婁 錚 劉 穎 任菁菁

1.杭州醫(yī)學(xué)院附屬天臺(tái)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江臺(tái)州 317200；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310003

臨床上經(jīng)常遇見(jiàn)無(wú)法歸因明確的器質(zhì)性疾病，即使進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及輔助檢查，也無(wú)法對(duì)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行合理解釋?zhuān)瑖?guó)內(nèi)有學(xué)者稱(chēng)之為“未分化疾病”，即醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的疾患（medically unspecified disease，MUD）[1]，而國(guó)外研究中多使用“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀”（medically unexplained physical symptoms，MUPS）[2]進(jìn)行描述。MUD 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)、認(rèn)為不被醫(yī)生理解，而醫(yī)生認(rèn)為自己無(wú)法滿(mǎn)足患者對(duì)疾病診療的需求，由此產(chǎn)生的沖突，造成了當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的緊張，使MUD 管理陷入困境。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)對(duì)MUD 診治觀點(diǎn)的相關(guān)研究報(bào)道，在MUD 處置規(guī)范管理方面存在一定局限性，尚未考慮到全科醫(yī)生對(duì)其診治過(guò)程中的體驗(yàn)及觀點(diǎn)，缺乏相關(guān)理論依據(jù)。本研究就全科醫(yī)生對(duì)MUD 診治觀點(diǎn)，采用焦點(diǎn)小組訪談方式，研究當(dāng)前MUD存在的診治困惑及全科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。并在此基礎(chǔ)上，提出MUD 的臨床實(shí)踐管理建議，為MUD研究拓展視角，也為全科醫(yī)生規(guī)范管理MUD 提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

參與本研究的人員共計(jì)5 名，其中包括制定訪談提綱和討論內(nèi)容的全科領(lǐng)域?qū)W者及調(diào)查小組人員。本研究主持人為全科領(lǐng)域權(quán)威專(zhuān)家，有較強(qiáng)的溝通及分析能力，能夠與訪談對(duì)象建立信任關(guān)系，激發(fā)討論，促進(jìn)訪談?dòng)行蜻M(jìn)行，以充分收集信息。

1.2 確定研究對(duì)象

采用目的抽樣法選取訪談對(duì)象。納入時(shí)間：2019 年6 月16 日。納入原則：具有代表性和廣泛性，能代表一類(lèi)人群，在全科領(lǐng)域具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床一線工作人員；②所在科室開(kāi)設(shè)全科門(mén)診，能獨(dú)立接診MUD 患者；③知情同意，愿意全程錄音訪談內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在參加規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師；②非全科醫(yī)師，如公共衛(wèi)生人員、醫(yī)院管理階層，無(wú)全科執(zhí)業(yè)資質(zhì)的專(zhuān)科醫(yī)師。最終成功邀請(qǐng)17 名全科醫(yī)生進(jìn)行訪談。所選醫(yī)生均來(lái)自不同單位，對(duì)MUD 知曉并有一定的了解。受訪對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪對(duì)象一般資料（n=17）

1.3 制定訪談提綱

采用質(zhì)性研究中的全員團(tuán)體焦點(diǎn)小組訪談法，制定半結(jié)構(gòu)的訪談提綱，研究小組成員查閱文獻(xiàn)、收集資料、共同商討，最終制定訪談提綱：①你對(duì)MUD 如何理解？②你是否接診過(guò)MUD 患者？③臨床實(shí)踐中存在哪些困惑？④你認(rèn)為MUD 診治流程有哪些需要改進(jìn)？

1.4 資料整理分析

討論結(jié)束后，及時(shí)將訪談錄音信息轉(zhuǎn)化為文字稿，并對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼，運(yùn)用Colaizzi 現(xiàn)象資料七步分析法分析資料，提煉主題。

2 結(jié)果

對(duì)于MUD 的規(guī)范診治，很大程度上取決于全科醫(yī)生對(duì)該病管理的看法，只有充分了解全科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中處理MUD 的經(jīng)歷，才能承認(rèn)疾病的不確定性并逐漸形成清晰的概念和成熟的策略。本研究通過(guò)對(duì)17 名全科醫(yī)生的全員團(tuán)體焦點(diǎn)小組訪談，最終獲得以下主題。

2.1 主題1：MUD 尚無(wú)明確統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)

MUD 是一個(gè)總括性術(shù)語(yǔ)，指不能被可觀察到的病理或已知的病理機(jī)制完全解釋的身體癥狀。這些癥狀可影響身體的任何部位，從偶爾出現(xiàn)的輕微問(wèn)題到導(dǎo)致功能受損的嚴(yán)重和持久癥狀不等。然而目前對(duì)于MUD 還沒(méi)有完全令人滿(mǎn)意的定義，因?yàn)樵擃I(lǐng)域在概念上和診斷上都非常具有挑戰(zhàn)性。近期對(duì)于持續(xù)出現(xiàn)身體癥狀者除了MUD 以外的其他術(shù)語(yǔ)也經(jīng)常被使用，如醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的癥狀（疾患）、軀體化障礙或多軀體形式障礙等。這些術(shù)語(yǔ)主要用于探討研究目的，捕捉可能不符合精神病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的MUD 患者。多數(shù)受訪醫(yī)生認(rèn)為MUD 的定義尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，MUD 的臨床癥狀表現(xiàn)與教科書(shū)中對(duì)疾病的描述并不一致，體格檢查沒(méi)有明確的發(fā)現(xiàn)，輔助檢查通常是正常的或輕微異常，醫(yī)生無(wú)法提出明確的疾病診斷，早期識(shí)別率低。

如一位醫(yī)生（N2）表示：“這個(gè)未分化疾病的概念我們以前書(shū)上是沒(méi)有寫(xiě)的，主要表現(xiàn)就是說(shuō)這里難過(guò)那里難過(guò)，但是相關(guān)的輔助檢查這些好像沒(méi)有明確的一些體征”。有醫(yī)生（N4）說(shuō)：“未分化疾病是一個(gè)排他性的診斷”。也有醫(yī)生（N16）認(rèn)為：“未分化疾病是一個(gè)主觀判斷，我們醫(yī)生看這個(gè)病覺(jué)得該查該做的都做了還是覺(jué)得這個(gè)是一個(gè)我們搞不定的疾病，這個(gè)我覺(jué)得是我們醫(yī)生的定義。每個(gè)人想法標(biāo)準(zhǔn)不一樣，就是癥狀的標(biāo)準(zhǔn)需要更統(tǒng)一一下”。

2.2 主題2：診斷編碼不統(tǒng)一，醫(yī)生診療思維差異大

目前尚無(wú)“未分化疾病”診斷編碼，無(wú)法通過(guò)國(guó)際疾病分類(lèi)編碼（International Classification of Disease，ICD）索引直接查找編碼，只能以癥狀編碼代替，很多臨床醫(yī)生未形成良好的診療思維，對(duì)疾病分類(lèi)原則缺乏了解，診斷較為隨意，相同的癥狀可能給出不同的診斷編碼。因此當(dāng)全科醫(yī)生接診MUD 時(shí)，由于病因復(fù)雜和診斷的不統(tǒng)一，可能對(duì)后續(xù)病例管理造成不便，無(wú)法做到有效跟蹤、隨訪。某位醫(yī)生（N15）為此表示困惑：“每個(gè)人對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)是不一樣的，有些患者來(lái)就診，他的癥狀可能就是一個(gè)未分化疾病，但是醫(yī)生可能不一定會(huì)打到這個(gè)癥狀上去，有些診斷打的五花八門(mén)，對(duì)于我們后期統(tǒng)一隨訪管理就比較困難了”。

2.3 主題3：反復(fù)就診可能導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療

由于診斷的不確定性，患者經(jīng)常反復(fù)就診、重復(fù)檢查，仍然不能明確的診斷會(huì)加重患者本就焦躁的看病情緒，將更致力于進(jìn)一步排查。這可能造成患者的過(guò)度檢查，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，甚至引發(fā)醫(yī)源性損害。有醫(yī)生（N11）表示：“反復(fù)去上級(jí)醫(yī)院就診的這批人可能一系列檢查都做過(guò)了，問(wèn)題還是沒(méi)有解決，他們還是會(huì)反復(fù)就診，他們可能也是有這個(gè)需求，迫切想要解決這個(gè)問(wèn)題”。

診斷期是醫(yī)生對(duì)自身應(yīng)對(duì)MUD 挑戰(zhàn)的能力充滿(mǎn)信心的關(guān)鍵時(shí)刻，其綜合能力的體現(xiàn)是影響其信心的主要因素，包括臨床診療能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、科教能力、人文素養(yǎng)等[3]。當(dāng)患者反復(fù)、多次就診而疾病仍無(wú)法確診時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)感到沮喪和困惑，對(duì)自身能力產(chǎn)生懷疑，而這種糟糕情緒可能降低患者就診信心，對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，使醫(yī)患關(guān)系日益緊張，最終對(duì)疾病診治造成負(fù)面影響及不良后果。

3 討論

MUD 在醫(yī)學(xué)上普遍存在，Peveler 等[4]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在全科門(mén)診中有19%的患者因MUD 就診，然而全科醫(yī)生在解釋疾病時(shí)往往感到困惑且無(wú)力。另一項(xiàng)定性研究顯示，醫(yī)生處理MUD 的壓力主要來(lái)自對(duì)診斷及癥狀表現(xiàn)的合理解釋[5]。周亞夫等[6]于2021 年2 月提出，全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)成為MUD 診療中心這一發(fā)展策略，全科醫(yī)生需要把握MUD 的診療規(guī)律，提升診療水平。但MUD 的癥狀表現(xiàn)不一，尚缺乏統(tǒng)一的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)生在接診該類(lèi)患者時(shí)面臨巨大挑戰(zhàn)。根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)分析，提出以下建議。

3.1 掌握疾病規(guī)律，統(tǒng)一定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

邱艷等[7]的研究表明，在全科醫(yī)生的臨床工作中，有18.6%～21.3%的患者因MUD 就診。MUD 具有一定規(guī)律性，是一種慢性、波動(dòng)性的身體不適感，缺乏相應(yīng)病理表現(xiàn)，但患者的體驗(yàn)是真實(shí)的。MUD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，涉及身體各個(gè)系統(tǒng)，多伴有功能受損且常與心理沖突相關(guān)，女性就診比例較高，主訴往往呈現(xiàn)多樣化，對(duì)患者身體功能、精神健康和負(fù)面健康認(rèn)知方面的影響更大[8]。多數(shù)患者堅(jiān)信自己患有生理疾病，卻否認(rèn)心理和社會(huì)等相關(guān)因素，醫(yī)患溝通困難，是醫(yī)患沖突的高危人群。作為居民“健康守門(mén)人”，全科醫(yī)生因具備科學(xué)處理MUD 的能力和技巧，以生物–心理–社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，運(yùn)用全科思維，逐步開(kāi)展以問(wèn)題為導(dǎo)向的問(wèn)診，同時(shí)關(guān)注心理社會(huì)相關(guān)影響，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)關(guān)于MUD 的定義仍未達(dá)成一致意見(jiàn)，不同專(zhuān)業(yè)的不同診斷之間往往存在重疊，如神經(jīng)病學(xué)中的慢性疲勞綜合征、胃腸病中的腸易激綜合征等，不利于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及學(xué)術(shù)交流，為疾病診治規(guī)范化帶來(lái)巨大阻礙。目前較為公認(rèn)的MUD 定義為：醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋的軀體癥狀或疾病早期通過(guò)詳細(xì)的體格檢查及輔助檢查，無(wú)法歸因于明確的器質(zhì)性疾病，也無(wú)法對(duì)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行合理解釋的疾患[9]。MUD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有排他性，包括：①患者的軀體癥狀真實(shí)存在，非人為假裝；②排除明確的器質(zhì)性疾病或精神障礙；③癥狀可能損害患者的生理機(jī)能，影響患者正常生活。

3.2 加強(qiáng)MUD 知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)生早期識(shí)別能力

MUD 患者在全科醫(yī)生的日常工作中非常多見(jiàn)，癥狀可能涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，然而，全科醫(yī)生對(duì)MUD的識(shí)別和管理卻知之甚少，醫(yī)生的綜合知識(shí)技能水平難以滿(mǎn)足患者醫(yī)療保健的需要，疾病的識(shí)別率低、漏診率高、治療率低[10]。ICD–10 是依據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性進(jìn)行編碼分類(lèi)的一種臨床通用的編碼方式，由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定[11]。診斷是一種社會(huì)行為，受醫(yī)生的性格和患者變量的影響，而醫(yī)生的態(tài)度、處理方式和主觀能力可能受性別、年齡、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)踐地點(diǎn)、對(duì)疾病的理解等因素影響，不同醫(yī)生有著不同的診斷偏好[12]。醫(yī)生對(duì)疾病診斷的不確定，可能造成患者過(guò)度檢查，甚至接觸可能有害的治療或侵入性檢查，給患者帶來(lái)醫(yī)源性傷害。因此，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)是提高醫(yī)生對(duì)MUD 早期識(shí)別能力的基礎(chǔ)。

孫欣然等[13]的研究表明，相較于短期碎片式培訓(xùn)，制定整體、長(zhǎng)期培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展連續(xù)、定期性的醫(yī)生培訓(xùn)，不僅能幫助醫(yī)生構(gòu)建更為全面的知識(shí)體系，也可以將培訓(xùn)內(nèi)容有效整合，使資源得到合理分配，提高培訓(xùn)的效果和效率。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科基地創(chuàng)建的 GP–IP（general practitioner inquiry–preceptor）全科培訓(xùn)模式是一種系統(tǒng)、全面的導(dǎo)師督導(dǎo)式培訓(xùn)模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)員為主體，結(jié)合反饋教學(xué)模式，提高學(xué)員溝通技巧能力，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，全方位訓(xùn)練學(xué)員的MUD 全科診療思維，提高住培醫(yī)師對(duì)該病的臨床應(yīng)診能力[14]。戰(zhàn)京燕等[15]對(duì)我國(guó)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)有常見(jiàn)的教學(xué)模式進(jìn)行研究比較，最終認(rèn)為GP–IP 模式能夠有效提高全科門(mén)診的培訓(xùn)質(zhì)量。

受近年新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，手機(jī)移動(dòng)端設(shè)備迅猛發(fā)展，線上培訓(xùn)模式逐漸得到重視。手機(jī)端線上培訓(xùn)具備學(xué)習(xí)便利、進(jìn)度可控、培訓(xùn)課程多樣化、考核及時(shí)、便于評(píng)價(jià)反饋等優(yōu)勢(shì)。線上培訓(xùn)聯(lián)合遠(yuǎn)程個(gè)體化指導(dǎo)，將培訓(xùn)工作電子化、網(wǎng)絡(luò)化管理，可能是未來(lái)MUD 繼續(xù)教育新的學(xué)習(xí)模式。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立醫(yī)患共同決策治療聯(lián)盟

陳孝春等[16]研究發(fā)現(xiàn)，隨著社會(huì)的發(fā)展，患者已經(jīng)從單純疾病診療的需求發(fā)展為涵蓋相關(guān)公共衛(wèi)生疾病的預(yù)防、保健、治療和康復(fù)等全周期健康管理的期待。由于醫(yī)學(xué)的局限性和疾病的復(fù)雜性，在醫(yī)療服務(wù)中不可避免地會(huì)出現(xiàn)治療效果與患者期望不符的情況。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者尋求對(duì)其癥狀的共同理解時(shí)，就診時(shí)良好的醫(yī)患溝通對(duì)于MUD治療是至關(guān)重要的，對(duì)疾病合理的解釋和對(duì)患者持續(xù)性照顧的保證，是醫(yī)生建立有效溝通并順利開(kāi)展有序醫(yī)療工作的前提[17]。MUD 診治的不確定性，帶來(lái)醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，造成過(guò)度診斷，醫(yī)患共同決策是解決該問(wèn)題有效途徑。在MUD 治療過(guò)程中建立醫(yī)患共同決策治療聯(lián)盟，加強(qiáng)對(duì)疾病的宣教，鼓勵(lì)患者參與診療決策，提高患者參與感與依從性，加深醫(yī)患相互間的理解，達(dá)成互尊、合作的“盟友”關(guān)系，形成個(gè)體精準(zhǔn)化醫(yī)療，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，最終改善醫(yī)患關(guān)系。

2005 年，世界家庭醫(yī)生組織歐洲工作組提出，處理MUD 是全科醫(yī)生的核心能力之一。而全科醫(yī)生能力的直接體現(xiàn)，是如何規(guī)范診治MUD。本研究對(duì)17 位全科醫(yī)生組成的焦點(diǎn)小組進(jìn)行全員團(tuán)體半結(jié)構(gòu)式深入訪談，通過(guò)了解全科醫(yī)生對(duì)MUD 的診治觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前疾病診斷定義尚不統(tǒng)一，醫(yī)生思維差異性大，編碼隨意，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題凸顯。針對(duì)以上問(wèn)題，需充分掌握MUD 的疾病規(guī)律，將其定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范化，并運(yùn)用成熟的培訓(xùn)模式，加強(qiáng)線下–線上培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生對(duì)該病早期識(shí)別能力。同時(shí)，加強(qiáng)全科醫(yī)生與MUD 患者間的溝通，以患者為中心，建立治療聯(lián)盟，促進(jìn)醫(yī)患共同決策，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。

本研究存在一定局限性，所選訪談對(duì)象樣本均來(lái)自浙江省，可能無(wú)法完全代表全科醫(yī)生的觀點(diǎn)。未來(lái)可進(jìn)行類(lèi)似研究，擴(kuò)大研究人群，拓展研究范圍，也可以探索不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)生、MUD 患者在MUD診療管理過(guò)程中的體驗(yàn)及觀點(diǎn)。