郭美玲 李帥軍

1.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肛腸二科，湖南長沙 410005

直腸黏膜內(nèi)脫垂是指肛管、直腸黏膜甚至部分乙狀結腸位置下移，但下移的腸壁仍在肛管直腸腔內(nèi)的一種疾病，別稱直腸內(nèi)套疊、不完全性直腸脫垂等[1]，它是由于盆底筋膜和肛提肌的薄弱，導致直腸腸壁的黏膜與肌層之間的結締組織漸漸松弛，使其無法固定于原來的解剖結構位置，再隨著年齡的逐步增長，松弛的直腸黏膜越來越松弛，從而導致下垂[2]。本病在中老年人群中多發(fā)，且女性普遍多于男性，是最常見的導致出口梗阻型便秘的原因之一，發(fā)病率很高[3]。本病在臨床上的癥狀表現(xiàn)為排便困難、排便時間延長、排便不凈感、肛門堵塞感、肛門墜脹感不適等，癥狀相對較輕的患者一般可以通過食物療法、運動鍛煉或藥物治療等方法后好轉，而癥狀相對較重的患者可明顯降低生活的質(zhì)量，并造成患者身體以及精神上的嚴重負擔[4]，若沒有得到及時的治療，則病情逐步加重，甚至發(fā)展成直腸的完全脫垂，治療難度將進一步加大[5]。在臨床治療方面，西醫(yī)對于本病多通過手術治療，且以微創(chuàng)的手術方式為最佳選擇[6]，但往往無法根治。直腸黏膜內(nèi)脫垂是一個長期慢性發(fā)展的疾病，病程很長，中醫(yī)觀點認為中氣不足是導致直腸黏膜內(nèi)脫垂發(fā)生的關鍵所在，虛則補之，故中醫(yī)治療應益氣健脾[7]。在總結臨床經(jīng)驗的過程中發(fā)現(xiàn)，通過中醫(yī)和西醫(yī)結合的方式來治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，其臨床反饋的療效明顯優(yōu)于單一的手術治療方式，故本研究采用具有益氣潤腸通便功效的黃芪湯聯(lián)合目前被廣泛使用的痔上直腸黏膜套扎術（ruiyun procedurefor hemorrhoid，RPH）來治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，臨床療效顯著，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年12 月至2021 年12 月由湖南中藥大學第二附屬醫(yī)院肛腸二科收治住院的符合直腸黏膜內(nèi)脫垂診斷的患者60 例，根據(jù)住院的時間順序，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30 例。納入標準：①符合診斷標準[8]：有排便困難、排便時間延長、排便不凈感、肛門堵塞感、肛門墜脹感不適等相關臨床癥狀；②肛門指診可觸及松弛腸黏膜，有明顯的裹指感；③肛門鏡檢可見松弛的直腸黏膜套疊于直腸腔內(nèi)并堆積于肛門鏡口；④排糞造影檢查證實有直腸黏膜內(nèi)脫垂；⑤年齡25～70 歲，一般情況良好，無明顯的手術禁忌證；⑥患者知情同意。排除標準[9]：①合并其他肛門部疾病，包括會陰下降、直腸前突等；②合并其他全身性嚴重性疾??；③有嚴重的精神或心理問題。觀察組中，男14 例，女16 例，年齡25～70 歲，平均（43.53±13.64）歲，病程 1～7 年，平均（3.13±1.717）年；對照組中，男13 例，女17 例，年齡25～70 歲，平均（46.97±14.006）歲，病程1～6 年，平均（3.03±1.402）年。兩組病例一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理學審批號：2021–KY–002）。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 兩組均行RPH 手術治療。術前兩組患者均予以禁食、禁飲8h、清潔灌腸1 次等常規(guī)術前準備；術中操作過程：患者腰部麻醉后取右側臥位，手術區(qū)域進行常規(guī)備皮，消毒后鋪無菌巾，將肛門鏡緩慢插入肛門內(nèi)，使松弛的直腸黏膜得到充分暴露，將痔上直腸黏膜套扎器與負壓吸引裝置相連接，其中痔上直腸黏膜套扎器均采購自同一廠家（廣州中達福瑞醫(yī)療科技有限公司，型號規(guī)格：ZDFR–TZQ–01，產(chǎn)品注冊證號：粵械注準20172020282），手術均由同一位副主任醫(yī)師完成，根據(jù)黏膜的松弛脫垂情況明確其黏膜套扎部位（注意套扎的點位避免在同一水平線上），將痔上直腸黏膜套扎器槍管置入肛內(nèi)，直接對準松弛黏膜，待黏膜被充分吸入槍管后，360°轉動棘輪，使膠圈釋放，取下彈力線并緩慢拉緊，從距套扎點位1cm 處剪斷彈力線，釋放負壓孔后將痔上直腸黏膜套扎器退出，套扎完相應的松弛脫垂黏膜點位后撤出肛門鏡，術后將凡士林紗條填塞肛門傷口處并予以清潔敷料加壓包扎，手術完畢。

1.2.2 常規(guī)護理 兩組術后均常規(guī)采用抗感染、補液等治療3d。禁食、禁飲6h 后流質(zhì)飲食，術后第1 天正常飲食，術后第2 天正常排便，便后配合復方芩柏顆粒（湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院自制劑，每袋6g，6g×3 袋/包）進行熏洗坐浴，約7min 后再予以常規(guī)換藥，以及肛泰栓（生產(chǎn)單位：煙臺榮昌制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字Z20060211，規(guī)格：1g/?！?2 粒）塞肛，每日2 次。

1.2.3 中醫(yī)治療 觀察組在對照組治療及常規(guī)護理基礎上，術后第1 天開始連續(xù)服用黃芪湯煎服液（組成：黃芪30g、火麻仁20g、陳皮15g、白蜜12g）14d，每日1 劑，水煎400ml，早晚各溫服200ml，該煎服液均由湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一供應。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后1、2、3 個月的治療效果。治愈：患者排便暢通，無費力感、肛門堵塞感，肛門指診無裹指感以及排糞造影提示正常；顯效：患者排便時稍費力、有輕微堵塞感，但可自行排出，自覺癥狀較術前明顯好轉，肛門指診無明顯裹指感以及排糞造影較術前顯著改善；有效：患者排便時有費力、輕微堵塞感，偶需通過藥物等方式協(xié)助排便；無效：患者自覺癥狀無改善。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后1、2、3 個月治療總有效率比較

術后1 個月，觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=–2.457，P=0.014）；術后2 個月觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=–2.332，P=0.020）；術后3 個月，觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=–2.085，P=0.037），見表1。

表1 術后1 個月兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

3 討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂是導致出口梗阻型便秘的常見病因之一，多與解剖學結構、盆底組織虛弱、以及長時間腹內(nèi)壓力增大等原因相關[10]。臨床治療直腸黏膜內(nèi)脫垂以緩解臨床癥狀為主，癥狀相對較輕者，可通過保守治療來得到相關改善，比如合理的飲食，多飲水、多吃富含優(yōu)質(zhì)纖維素的食物，調(diào)整生活習慣，適當進行運動鍛煉，多進行腹部按摩或進一步行生物反饋治療，以及口服溫和型瀉藥來進行治療[11]。當保守治療效果不明顯時，可進一步考慮手術治療。臨床上對于直腸黏膜內(nèi)脫垂的手術治療方式多樣，如經(jīng)肛吻合器直腸切除術、硬化劑注射等，但應用較廣的是RPH，即通過痔上直腸黏膜套扎器對松弛的黏膜組織直接進行吸入套扎，阻斷套扎組織的血液供應，使被套扎部位的黏膜進一步枯死而脫落，從而大大減少直腸黏膜堆積，恢復直腸黏膜解剖結構，最終改善直腸黏膜內(nèi)脫垂導致的排便困難。RPH 手術是一種微創(chuàng)術式，具有操作簡潔方便、術中創(chuàng)面少、出血等各種并發(fā)癥相對較少、術后恢復時間短、療效顯著等優(yōu)勢[12]。雖然手術可以解決松弛直腸黏膜的解剖學位置，但無法較好的恢復直腸功能，大量的臨床實踐證明，通過中西醫(yī)結合來治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的方式優(yōu)于單一手術治療。

直腸黏膜內(nèi)脫垂相當于中醫(yī)學上的“脫肛病”，為中醫(yī)“中氣不足”范疇，屬于氣虛型便秘。中醫(yī)認為此病是由于中老年人身體衰弱，中氣不足，大腸無力固脫從而使直腸黏膜松弛，導致大便排出困難。其病因病機主要為中氣下陷、氣虛不固，故在治療上應著重強調(diào)補氣、升提、固攝。黃芪湯由黃芪、火麻仁、陳皮、白蜜4 味中藥組成，為治療氣虛型便秘的良方，具有益氣潤腸通便之功效[13]。方中黃芪為君藥，味甘，藥性微溫，歸脾經(jīng)，為補益脾氣之要藥。彭軍良等[14]通過總結陸金根教授在重用生黃芪防治肛腸病的臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，當黃芪用量達到30g 以上時，可明顯增強機體的免疫、心肌供血等功能，很適合用于老年患者便秘，生用、重用黃芪，通便效果更佳?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪可增強機體代謝，其成分中存在的多糖氨基酸能提高小腸蠕動速度和緩解平滑肌的緊張度，以及增強小腸氧化代謝[15]?；鹇槿蕿槌妓?，性甘、平，歸脾、大腸經(jīng)，質(zhì)地滋潤多脂，能滋養(yǎng)補虛、清潤腸道而通便，兼顧補益和瀉下的雙重作用[16]，特別適合老年人、經(jīng)產(chǎn)婦女、身體虛弱者等因津血不足所引起的便秘，其脂肪油類成分具有潤滑腸道的功效，進入腸道便可產(chǎn)生脂肪酸，而脂肪酸能促進腸壁的蠕動，達到通便的效果?；鹇槿逝c君藥黃芪相配伍，可增強黃芪補益之功，使本方補氣健脾、潤腸通便的作用更強。陳皮為佐助藥，性辛、苦、溫，歸脾經(jīng)，具有理氣健脾之功效，能行氣、除脹，故可治療脾胃氣滯之脘腹脹滿，其主要有效成分為檸檬烯，有研究表明陳皮中的檸檬烯具有較強的促進胃腸道蠕動、抑制胃腸平滑肌收縮、促進消化液分泌的作用[17]。白蜜為佐使藥，其性甘、平，歸脾、大腸經(jīng)，能補中、潤燥，具有補脾益氣之功效，適用于脾氣虛弱者；因其質(zhì)地滋潤滑利，又可入大腸經(jīng)，可補中潤燥，從而達到潤腸通便之功效。四藥合用共奏益氣健脾、潤腸通便之功。本研究數(shù)據(jù)顯示，黃芪湯聯(lián)合RPH 治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，術后1、2、3 個月觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組。

綜上所述，黃芪湯聯(lián)合RPH 治療直腸黏膜內(nèi)脫垂能有效改善患者的臨床癥狀，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，在臨床治療上具有重要的應用價值。