周 飛，王 菲，吳栗洋，張建忠，常 冉，郭 偉，張朝華，張 鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

尿動(dòng)力學(xué)檢查是通過(guò)流體力學(xué)及電生理學(xué)研究?jī)?chǔ)尿及排尿的生理過(guò)程及功能障礙，是國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦用于診斷女下尿路排尿功能障礙的重要檢查方法[1]，該檢查主要包括壓力-容積測(cè)定及壓力-流率測(cè)定，但是該方法存在一些固有的方法學(xué)缺陷：檢查過(guò)程中測(cè)壓管可能對(duì)尿流率產(chǎn)生影響[2]，部分患者無(wú)法完成壓力-流率測(cè)定，其原因可能是患者緊張、插管后不適應(yīng)及梗阻嚴(yán)重等[3]，對(duì)于這類患來(lái)說(shuō)，因?yàn)榕拍蚱谖茨芘拍颍蜔o(wú)法通過(guò)PFS的相關(guān)列線圖判斷是否存在膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)及判斷逼尿肌收縮力，這就是壓力-流率測(cè)定(pressure-flow study，PFS)固有的方法學(xué)缺陷，且無(wú)法通過(guò)技術(shù)改進(jìn)而完全克服。氣態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)(air-charged catheters,ACC)是一種較新的技術(shù)，在感壓和傳壓結(jié)構(gòu)上與水測(cè)壓系統(tǒng)導(dǎo)管不同，在臨床中因?yàn)橼I像少、使用簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，也已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用[4-5]，特別是在尿道測(cè)壓中使用ACC導(dǎo)管具有明顯的優(yōu)勢(shì)(例如測(cè)壓穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)便、不需要額外加壓袋等)，基于這些優(yōu)點(diǎn)，使得我們較之前使用液態(tài)測(cè)壓導(dǎo)管，能夠更大規(guī)模的采用尿道測(cè)壓方法進(jìn)行輔助診斷。尿道壓描記(urethral pressure profile,UPP)是通過(guò)將測(cè)壓導(dǎo)管緩慢地從尿道中抽出，觀察尿道全程的實(shí)際壓力變化來(lái)判斷是否存在BOO，不受患者排尿的影響[5]，近年來(lái)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床中。本研究在應(yīng)用氣態(tài)測(cè)壓導(dǎo)管的前提下，評(píng)估壓力-流率測(cè)定及尿道壓描記兩種方法在診斷女性BOO中的異同，特報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料選取2021年1月-12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院因下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)行尿動(dòng)力學(xué)檢查的女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等LUTS癥狀需要行尿動(dòng)力學(xué)檢查的女性患者；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性期泌尿系感染者；②有急性尿潴留患者；③無(wú)法配合或完成尿動(dòng)力學(xué)檢查者；④有嚴(yán)重尿道狹窄患者；⑤妊娠期婦女。所有患者自愿接受影像尿動(dòng)力學(xué)檢查并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法采用7FDR TDOC@AC三腔膀胱測(cè)壓管(加拿大 萊博瑞公司)，ACC系統(tǒng)通過(guò)導(dǎo)管上充氣球囊感受尿道壓力，氣態(tài)壓力傳導(dǎo)通路連接ACC外部壓力傳感器。所有讀數(shù)均由Laborie TRITON多通道尿動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)記錄。

1.2.1壓力-流率測(cè)定 患者截石位，常規(guī)消毒后，經(jīng)尿道置入T-DOC三腔導(dǎo)管，經(jīng)直腸置入T-DOC單腔導(dǎo)管并固定。連接傳感器前確保傳感器為開放狀態(tài)，對(duì)應(yīng)導(dǎo)管與傳到器相同顏色連接好后，將傳感器撥至充氣狀態(tài)?；颊咦?yōu)樽唬_始檢查前按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)良好尿動(dòng)力學(xué)檢查標(biāo)椎[6]對(duì)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)，囑患者咳嗽，確保信號(hào)傳導(dǎo)正常后開始檢查。以50 mL/min速度灌注，灌注50 mL后停止灌注，啟動(dòng)尿道壓牽拉器，以1 mm/s速度牽拉導(dǎo)管至尿道括約肌位置后停止。繼續(xù)以50 mL/min速度灌注，檢查過(guò)程中觀察患者膀胱感覺、膀胱順應(yīng)性、穩(wěn)定性、排尿時(shí)最大逼尿肌壓、最大尿流率、殘余尿、排尿期逼尿肌壓與括約肌協(xié)調(diào)性、尿道壓等數(shù)據(jù)。

1.2.2尿道壓描記 完成壓力-容積以及壓力-流率測(cè)定后再次將導(dǎo)管復(fù)位至膀胱內(nèi)，調(diào)整操作界面為尿道壓描記界面，膀胱灌注至正常尿意感時(shí)停止灌注，以1 mm/s速度牽拉導(dǎo)管進(jìn)行尿道壓曲線描記。并分析最大尿道壓、功能尿道長(zhǎng)度、尿道壓曲線描記的異常位置等。

所有操作均由同一名醫(yī)生完成，數(shù)據(jù)由操作及第一作者共同記錄。以保證使用符合良好尿動(dòng)力學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)(good urodynamic practices GUP)進(jìn)行比較。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與定義

1.3.1壓力-流率測(cè)定診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究以最大尿流率(Qmax)和最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(maximal detrusor pressure at the maximum flow rate，Pdet.Qmax)的對(duì)應(yīng)關(guān)系來(lái)判斷是否存在BOO[7]：滿足下列條件者判斷為存在BOO。

Qmax≤12 mL/s，Pdet.Qmax≥20 cmH2O； (1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.3.2尿道壓測(cè)定診斷BOO標(biāo)準(zhǔn) 尿道壓力測(cè)定根據(jù)典型尿道壓力曲線圖型特點(diǎn)判斷，在尿道外括約肌位置之外出現(xiàn)的異常波峰，定義為存在BOO，具體典型曲線圖見圖1。

A:正常女性患者尿道壓示意圖，UPP曲線呈對(duì)稱圓滑的鐘形曲線，尿道壓最高值位于尿道中點(diǎn)，為尿道括約肌位置；B:BOO患者尿道壓示意圖，紅線所示為尿道括約肌位置，在尿道括約肌近端出現(xiàn)了異常波峰(箭頭所示)，通常見于膀胱頸梗阻；C:BOO患者尿道壓示意圖，紅線所示為尿道括約肌位置，在尿道括約肌遠(yuǎn)端出現(xiàn)了異常波峰(箭頭所示)，通常見于尿道遠(yuǎn)端狹窄患者。

2 結(jié) 果

本研究共納入224名女性患者行尿動(dòng)力檢查，平均年齡(53.70±15.76)歲，所有患者均接受PFS 及尿道壓測(cè)定，檢查后患者均未出現(xiàn)泌尿系感染等并發(fā)癥。224例患者中，有162例患者(72.32%)完成了完整PFS 檢查， 62例(27.67%)患者無(wú)法完成PFS:分析其原因?yàn)榍榫w緊張12例，帶管不適48例，梗阻嚴(yán)重2例；而所有224例患者中完成尿道壓測(cè)定的患者221例(98.66%)，3例患者未完成尿道壓測(cè)定，其中1例患者導(dǎo)管球囊破裂，2例患者無(wú)法耐受導(dǎo)管牽拉對(duì)尿道的刺激而終止檢查。這表明尿道壓測(cè)定相比PFS 有著更高的操作成功完成率。

以壓力-流率測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)共判斷BOO患者98例，占總受試者的43.75%(98/224)，在總完成PFS患者中，其比例為60.5%(98/162)， 其最大尿流率平均為(6.96±2.65)mL/s，最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓力平均為(49.33±29.27)cmH2O。此98例患者根據(jù)尿道壓圖形判定結(jié)果同樣顯示BOO，這說(shuō)明尿道壓測(cè)定判斷BOO的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)方法PFS有高度的一致性。相對(duì)應(yīng)的，以尿道壓測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)判斷的BOO患者共144例，占總受試者的64.28%(144/224)，占總完成尿道壓力測(cè)定患者的65.1%(144/221)。結(jié)果顯示：相比PFS，尿道壓測(cè)定對(duì)于女性BOO的總體診斷準(zhǔn)確率更高(43.75%vs.64.28%)。進(jìn)一步分析無(wú)法完成壓力-流率測(cè)定的62例患者中，以尿道壓測(cè)定最終診斷BOO的患者46例，占比為74.2%(46/62)。

3 討 論

尿動(dòng)力學(xué)檢查是下尿路排尿功能障礙類疾病診斷的重要手段，壓力-流率測(cè)定是診斷女性BOO的標(biāo)準(zhǔn)方法[8]，但究其方法學(xué)而言存在一定的缺陷[3]。且很多正常女性即使逼尿肌壓力很小，也能正常排空膀胱[9]，導(dǎo)致目前對(duì)于女性BOO尿動(dòng)力學(xué)診斷沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)界值。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，已經(jīng)有多種診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表，Qmax定義為11～15之間不等，Pdet.Qmax定義為20～50之間不等[7]。業(yè)界診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致，傳統(tǒng)尿動(dòng)力學(xué)檢查中部分患者帶管無(wú)法排尿的方法學(xué)缺陷，會(huì)影響患者后續(xù)診治從而延誤其生活質(zhì)量的改善，本研究數(shù)據(jù)同樣顯示了類似的結(jié)果：共有62例患者帶管無(wú)法排尿，占比為27.67%，如果僅憑單一PFS檢查，這些患者就無(wú)法明確診斷及給予有效治療。既往國(guó)內(nèi)學(xué)者張鵬也同樣報(bào)道了相似的數(shù)據(jù)[10]。患者帶管無(wú)法排尿的原因可能是測(cè)壓管的刺激導(dǎo)致不適、患者精神心理因素等[11]。但是這些心理及疼痛原因在尿動(dòng)力檢查過(guò)程中無(wú)法避免，因此尋找一種更準(zhǔn)確的尿動(dòng)力評(píng)估方法，克服患者排尿期無(wú)法排尿的弊端，對(duì)于更準(zhǔn)確地診斷此類患者極為重要。

尿道壓測(cè)定是一種在膀胱及其周圍組織處于靜止?fàn)顟B(tài)條件下描記沿尿道長(zhǎng)度各點(diǎn)壓力及其分布圖的方法，其形態(tài)在診斷中具有重要價(jià)值[12]。正常UPP曲線呈對(duì)稱形，為圓滑的鐘形曲線(圖1A)，而當(dāng)患者存在BOO時(shí)，如膀胱頸梗阻(圖1B)、括約肌痙攣、尿道遠(yuǎn)端狹窄(圖1C)時(shí)，即可在相應(yīng)的部分出現(xiàn)異常的波峰，而且這種方法不依賴于患者是否排尿，因此可以在很大程度上輔助判斷是否存在BOO。我們初步總結(jié)了尿道壓描記診斷BOO的優(yōu)點(diǎn)：①UPP測(cè)定通過(guò)測(cè)量尿道的實(shí)際壓力變化，而不是通過(guò)壓力和流率的相關(guān)列線圖來(lái)判斷BOO，就避免了部分帶管患者無(wú)法排尿從而沒(méi)有排尿期數(shù)據(jù)的缺點(diǎn)；②與壓力-流率測(cè)定相比，UPP直接測(cè)定尿道阻力的大小，根據(jù)實(shí)際UPP圖形特點(diǎn)，具有定性和定位判斷BOO的優(yōu)勢(shì)，其連續(xù)性測(cè)定壓力數(shù)值更有利于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正是根據(jù)這一原理，我們?cè)跓o(wú)法排尿的62名患者中利用UPP方法診斷出46例存在BOO，占比為74.2%，同時(shí)又能夠根據(jù)異常圖形特點(diǎn)判斷具體的梗阻位置，因此UPP可以很大程度上克服了壓力-流率測(cè)定中無(wú)法排尿者檢查部分失敗的影響。提高了該部分患者的臨床診斷率，為后續(xù)的及時(shí)治療提供機(jī)會(huì)。

目前關(guān)于尿道壓的測(cè)量數(shù)據(jù)大多是基于液態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)(water-filled catheters，WFC)所得，ICS對(duì)于UPP測(cè)定的各種參數(shù)的正常參考值范圍也是基于液態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)數(shù)據(jù)而制定，氣態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)的數(shù)據(jù)及相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有待進(jìn)一步建立。基于氣態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)(ACC)的尿道壓測(cè)定雖然已在臨床上應(yīng)用多年，對(duì)于其標(biāo)準(zhǔn)值范圍及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者張建忠等[4]比較了應(yīng)用氣態(tài)和液態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)在壓力-流率測(cè)定中結(jié)果的異同，表明在壓力-流率測(cè)定中兩個(gè)系統(tǒng)測(cè)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在判斷BOO方面有高度一致性。氣態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)可以作為尿動(dòng)力學(xué)檢查中良好的測(cè)壓工具選擇。尿道壓測(cè)定的診斷價(jià)值主要在于描記曲線的形態(tài)，如在描記曲線中出現(xiàn)了異常的波峰，即可以說(shuō)明該患者此部位可能存在梗阻，尿道外括約肌以內(nèi)的異常峰值主要出現(xiàn)于膀胱頸部位的病變，如果括約肌部位為梗阻，則導(dǎo)致括約肌部位曲線的壓力峰值異常改變，而如果是尿道括約肌以外的部位出現(xiàn)異常，則可以說(shuō)明是尿道括約肌遠(yuǎn)端的病變導(dǎo)致。

分析我們的結(jié)果表明：相比PFS，尿道壓測(cè)定對(duì)于女性BOO的總體診斷準(zhǔn)確率更高(43.75%vs.64.28%)。而98例以壓力-流率測(cè)定診斷BOO的患者，其尿道壓測(cè)定同樣顯示出口梗阻的異常曲線，這表明尿道壓測(cè)定與壓力-流率測(cè)定診斷BOO具有高度的一致性，因此我們認(rèn)為尿道壓測(cè)定完全可以用于單獨(dú)臨床診斷女性BOO。而進(jìn)一步分析無(wú)法完成壓力-流率測(cè)定的62例患者中，以尿道壓測(cè)定最終診斷BOO的患者46例，占比為74.2%(46/62)。說(shuō)明壓力-流率測(cè)定會(huì)導(dǎo)致部分BOO患者漏診，而尿道壓測(cè)定可以對(duì)這部分無(wú)法完成PFS檢查-即無(wú)法判斷BOO的女性患者進(jìn)行輔助診斷，進(jìn)一步提高其74.2%的診斷率。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)單位仍以壓力-流率測(cè)定方法為主診斷女性BOO，而且基于氣態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)的尿道壓測(cè)定在很多單位也沒(méi)有開展，根據(jù)本文數(shù)據(jù)，這將導(dǎo)致部分患者缺失排尿期數(shù)據(jù)，從而無(wú)法明確診斷BOO，錯(cuò)失了治療時(shí)機(jī)甚至是誤診誤治。因此基于氣態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)的尿道壓測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)的現(xiàn)狀，筆者建議在臨床診療過(guò)程中采用基于空氣測(cè)壓系統(tǒng)的壓力-流率測(cè)定聯(lián)合尿道壓測(cè)定，一方面可以對(duì)PFS診斷的梗阻患者加以佐證，另一方面可以提高對(duì)于無(wú)法完成PFS的患者的診斷率。

本文也存在以下不足：本研究為單中心研究，雖然為單一操作者完成，但仍存在一定局限性，有待后續(xù)更多中心的研究進(jìn)一步加以證實(shí)；本研究的UPP判斷標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)UPP異常曲線形態(tài)，而不是具體UPP數(shù)值，因此無(wú)法得出具體判斷梗阻的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)。究其原因：目前業(yè)界尚沒(méi)有公認(rèn)的空氣測(cè)壓系統(tǒng)的尿道壓力正常值可供參考，因此目前空氣系統(tǒng)尿道測(cè)壓的數(shù)值仍同液態(tài)測(cè)壓的標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行對(duì)比，但是筆者單位的相關(guān)研究初步證實(shí)：兩種測(cè)壓系統(tǒng)的尿道壓力測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)值可能有較大差距，這需要后續(xù)更大規(guī)模的空氣測(cè)壓系統(tǒng)的尿道壓力數(shù)據(jù)加以證實(shí)。筆者單位正在進(jìn)行相關(guān)工作的研究，期望未來(lái)不久會(huì)有相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善。

所有作者均聲明不存在利益沖突。