張 帆，廖利民

(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院泌尿外科，首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科學(xué)系，首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系，北京 100068)

前列腺術(shù)后尿失禁(post prostatectomy incontinence,PPI)是前列腺相關(guān)手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。PPI一般發(fā)生于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)和根治性前列腺切除(radical prostatectomy,RP)兩類(lèi)前列腺良、惡性疾病手術(shù)治療后。文獻(xiàn)報(bào)道30%～40%前列腺術(shù)后患者存在不同程度的尿失禁(urinary incontinence，UI)[4]，經(jīng)過(guò)術(shù)后一年保守治療仍有2%～5%的患者存在UI癥狀[5]。其中，良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia,BPH)術(shù)后UI發(fā)生率一般認(rèn)為<2%，有文獻(xiàn)報(bào)道為0%～8%[6]。RP術(shù)后UI的發(fā)病率報(bào)道差異較大，主要同UI的嚴(yán)重程度、術(shù)后時(shí)間及患者對(duì)治療的選擇有關(guān)。以無(wú)需尿墊完全干燥為標(biāo)準(zhǔn)，RP術(shù)后1年、2年及3年UI發(fā)病率為16%、9%及5%[7]。RP術(shù)后放療導(dǎo)致UI比例可達(dá)20%以上[8]。長(zhǎng)期隨訪顯示，大約3%～5%患者在RP術(shù)后5～15年內(nèi)因UI需要手術(shù)治療[9]。

一般認(rèn)為，引起PPI的主要原因包括尿道括約肌損傷、膀胱功能障礙、膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)及尿道狹窄等[5,10]。TURP術(shù)后出現(xiàn)UI的主要原因是膀胱功能障礙，如逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(detrusor overactivity,DO)及術(shù)后殘存BOO、膀胱頸攣縮等[11]。RP術(shù)后UI則多為尿道括約肌功能障礙[12-13]。RP術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄、放療均可引起后尿道狹窄和/或局部瘢痕纖維化(冰凍尿道)，造成尿道閉合功能不全，從而出現(xiàn)既有排尿困難又有UI的特殊情況[2,5]。因此掌握PPI的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而準(zhǔn)確診斷病因?qū)@類(lèi)疾病的治療非常重要。本文回顧性分析我中心自2002年4月—2022年2月行影像尿動(dòng)力檢查(video urodynamic study,VUDS)的PPI患者資料。對(duì)不同病因的PPI病例特點(diǎn)，尿動(dòng)力參數(shù)、下尿路功能障礙變現(xiàn)形式及相關(guān)治療情況進(jìn)行分析和評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組36例，年齡53～80歲，平均(66.7±7.2)歲。其中TURP術(shù)后20例，RP術(shù)后16例?；颊卟〕?個(gè)月～10年，均存在不同程度UI癥狀(表1)。RP患者中4例曾行放療；TURP患者中4例因術(shù)后尿道狹窄在外院行狹窄切開(kāi)術(shù)或尿道擴(kuò)張術(shù)，其中2例曾行尿道支架植入術(shù)。2例因術(shù)后排尿困難行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。1例曾在外院行男性吊帶(male sling,MS)手術(shù)，術(shù)后效果不佳。所有患者均行VUDS檢查及部分患者行膀胱鏡檢查明確膀胱及尿道情況。

1.2 影像尿動(dòng)力學(xué)檢查方法所有患者均應(yīng)用尿流動(dòng)力學(xué)儀器(Laboria公司)按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society,ICS)尿動(dòng)力學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行VUDS檢查。測(cè)定指標(biāo)包括尿道測(cè)壓 (urethral pressure profile,UPP)、膀胱初感容量 (first sensation，F(xiàn)S)、最大膀胱測(cè)壓容量(maximum bladder capacity,MBC)、膀胱順應(yīng)性(bladder compliance,BC)、殘余尿(post voiding residual,PVR)。同時(shí)記錄儲(chǔ)尿期可能出現(xiàn)的DO，急迫性UI及尿道括約肌功能異常的情況。其中VUDS顯示逼尿肌未收縮時(shí)膜部尿道處于開(kāi)放狀態(tài)并漏尿，提示尿道固有括約肌功能缺失(intrinsic sphincter deficiency,ISD)導(dǎo)致UI。最大尿道閉合壓小于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)提示尿道閉合功能?chē)?yán)重低下。

表1 36例前列腺術(shù)后尿失禁患者基本情況及尿動(dòng)力檢查表現(xiàn)

1.3 UI對(duì)生活質(zhì)量影響程度的判定TURP組及RP組患者UI對(duì)生活影響程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)，10分癥狀嚴(yán)重程度量表，0分表示完全不影響生活，10分表示UI癥狀很?chē)?yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 36例患者尿動(dòng)力檢查結(jié)果36例患者中61.1%存在ISD，41.7%存在DO。其中ISD為主導(dǎo)致UI占33.3%，DO為主導(dǎo)致UI占22.2%，DO合并ISD導(dǎo)致UI占比16.7%，膀胱順應(yīng)性下降為主合并ISD/DO導(dǎo)致UI占22.2%，逼尿肌活動(dòng)低下(detrusor underactivity,DU)導(dǎo)致UI占比5.6%(表1)。其中RP組合并存在ISD比例較TURP組更高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(81.3%vs.45%,P=0.04，表2)。尿動(dòng)力參數(shù)比較，TURP組患者殘余尿量較RP組更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 20例TURP術(shù)后及16例RP術(shù)后尿失禁患者尿動(dòng)力檢查特點(diǎn)比較 [例次(%)]

表3 20例TURP術(shù)后及16例RP患者尿動(dòng)力參數(shù)指標(biāo)比較

2.2 UI影響生活質(zhì)量評(píng)分TURP組同RP組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.9±1.7vs.7.5±1.6，t=1.12,P=0.27)。

2.3 UI治療及隨訪根據(jù)VUDS檢查結(jié)果選擇治療方式，其中TURP組5例表現(xiàn)以DO為主的患者口服抗膽堿能制劑后UI癥狀明顯緩解(圖1A)，1例DO合并輸尿管返流患者行逼尿肌A型肉毒素注射術(shù)后返流消失。2例DU的患者存在充盈性UI，給予間歇導(dǎo)尿治療。RP組8例表現(xiàn)為ISD為主的患者行盆底肌肉訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT)。PFMT治療平均治療時(shí)間8周，患者4例UI程度由中度轉(zhuǎn)為輕度，4例重度UI癥狀無(wú)明顯改善。12例重度UI患者(RP組8例，TURP組4例)，9例通過(guò)VUDS證實(shí)為尿道括約肌源性UI，并行人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter,AUS)AMS800型裝置(美國(guó)Boston Scientific公司產(chǎn)品)植入術(shù)(圖1B)；3例為混合性UI，口服抗膽堿能藥物緩解DO引發(fā)的急迫性UI后，仍存在壓力性UI癥狀，安裝AUS后達(dá)到社交控尿(圖1C)。AUS植入術(shù)的方式及術(shù)后評(píng)估參照我中心已發(fā)表文獻(xiàn)[14]。AUS術(shù)后平均隨訪時(shí)間4.5年，手術(shù)成功率83.3%。10例患者達(dá)到社交控尿，其中8例達(dá)到完全干燥。

A:53歲男性，前列腺電切術(shù)后6月余。影像尿動(dòng)力檢查提示充盈期膀胱頸部分開(kāi)放，膀胱初感53 mL，灌注至56 mL出現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(空心箭頭)伴漏尿(實(shí)心箭頭)，繼續(xù)灌注持續(xù)漏尿，灌注末期自主排尿可見(jiàn)逼尿肌收縮，尿量114 mL，殘余尿0 mL。本例表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致的急迫性尿失禁，口服抗膽堿能藥物治療后尿失禁癥狀明顯緩解;B:75歲男性，前列腺剜除術(shù)后7月余，影像尿動(dòng)力檢查提示隨膀胱充盈開(kāi)始，靜息狀態(tài)下膀胱頸開(kāi)放(空心箭頭)，膀胱測(cè)壓穩(wěn)定，充盈期膀胱頸及后尿道開(kāi)放更加明顯，灌注至350 mL增加腹壓出現(xiàn)漏尿，X線直接記錄到尿道腔內(nèi)充滿造影劑，證實(shí)漏尿及尿失禁正在發(fā)生。腹壓漏尿點(diǎn)壓力34 cmH2O(實(shí)心箭頭)，370 mL停止灌注，自主排尿可見(jiàn)逼尿肌自主收縮，Qmax=4 mL/S，殘余尿10 mL。本例表現(xiàn)為典型的固有括約肌功能缺失導(dǎo)致的壓力性尿失禁。安裝人工尿道括約肌，術(shù)后4周啟動(dòng)裝置，達(dá)到完全干燥;C:71歲男性，RP術(shù)后+局部RT治療10年，影像尿動(dòng)力檢查提示充盈期膀胱頸及后尿道部分開(kāi)放，膀胱初感147 mL，強(qiáng)烈排尿感214 mL，充盈末期先出現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(空心箭頭)伴漏尿(實(shí)心箭頭)，自主排尿153 mL后殘余尿30 mL?；颊呖诜鼓憠A能藥物緩解逼尿肌過(guò)度活動(dòng)后，仍存在尿失禁，安裝人工尿道括約肌，術(shù)后6周啟動(dòng)裝置，達(dá)到社交控尿。本例表現(xiàn)為混合性尿失禁，同時(shí)存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致的急迫性尿失禁及固有括約肌功能缺失導(dǎo)致的壓力性尿失禁。通過(guò)藥物及外科手術(shù)兩種途徑治療后癥狀緩解。

3 討 論

通常人們把老年男性的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)均歸因于前列腺相關(guān)疾病，特別是BPH。這類(lèi)疾病治療后出現(xiàn)的PPI往往被認(rèn)為是前列腺手術(shù)導(dǎo)致的尿道括約肌功能受損有關(guān)。然而，PPI的病因和病理生理變化比較復(fù)雜，可能包括尿道括約肌損傷導(dǎo)致的壓力性UI、膀胱功能障礙導(dǎo)致的急迫性UI以及膀胱出口梗阻所致的充溢性UI。這些情況常常在同一病例中合并存在，因此治療前全面了解患者病因、病程并仔細(xì)評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度對(duì)準(zhǔn)確診斷非常重要。

常規(guī)尿動(dòng)力檢查可對(duì)PPI患者的進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估，對(duì)于UI的病因?qū)W診斷、治療及隨訪起到積極的作用[2]。VUDS是指以常規(guī)尿動(dòng)力檢查與X線或超聲影像相結(jié)合的手段來(lái)診斷與研究下尿路功能障礙的一種高級(jí)尿動(dòng)力學(xué)檢查方法。常用于研究神經(jīng)源性膀胱，壓力性UI等復(fù)雜病例的臨床診斷、治療指導(dǎo)及隨訪等。其優(yōu)點(diǎn)在于膀胱、尿道壓力信號(hào)及功能狀態(tài)等信息和X線下解剖視覺(jué)直觀圖像的同步測(cè)量。對(duì)于PPI患者的檢查中，可直接記錄充盈期膀胱頸、尿道的閉合功能及尿道固有括約肌功能狀態(tài)。X線可直接觀察到漏尿時(shí)尿道腔內(nèi)充滿造影劑，實(shí)時(shí)證實(shí)UI的發(fā)生。非常重要的是，可通過(guò)實(shí)時(shí)觀察逼尿肌壓力變化、膀胱頸后尿道開(kāi)放情況及UI發(fā)生先后順序進(jìn)而判斷PPI的主要原因[5-6]。本研究中，通過(guò)VUDS證實(shí)部分患者病因以ISD為主的，可通過(guò)增強(qiáng)尿道阻力的治療方式緩解UI癥狀；另部分患者存在膀胱功能障礙，主要是DO引發(fā)急迫性UI，抗膽堿能藥物治療可獲得較好療效；對(duì)于混合性UI患者則需根據(jù)VUDS表現(xiàn)制定更加個(gè)體化治療方案。X線還可幫助判斷排尿期膀胱及尿道協(xié)調(diào)情況，以及是否存在膀胱流出道梗阻或尿道狹窄。如證實(shí)存在膀胱尿道吻合口狹窄、膀胱頸攣縮或瘢痕導(dǎo)致殘余尿明顯增多，膀胱排空效率下降，即存在排尿困難又存在UI，則需進(jìn)行尿道狹窄的相關(guān)治療[4,6]。因此VUDS對(duì)病因復(fù)雜的PPI診斷及后續(xù)治療具有指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示PPI患者的VUDS主要表現(xiàn)為ISD及DO，部分患者存在膀胱順應(yīng)性下降及DU等情況，上述表現(xiàn)往往同時(shí)存在UI。其中RP患者尿道括約肌源UI比例較TURP組患者更高，且RP組患者殘余尿均較少。TURP組患者存在膀胱功能障礙導(dǎo)致UI的比例更高。這同既往研究報(bào)道一致[11-12]。RP為重建性手術(shù)，大部分患者術(shù)后出現(xiàn)UI可能同手術(shù)損傷尿道外括約肌及其神經(jīng)，削弱了盆底肌肉、筋膜韌帶及外括約肌對(duì)膀胱的承托及支持，尿道重建保留功能尿道長(zhǎng)度不足等因素有關(guān)[5]。我們的經(jīng)驗(yàn)為，部分RP術(shù)后患者表現(xiàn)的DO及膀胱順應(yīng)性下降是由于尿道括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致膀胱長(zhǎng)期無(wú)法充盈儲(chǔ)尿，從而影響了膀胱順應(yīng)性。通過(guò)增加膀胱流出道阻力(如安裝AUS)，UI糾正后膀胱功能亦可得到一定程度緩解[13]。RP組患者特別是經(jīng)過(guò)放療后，存在一定比例的DO。RP術(shù)后的輔助或挽救性放療可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如膀胱頸攣縮及尿道狹窄，部分患者存在嚴(yán)重的疼痛，排尿困難及UI等癥狀[8]。我中心經(jīng)驗(yàn)為，通過(guò)VUDS明確膀胱功能、尿道狹窄程度及UI的主要原因，如口服抗膽堿能藥物后膀胱容量達(dá)到200 mL以上，既往尿道狹窄也處于穩(wěn)定狀態(tài)(即狹窄相關(guān)手術(shù)后半年以上且殘余尿小于50 mL)，仍可滿足植入AUS治療UI的手術(shù)條件[14]。

BPH引起的LUTS只是老年男性LUTS原因的一部分，還應(yīng)考慮其他因素，如膀胱相關(guān)疾病(DO，膀胱順應(yīng)性下降，DU等)、尿道相關(guān)疾病(尿道狹窄)及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病引發(fā)的LUTS(糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，腦血病疾病及隱性骶裂等)。特別還需注意一些退行性神經(jīng)系統(tǒng)病變，如多系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病等，病程較長(zhǎng)且常常合并其他疾病，在臨床工作中容易讓人忽視其導(dǎo)致LUTS的診療[11,15]。因此需特別注意BPH術(shù)后UI病因的復(fù)雜性，患者術(shù)前可能存在非BPH引發(fā)的LUTS，未經(jīng)詳細(xì)診斷即行前列腺相關(guān)手術(shù)，術(shù)后UI癥狀凸顯。此類(lèi)患者往往病史復(fù)雜，存在多次下尿路相關(guān)手術(shù)史，如尿道狹窄切開(kāi)，前列腺二次電切等，術(shù)后BOO未能完全解決及膀胱頸攣縮等均可能導(dǎo)致或加重UI癥狀[2-3,11]。因此僅評(píng)癥狀學(xué)描述并不能準(zhǔn)確的反映PPI的具體病因，需對(duì)診斷不明確或存在混合因素的患者需完善常規(guī)尿動(dòng)力檢查或VUDS[15-16]。

PPI的嚴(yán)重程度主要通過(guò)患者的癥狀主訴及尿墊試驗(yàn)等主、客觀評(píng)估進(jìn)行劃分[2]。VUDS中顯示的靜息態(tài)膀胱頸及膜部尿道開(kāi)放狀態(tài)及尿道閉合壓力對(duì)判斷UI的嚴(yán)重程度具有參考價(jià)值[2]，進(jìn)而有助于對(duì)不同癥狀程度的患者制定適合的治療方案[4-5]。部分男性PPI患者的UI癥狀會(huì)隨前列腺術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而有所改善。RP術(shù)后局部組織修復(fù)及功能代償，UI發(fā)生率及程度逐漸下降，術(shù)后1～2年UI均可能得到改善[7]。前列腺術(shù)后早期可行功能訓(xùn)練，通過(guò)增加盆底肌力量來(lái)增強(qiáng)控尿能力。研究報(bào)道，術(shù)前及術(shù)后拔除導(dǎo)管立即行PFMT有助于降低術(shù)后UI的程度，加速早期控尿功能恢復(fù)。PFMT對(duì)一些術(shù)后PPI持續(xù)1年以上的患者依然有效[17-18]。本研究中，PFMT治療6～8周后部分中度UI患者癥狀較前減輕，但重度UI患者療效不明顯。對(duì)于中重度癥狀患者，手術(shù)植入裝置仍然是主要療法，最常見(jiàn)的治療方法是AUS植入術(shù)和各種MS手術(shù)。一般認(rèn)為，MS術(shù)適用于保守治療無(wú)效的輕-中度UI患者，AUS植入術(shù)適用于中-重度患者[4,6,19]；對(duì)于中度UI患者AUS的效果要好于MS[20]。我中心已發(fā)表研究顯示，AUS植入治療PPI的療效可靠，術(shù)前準(zhǔn)確病因?qū)W診斷及治療，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪及指導(dǎo)有助于提高手術(shù)成功率[13]。

本研究主要缺陷是樣本量過(guò)小，并不能代表所有PPI患者的病例特點(diǎn)。回顧性研究中部分患者缺乏后續(xù)相關(guān)治療效果的規(guī)律隨訪。另外，研究缺少前列腺相關(guān)手術(shù)前下尿路功能的評(píng)估，僅通過(guò)術(shù)后VUDS評(píng)估、UI程度及對(duì)生活質(zhì)量影響的主觀評(píng)分評(píng)估PPI，進(jìn)而分析PPI的病因。目前需要治療的PPI患者群體并非少數(shù)，然而國(guó)內(nèi)尚無(wú)大宗的PPI患者病因?qū)W及相關(guān)治療結(jié)果的報(bào)道。這可能同PPI的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，患者對(duì)UI的耐受程度不同以及對(duì)PPI治療方案了解不足等諸多因素有關(guān)。我們有理由相信，隨著學(xué)術(shù)界對(duì)PPI病因?qū)W的進(jìn)一步掌握，其診療水平會(huì)得到逐步提升。

總之，對(duì)于PPI患者群體，僅通過(guò)UI的癥狀表現(xiàn)無(wú)法有效的為我們提供診斷依據(jù)。尿動(dòng)力檢查對(duì)闡明PPI的確切原因是重要的。我們通過(guò)對(duì)36例PPI患者的研究發(fā)現(xiàn)，尿道括約肌功能不全是導(dǎo)致UI較常見(jiàn)的機(jī)制。膀胱功能障礙可能同時(shí)存在，也可能是尿失禁的單獨(dú)原因。前列腺術(shù)后下尿路功能障礙病因的準(zhǔn)確診斷及分析有助于制定臨床治療方案。