吳嘯鴿 陳元良

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院（金華市中心醫(yī)院）麻醉科，浙江金華 321000

肩袖損傷是目前運(yùn)動醫(yī)學(xué)損傷領(lǐng)域較為常見的疾病之一，多見于慢性運(yùn)動性損傷[1]。對于肩袖損傷的患者，大多采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)方案進(jìn)行肩袖修復(fù)[2]，對于該類手術(shù)，麻醉方式的選擇也極其重要，尤其是隨著“控制性降壓”理念的不斷推廣和應(yīng)用，麻醉方式的選擇在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的作用也越來越顯著[3]。神經(jīng)阻滯麻醉是目前較為熱門的領(lǐng)域，可用于多種手術(shù)方案的選擇[4]。既往研究認(rèn)為，采用神經(jīng)阻滯麻醉方案可以有效降低術(shù)中和術(shù)后患者的疼痛，促進(jìn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定[5]。因此，探究在肩關(guān)節(jié)鏡下選擇臂叢神經(jīng)的阻滯麻醉對術(shù)中血流動力學(xué)的影響和呼吸功能的影響，可以對臨床上麻醉方案的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性病例對照研究，選取2017 年1 月至2020 年1 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院骨一科收治的275 例肩袖損傷患者為研究對象，根據(jù)麻醉方案將其分為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合靜脈全麻組（觀察組，n=153）和單純靜脈全麻組（對照組，n=122）。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①診斷明確的肩袖損傷患者；②無明顯心肺功能疾病的患者。③入組者均對研究的內(nèi)容和目的，同意研究方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①選擇保守治療的患者；②無法耐受手術(shù)治療方案的患者；③未簽署知情同意書的患者。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院倫理委員會審批[倫理批準(zhǔn)號：（研）2020–1114–84]。

1.2 方法

1.2.1 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 選擇彩超引導(dǎo)下肌間溝入路，臂叢神經(jīng)阻滯前30min，肌肉注射0.1g 苯巴比妥鈉，利用貝爾斯彩超（貝登醫(yī)療，型號：BLS–X6）進(jìn)行定位，采用肌間溝入路，定位臂叢神經(jīng)，0.5%羅哌卡因逐層浸潤，注意避免損傷神經(jīng)，然后置入硬膜外導(dǎo)管，進(jìn)行持續(xù)性0.5%羅哌卡因神經(jīng)阻滯，速率調(diào)整為2ml/h，常規(guī)檢測心率、心電圖、血氧飽和度。

1.2.2 全身靜脈麻醉 包括誘導(dǎo)麻醉、維持麻醉和肌松麻醉3 種方案，多以誘導(dǎo)麻醉和維持麻醉為主。誘導(dǎo)麻醉方案采用咪達(dá)唑侖0.03～0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼4μg/kg；維持麻醉方案采用1.5%七氟烷復(fù)合丙泊酚乳狀注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼；肌松麻醉方案采用注射用苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇鎮(zhèn)痛泵，配置方案：0.8mg 枸櫞酸舒芬太尼+4mg 鹽酸昂丹司瓊注射液+0.9%氯化鈉注射液配制成100ml藥液加入全自動電子注藥泵內(nèi)。維持量為2ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛量為2ml/次，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉藥物用量 觀察丙泊酚、瑞芬太尼和注射用苯磺順阿曲庫銨的用量，用以評估各類藥物的用量對患者本身的影響。

1.3.2 術(shù)中的血流動力學(xué)指標(biāo) 包括術(shù)前和切皮時患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）等。

1.3.3 呼吸相關(guān)指標(biāo) 利用肺功能檢測儀檢測患者術(shù)前和切皮時肺功能包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、最大自主通氣量（maximum voluntary ventilation，MVV）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）和一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）等，以及利用血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀分析動脈血中氧分壓和血氧濃度。

1.3.4 術(shù)前和術(shù)后患者簡易智力精神狀態(tài)檢查（mini mental status examination，MMSE）評分[8]包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力和語言能力等項(xiàng)目，總分0～30 分，低于27 分為異常。評估患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d 和術(shù)后7d 的MMSE 評分。

1.3.5 炎癥因子 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 試劑盒）測定患者術(shù)前、術(shù)后1d 和術(shù)后7d 血清相關(guān)炎癥因子白細(xì)胞介素–1α（interleukin–1α，IL–1α）、白細(xì)胞介素–6（interleukin–6，IL–6）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF–α）含量（IL–1α、IL–6和TNF–α 的ELISA 試劑盒均購自子科生物ZIKER生物有限公司），用以評估不同麻醉方法對患者血清炎癥因子表達(dá)差異的相關(guān)作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 術(shù)中麻醉藥物用量比較

觀察組患者的丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨的術(shù)中用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較[，ml（/kg·h）]

表2 兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較[，ml（/kg·h）]

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者的SBP、DBP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；切皮時，觀察組患者的SBP、DBP、HR 明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。觀察組的SBP、DBP 和HR 的最大變異率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表3 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)結(jié)果比較（ ）

表3 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)結(jié)果比較（ ）

注：Δ1mmHg=0.133kPa；與術(shù)前相比，*P<0.05

表4 SBP、DBP 和HR 最大變異率比較（，%）

表4 SBP、DBP 和HR 最大變異率比較（，%）

2.4 呼吸功能比較

術(shù)后觀察組患者的FVC、PEF、MVV、FEV1和FEV1/FVC 明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后呼吸功能比較（，%）

表5 兩組患者術(shù)后呼吸功能比較（，%）

術(shù)前兩組氧分壓和氧濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。切皮時和術(shù)后，觀察組患者的氧分壓和氧濃度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組患者呼吸功能比較（ ）

表6 兩組患者呼吸功能比較（ ）

注：Δ1mmHg=0.133kPa；與術(shù)前相比，*P<0.05

2.5 MMSE 評分比較

兩組患者術(shù)后1d 的MMSE 評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前和術(shù)后7d的觀察組和對照組患者M(jìn)MSE 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d 和術(shù)后3d 觀察組患者的MMSE 評分要明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表7。

表7 兩組患者M(jìn)MSE 評分比較（，分）

表7 兩組患者M(jìn)MSE 評分比較（，分）

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

2.6 血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量比較

兩組患者術(shù)后1d 的IL–1α，IL–6 和TNF–α 的含量均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前和術(shù)后7d，觀察組和對照組患者血清IL–1α、IL–6和TNF–α 含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1d 觀察組患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表8。

表8 兩組患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量比較（，pg/ml）

表8 兩組患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量比較（，pg/ml）

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

3 討論

隨著肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的不斷開展以及肩關(guān)節(jié)鏡器械、技術(shù)的不斷革新，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大[9]，這對于麻醉技術(shù)和麻醉方案的選擇也提出了極大的要求，有利于進(jìn)一步促進(jìn)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣[10]。神經(jīng)阻滯麻醉是近年來比較熱門的領(lǐng)域之一，其主要目的是對控制手術(shù)區(qū)域的主要神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位麻醉[11]。目前已經(jīng)有對神經(jīng)阻滯麻醉方案的安全性和時效性進(jìn)行的相關(guān)研究[12]，也有研究在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用了超聲定位下神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合浸潤麻醉，以促進(jìn)心血管血流動力學(xué)穩(wěn)定[13]。本研究選擇B 超引導(dǎo)下肌間溝入路進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松進(jìn)行綜合調(diào)控，本研究結(jié)果表明，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合靜脈全身麻醉組的SBP、DBP 和HR的最大變異率明顯低于單純靜脈全身麻醉組。分析原因，可能是在手術(shù)過程中和神經(jīng)阻滯麻醉后，降低了手術(shù)過程中對周圍神經(jīng)的刺激，從而對心血管血流動力學(xué)穩(wěn)定發(fā)揮一定的作用。此外，本研究結(jié)果表明，觀察組患者的MMSE 評分明顯優(yōu)于對照組，分析原因可能是神經(jīng)阻滯麻醉穩(wěn)定血流后可對大腦持續(xù)提供可靠的供給能力，從而降低術(shù)后患者的不適感，提高患者的認(rèn)知功能。

在麻醉過程中，除了要注意對心血管功能的影響，對于呼吸系統(tǒng)功能的控制也是十分重要的[14]。本研究中，切皮時和術(shù)后觀察組患者的氧分壓和氧濃度均優(yōu)于對照組。分析原因，可能是神經(jīng)阻滯麻醉降低患者體內(nèi)的炎癥因子，減弱體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)，從而提高患者靜脈血中氧分壓和氧濃度，維持呼吸功能的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1d 觀察組患者血清IL–1α、IL–6 和TNF–α 含量明顯低于對照組（P<0.05），說明臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合靜脈全麻可以抑制機(jī)體炎癥因子的釋放，降低應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合靜脈全麻方案可以促進(jìn)患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，維護(hù)呼吸功能，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，值得臨床推廣和應(yīng)用。