陳文潔 林常春 王愛嬌 鄭燕燕

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院輸液室，浙江溫州 325000

靜脈輸液是兒科門診治療常用的給藥方式之一，患兒年齡小、病情變化快、溝通效果及依從性差等特點，給兒科門診留觀輸液室護理管理帶來較大的挑戰(zhàn)。在既往的兒科門診靜脈輸液管理中，由于門診接待量大、患兒病情多樣，常規(guī)的護理管理并不能起到較好的效果，使得兒童靜脈輸液滲漏尤為普遍，這也是影響兒科門診靜脈輸液安全和導致家屬投訴的主要因素[1]。為此，加強對留觀輸液室的護理管理，是目前兒科門診亟待解決的問題之一。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）模式作為一種風險管理模式，近年來的研究顯示，無論是在血液管理亦或門診采血流程等管理中，采用HFMEA 模式均取得較為理想的干預效果[2,3]?；诖?，本研究對2021 年1 月至6 月實施HFMEA 模式前與2021 年7 月至12月實施HFMEA 模式后共3680 例患兒展開回顧性分析，旨在進一步探討HFMEA 模式的運用價值，為提高門診兒科留觀輸液室安全管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2021 年12 月兒科門診留觀輸液室接受靜脈輸液治療的3680 例患兒展開回顧性分析。按照就診時間，2021 年1 月至6 月HFMEA 干預前的患兒為對照組（n=1835），2021 年7 月至12月HFMEA 模式干預后的患兒為研究組(n=1845)。納入標準：患兒均滿足靜脈輸液條件，有父母或直系家屬陪同且知情同意。排除標準：危重癥患兒以及陪護家屬存在視聽障礙或無法溝通者。研究組中，男976例，女859 例；年齡6 個月～12 歲，平均（6.12±3.06）歲。對照組中，男984 例，女861 例；年齡5 個月～13歲，平均（6.59±3.11）歲。兩組患兒基本情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。留觀輸液室護士共11 名，年齡22～44 歲，平均（28.28±4.32）歲；文化程度：中專2 名、大專4 名、本科5 名；護齡1～16 年，平均（8.95±3.24）年。2021 年1 月至12月均為同一批護理人員。研究經(jīng)由溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準（倫理學審批號：20201023）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患兒按照常規(guī)靜脈輸液展開護理干預，在醫(yī)生開藥后領(lǐng)藥，根據(jù)醫(yī)囑對患兒進行穿刺、輸液，輸液過程中不定時巡查輸液情況，及時換藥與拔針。

1.2.2 研究組 對研究組患兒采用HFMEA 模式進行干預，具體措施內(nèi)容如下。①明確主題：結(jié)合兒科門診留觀輸液室情況，確定主題為“減少兒童靜脈輸液滲漏發(fā)生率、提高門診輸液護理滿意度”。②建立HFMEA 小組：以科室護士長為小組組長，將留觀輸液室護士組成HFMEA 團隊，小組成立后，由組長組織小組成員對HFMEA 的相關(guān)知識進行學習和培訓，確保小組成員能夠掌握HFMEA 分析方法，并由組長負責每次的統(tǒng)籌工作。③確定流程：兒科門診靜脈輸液基本流程見圖1。④分析風險與計算風險值：針對兒童靜脈輸液滲漏的原因，組織小組成員進行討論、分析，采用“頭腦風暴”法，將所有可能的潛在失效模式列出，并按照其后果的嚴重性、發(fā)生概率、被發(fā)現(xiàn)的可能性，對兒童靜脈輸液滲漏的優(yōu)先風險指數(shù)（risk priority number，RPN）進行計算。其中對于嚴重性、發(fā)生概率、被發(fā)現(xiàn)的可能性，均采用1～10 分10 級評估法，以“1 分”表示不可能發(fā)生，“10”分則表示極可能發(fā)生，分值越高表示失效可能越大[4]。RPN=嚴重性×發(fā)生概率×被發(fā)現(xiàn)的可能性，將RPN 總分前5 位列入導致兒童靜脈輸液滲漏的高危因素。結(jié)果顯示，穿刺失敗、靜脈通路選擇不當、患兒配合度差、家屬看護失效、加藥/拔針無人應(yīng)答為主要影響因素。⑤制定改進方案：針對篩選出的主要影響因素，采取與之相應(yīng)的改進措施，具體措施為：a.穿刺方法改進，將傳統(tǒng)穿刺時進針角度20°改為35°～45°；在穿刺時，將以往的握拳法改為握手法，讓患兒自然放松手部，使手背靜脈暴露，避免握拳造成的皮膚表面張力升高，血管不充盈。除此之外，從內(nèi)部改進，加強對護士靜脈輸液技術(shù)的培訓，定期組織小組成員進行患者情況評估、靜脈選擇、輸液穿刺技巧等培訓，以提高護士專業(yè)技能，提高一次性穿刺成功率。b.全面評估患兒，選擇合理靜脈通路。小組成員根據(jù)循證原則，對靜脈使用計劃與穿刺工具選擇進行優(yōu)化。針對輸注化療藥物的患兒，靜脈通路應(yīng)由小靜脈到大靜脈、遠心端至近心端交替使用。針對輸注具有較強刺激性、滲透壓高的藥物和末梢循環(huán)不良的患兒，應(yīng)選擇血流豐富、粗直血管建立靜脈通路，切勿選擇手、足背等小血管，并注意避免穿刺肌腱、神經(jīng)等。若已經(jīng)發(fā)生藥物滲漏，不可在同一靜脈遠端實施穿刺，應(yīng)更換血管。血管通路建立工具選擇方面，應(yīng)在滿足治療要求的前提下，盡量采用小號穿刺工具；必要時可采用留置針導管，避免反復穿刺造成血管損傷；針對輸注發(fā)皰性、刺激性強藥物的患兒，避免采用頭皮鋼針。c.做好健康宣教，提高患兒及其家屬自我效能。在對患兒進行靜脈輸液前，結(jié)合醫(yī)囑對患兒病情、治療方案、藥物特性、血管穿刺難易程度以及患兒及其家屬配合度等情況進行全面評估，根據(jù)評估情況展開健康宣教。在進行輸液前，采用口頭講解、安全手冊以及示范等宣教方式，向患兒家屬及學齡兒童說明輸液過程中的配合方法、注意事項等；針對學齡前兒童，可以從患兒心理特征出發(fā)，結(jié)合其感興趣的話題，采用有效的語言與行為分散其對治療的注意力，采用鼓勵、安撫等語言或行為，緩解患兒的恐懼心理。與家屬溝通時應(yīng)盡量保持笑容，以和藹的態(tài)度和自信的語言來緩解家屬的緊張心理。在輸液過程中對家屬予以指導，必要時協(xié)助采取合適的患兒抱法和看護方法。同時，對輸液留觀室環(huán)境進行優(yōu)化，結(jié)合患兒心理特點，制作一些動畫宣傳資料供家屬觀看，在輸液區(qū)安裝多媒體或電視等，播放動畫片、兒歌等，以減少患兒輸液時的躁動情緒。d.合理規(guī)劃人員安排。加藥/拔針無人應(yīng)答主要是因為輸液高峰期護士與患兒配比嚴重失調(diào)，因此，針對這一問題，可采取分區(qū)域、分組和彈性排班制度。采用三班原則安排班次，即A班(8:00～15:30)、P 班(15:30～22:00)、N 班(22:00～8:00)；每班安排1～2 名護士以上職稱的護士作為組長，負責解決患兒輸液過程中的護理難點、穿刺困難患兒或突發(fā)事件。其中A 班需要根據(jù)靜脈輸液流程，設(shè)置配置組、穿刺組和巡視組組長各1 名。A 班作為工作高峰時段，組長需要根據(jù)情況，對人員進行動態(tài)調(diào)整。

圖1 兒科門診靜脈輸液流程

1.3 觀察指標

對比觀察兩組“穿刺失敗、靜脈通路選擇不當、患兒配合度差、家屬看護失效、加藥/拔針無人應(yīng)答”各項RPN 評分、統(tǒng)計開展HFMEA 模式前后患兒靜脈輸液滲漏發(fā)生率[5]和家屬投訴率。同時，借鑒國內(nèi)學者[6,7]滿意度量表，制定滿意度調(diào)查表，采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查量表，對患兒家屬進行護理滿意度調(diào)查，量表主要內(nèi)容包含護士態(tài)度、溝通、穿刺技巧等，共計20 個條目，每個條目為1～5 分，總分20～100 分，總分>85 分為非常滿意，85～60 分為比較滿意、<60 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布計量資料的以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立t檢驗比較；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示、采用χ2或連續(xù)校正χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各項影響因素RPN 評分比較

研究組患兒的RPN 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒各項影響因素RPN 評分比較（，分）

表1 兩組患兒各項影響因素RPN 評分比較（，分）

2.2 患兒靜脈輸液滲漏率與家屬投訴率比較

研究組患兒靜脈輸液滲漏率與家屬投訴率均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒靜脈輸液滲漏率與家屬投訴率比較[n（%）]

2.3 患兒家屬滿意度對比

兩組患兒家屬滿意度比較，研究組明顯高于對照組（χ2=6.444，P=0.011），見表3。

表3 兩組患兒家屬滿意度比較[n（%）]

3 討論

兒科門診輸液留觀室具有工作繁重、疾病類型多樣、病情復雜等特點，尤其是患兒年齡較小，心理素質(zhì)與自我管理能力較低，在輸液過程中常伴有恐懼心理，繼而出現(xiàn)哭鬧等躁動等[8]。這不僅增加了靜脈輸液難度和護理工作負擔，同時也容易增加靜脈輸液滲漏發(fā)生風險，并導致家屬投訴率升高[9]。為此，做好兒科門診輸液留觀室護理管理工作，對患兒健康與醫(yī)院發(fā)展均具有重要意義。

目前，兒科門診輸液留觀室靜脈輸液滲漏仍是不少醫(yī)院普遍存在的問題之一，本研究中通過對2021 年1 月至6 月靜脈輸液患兒進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，有2.67%的患兒出現(xiàn)靜脈輸液滲漏情況，家屬投訴率為0.33%。由此說明既往傳統(tǒng)的靜脈輸液護理管理存在較大的不足，需要進一步改進?；诖?，2021 年7月后采用HFMEA 模式對兒科門診靜脈留觀室護理管理進行優(yōu)化。HFMEA 是一種前瞻性風險管理模式，主要針對于安全隱患或發(fā)生率較高的不良事件。在確定改善的主題后，通過建立相應(yīng)的管理團隊、制定流程、篩查風險因素，對高危因素采取針對性的改進方案[10]。本研究結(jié)合目前兒科門診靜脈輸液留觀室情況，確定“減少兒童靜脈輸液滲漏發(fā)生率、提高門診輸液護理滿意度”為主題，而后根據(jù)靜脈輸液流程，采用失效模式對潛在的影響因素進行分析，根據(jù)RPN 值篩選了5 項高危影響因素，分別為穿刺失敗、靜脈通路選擇不當、患兒配合度差、家屬看護失效、加藥/拔針無人應(yīng)答。在此基礎(chǔ)上，HEMEA 團隊通過改進穿刺方法、全面評估患兒以選擇合理靜脈通路、結(jié)合患兒特點展開健康宣教以提高患兒及其家屬自我效能，最后通過合理規(guī)劃人員安排，采用彈性排班制度，尤其在高峰時段適當調(diào)整，避免由于護士工作量過大、過于勞累而出現(xiàn)的失效情況。本研究中，在開展HFMEA 模式6 個月后，對影響兒科靜脈輸液留觀室的5 項高危因素RPN值進行評估發(fā)現(xiàn)，各影響因素的RPN 值均較未開展前明顯降低；患兒靜脈輸液滲漏率與患兒家屬投訴率亦明顯低未開展前。洪曉丹等[11]的研究結(jié)果顯示，觀察組（開展HEMEA 模式后），患者各項投訴風險值低于對照組（未開展HEMEA 模式前），且患者投訴率低于未開展前，認為HEMEA 模式能夠有效降低門診輸液患者投訴率，有較高的臨床應(yīng)用價值，本次研究結(jié)果與其相同。在HEMEA 模式中，通過RPN 值確定風險事件，使得所有影響兒童靜脈輸液滲漏的潛在風險得到了量化，從而使護理小組能夠更好地對風險進行分級和處理[12]。同時，通過RPN計劃，為行動的開展提供依據(jù)，實現(xiàn)了對關(guān)鍵項目的標準化、系統(tǒng)化、科學化管理與優(yōu)化，針對影響患兒靜脈輸液滲漏的因素，制定并逐步完善相應(yīng)的處理方案，最終降低流程中風險事件的發(fā)生，減少靜脈輸液滲漏[13,14]。同時，研究通過對患兒家屬滿意度進行調(diào)查，相較于未開展HEMEA 模式前的觀察組，開展HEMEA 模式后的研究組患兒家屬的護理滿意度更高，提示HEMEA 模式在兒科門診靜脈輸液留觀室應(yīng)用中，家屬的認可度更高，這也是導致家屬投訴率降低的原因[15]。

綜上所述，HEMEA 模式在兒科門診靜脈輸液留觀室中應(yīng)用，能夠有效識別影響患兒靜脈輸液滲漏的風險并通過針對性護理措施，在降低風險值的基礎(chǔ)上減少輸液滲漏情況，提高家屬滿意度，降低投訴率。