效減輕焦慮及抑郁，尤其適用于焦慮明顯的抑郁患者，但該藥有抗膽堿作用，故不建議用于老年抑郁患者。也有研究指出SSRI 類抗抑郁藥物中的舍曲林可用于治療伴有冠心病、PD的老年抑郁癥患者，也可用于治療血管性抑郁或AD早期的抑郁[17]。睡眠障礙是AD 患者常見情況，苯二氮?類藥物對該類患者失眠及焦慮均有較好的治療效果，但此類藥物可增加老年人跌倒、反跳性失眠、潛在耐受、認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)。但若縮短苯二氮?受體激動(dòng)劑的用藥時(shí)長，可以在保留療效的同時(shí)降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，老年期癡呆患者平均聯(lián)合用藥種類為3～4 種。因此，多種藥物共同使用使藥物間的相互作用明顯，高齡患者因生理功能下降，易出現(xiàn)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)變化，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，臨床用藥指導(dǎo)時(shí)必須要以安全、有效為主，對不同類型患者的用藥處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，降低潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療事故的發(fā)生，并對AD 患者的家屬及看護(hù)人員做好用藥教育，規(guī)范患者用藥，確保AD 患者用藥的依從性和用藥安全性。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的使用能夠減少患者藥物錯(cuò)用、誤用或藥物間產(chǎn)生影響患者情緒的事件的發(fā)生[18]，老年患者因年齡大易產(chǎn)生不良情緒，藥物治療本身是一個(gè)漫長的過程，老年患者大多對治療不了解、用藥不規(guī)范，在進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)護(hù)后規(guī)范用藥，不良反應(yīng)發(fā)生概率降低，故情緒由差轉(zhuǎn)好，更利于康復(fù)[19]。

綜上所述，老年期癡呆患者用藥存在復(fù)雜性與多樣性，合理有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)能夠降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，藥師在臨床的藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)進(jìn)行針對性干預(yù)，保障患者用藥安全。但本研究存在一些不足之處，例如樣本數(shù)量有限，在今后的研究中將會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，使研究結(jié)果更具有說服力。