陳婭莉，何嘯蘭，劉莉，林黎，胡雅君

（武漢市第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022）

陰道炎為婦科最常見的一種炎癥性疾病，臨床以滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎等較為常見[1]。產(chǎn)后女性為一個特殊群體，在經(jīng)歷妊娠、分娩等過程后，體內(nèi)激素環(huán)境發(fā)生較大改變，且受內(nèi)分泌影響的陰道微生態(tài)也同樣遭受影響，極易出現(xiàn)產(chǎn)后陰道炎[2-3]。陰道微生態(tài)為人體微生態(tài)的重要組成部分，由微生物、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能、陰道的特殊結(jié)構(gòu)及局部免疫調(diào)節(jié)功能組成[4]。相關(guān)研究[5]指出，健康女性中存在腸球菌、乳桿菌等諸多微生物，它們互相制約且維持動態(tài)平衡。有研究[6]指出，乳桿菌在陰道菌群中占主導(dǎo)作用，其通過產(chǎn)生乳酸、過氧化氫（H2O2）等代謝產(chǎn)物來維持陰道微生態(tài)平衡。當(dāng)乳桿菌的數(shù)量或功能發(fā)生改變時，陰道微生態(tài)遭受破壞，一方面可誘發(fā)各種陰道炎，另一方面與子宮頸病變的發(fā)生關(guān)系密切[7]。因此，研究產(chǎn)后陰道炎的陰道微生態(tài)特征具有重要的臨床意義。目前，國內(nèi)尚缺乏產(chǎn)后6～8 周女性陰道炎與陰道微生態(tài)特征的相關(guān)性及其影響因素分析的研究報道，鑒于此，本研究回顧性分析產(chǎn)后6～8 周陰道炎復(fù)查的女性的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2019 年 5 月—2021 年 2 月武漢市第一醫(yī)院就診的127 例產(chǎn)后6～8 周陰道炎復(fù)查的女性的臨床資料，根據(jù)產(chǎn)后6～8 周是否合并陰道炎分為陰道炎組（n=19）和非陰道炎組（n=108）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為產(chǎn)后6～8 周陰道炎復(fù)查的女性；②陰道炎組符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第9 版）》[8]中產(chǎn)后陰道炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，外陰陰道假絲酵母菌?。宏幍莱霈F(xiàn)假菌絲及芽生孢子；細(xì)菌性陰道?。篘ugent 評分≥7 分；需氧菌性陰道炎：陰道分泌物顯微鏡下Donder'S 評分≥3 分，且存在臨床癥狀；③均為單胎妊娠；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有子宮頸手術(shù)史與子宮頸病變史；②近1 個月內(nèi)接受過抗生素治療者；③入組前1 周內(nèi)有性生活；④合并惡性腫瘤者；⑤肝腎等臟器功能不全者；⑥存在嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 陰道微生態(tài)檢測 兩組均取膀胱截石位，采集陰道上1/3 側(cè)壁的陰道分泌物標(biāo)本，30 min 內(nèi)檢測陰道微生態(tài)。先對分泌物革蘭染色，隨后濕片鏡檢，用陰道微生態(tài)檢測試劑盒（上海羽哚生物科技有限公司，貨號：YDLC-6884）檢測。

1.2.2 陰道微生態(tài)評估 參照《陰道微生態(tài)評價的臨床應(yīng)用專家共識》[9]，陰道菌群多樣性++～+++、陰道pH 值3.8～4.5、陰道菌群密集度++～++++、乳桿菌功能正常、優(yōu)勢菌為乳桿菌、白細(xì)胞酯酶等陰性記為陰道微生態(tài)平衡，當(dāng)上述指標(biāo)任意一項出現(xiàn)異常時記為陰道微生態(tài)失衡。

1.2.3 收集資料 收集可能影響產(chǎn)后6～8 周女性發(fā)生陰道炎的影響因素，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、受教育程度（中專/高中及以下、大學(xué)及本科、研究生及以上）、孕周、人工流產(chǎn)次數(shù)、新生兒性別、分娩方式（剖宮產(chǎn)、陰式分娩）、新生兒出生體重、首次性生活年齡、陰道炎史、妊娠前性生活頻率、妊娠前避孕措施（藥物、工具避孕、宮內(nèi)節(jié)育器）、妊娠期糖尿病、胎膜早破。收集陰式分娩中不同影響因素對產(chǎn)后陰道炎的影響，包括產(chǎn)程時間、產(chǎn)中是否陰道壁裂傷、是否陰道壁血腫切開縫合、有無產(chǎn)鉗助產(chǎn)、羊水性狀等。

1.3 觀察指標(biāo)

①陰道微生態(tài)特征：包括菌群多樣性、陰道清潔度、膿細(xì)胞陽性、形似動彎桿菌陽性、革蘭陰性桿菌陽性、滴蟲陽性、pH 值≥4.6、唾液酸酐酶陽性、β-葡萄糖醛酸酶陽性、上皮細(xì)胞數(shù)、菌群密集度、乳桿菌、白細(xì)胞陽性、芽生孢菌絲陽性、Nugent 評分、H2O2陽性；②陰道炎組與非陰道炎組的臨床資料；③陰式分娩中陰道炎患者與非陰道炎者的臨床資料；④產(chǎn)后6～8 周女性發(fā)生陰道炎的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素逐步Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的陰道微生態(tài)特征比較

陰道炎組菌群多樣性-～+、陰道清潔度Ⅲ或Ⅳ、革蘭陰性桿菌陽性、pH值≥4.6、菌群密集度-～+、Nugent 評分、H2O2陽性例數(shù)占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陰道炎組高于非陰道炎組；陰道炎組與非陰道炎組上皮細(xì)胞數(shù)、乳桿菌比例、白細(xì)胞陽性例數(shù)占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陰道炎組低于非陰道炎組。見表1。

表1 兩組的陰道微生態(tài)特征比較

2.2 兩組臨床資料的比較

陰道炎組與非陰道炎組年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、陰道炎史例數(shù)占比、妊娠前性生活頻率≥2 次/周例數(shù)占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陰道炎組年齡大于非陰道炎組，人工流產(chǎn)次數(shù)多于非陰道炎組，陰道炎史例數(shù)占比、妊娠前性生活頻率≥2 次/周高于非陰道炎組。見表2。

表2 兩組的臨床資料比較

2.3 陰式分娩陰道炎患者與非陰道炎患者臨床資料比較

陰式分娩陰道炎患者與非陰道炎患者產(chǎn)程時間、產(chǎn)中是否陰道壁裂傷、是否陰道壁血腫切開縫合、有無產(chǎn)鉗助產(chǎn)、羊水性狀例數(shù)占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 陰式分娩陰道炎患者與非陰道炎患者臨床資料比較

2.4 產(chǎn)后6～8周女性發(fā)生陰道炎的影響因素

以產(chǎn)后6～8 周是否發(fā)生陰道炎為因變量（發(fā)生陰道炎= 1，未發(fā)生陰道炎= 0），以妊娠前性生活頻率（妊娠前性生活頻率≥2 次/周=1，妊娠前性生活頻率＜ 2 次/周= 0）、陰道炎史（有陰道炎史=1，無陰道炎史= 0）、年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)（賦值為實際值）為自變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：妊娠前性生活 頻 率 ≥2 次/周 [（95%CI： 1.758，10.382）]、 陰道 炎 史（95%CI：1.133，6.693）]、 人 工 流 產(chǎn) 次 數(shù)（95%CI：1.271，7.508）]均為產(chǎn)后6～8 周女性發(fā)生陰道炎的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 產(chǎn)后6～8周女性發(fā)生陰道炎影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

陰道微生態(tài)失衡為育齡女性常見的生殖系統(tǒng)異常，健康的陰道微生物菌群多以多樣性的乳桿菌為主導(dǎo)[2]。此外，特殊種類的乳桿菌的比例與優(yōu)勢狀態(tài)對機體保持正常生理狀態(tài)具有重要意義，相關(guān)研究[10]指出，陰道內(nèi)的菌群失調(diào)能夠提高某些性傳播疾病的發(fā)生率，并且與新生兒、孕產(chǎn)婦感染、早產(chǎn)以及盆腔炎癥疾病的發(fā)生密切相關(guān)。產(chǎn)后女性在經(jīng)歷分娩、妊娠后，體內(nèi)的孕激素、雄激素水平發(fā)生較大改變，極易發(fā)生陰道炎，這造成受機體內(nèi)分泌水平調(diào)節(jié)的陰道微生態(tài)發(fā)生了特殊變化[11-12]。本研究選擇醫(yī)院就診的產(chǎn)后6～8 周女性陰道炎患者，分析產(chǎn)后6～8 周女性陰道炎與陰道微生態(tài)特征的相關(guān)性及影響因素，為產(chǎn)后女性健康保健提供一定的參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，陰道炎組菌群多樣性-～+、陰道清潔度Ⅲ或Ⅳ、革蘭陰性桿菌陽性、pH 值≥4.6、菌群密集度-～+、Nugent 評分、H2O2陽性例數(shù)占比高于非陰道炎組，陰道炎組上皮細(xì)胞個數(shù)、乳桿菌比例、白細(xì)胞陽性例數(shù)占比低于非陰道炎組，提示產(chǎn)后女性陰道炎患者菌群密集度、乳桿菌比例、白細(xì)胞更低，菌群多樣性更弱，清潔度較差，乳桿菌比例的降低、陰道微生態(tài)失衡在產(chǎn)后女性陰道炎患者中普遍存在。產(chǎn)后女性的雄激素可促進(jìn)糖原的沉積與陰道上皮細(xì)胞的成熟，乳桿菌可分泌陰道上皮細(xì)胞的糖原來產(chǎn)生H2O2與乳酸，兩者的共同作用可保持陰道內(nèi)的pH 值維持在3.5～4.5，從而防止多種陰道炎的發(fā)生，而當(dāng)乳桿菌比例降低時，陰道炎的發(fā)生風(fēng)險會明顯增加[13]。本研究結(jié)果顯示，陰式分娩陰道炎患者與陰式分娩非陰道炎者產(chǎn)程時間、產(chǎn)中是否陰道壁裂傷、是否陰道壁血腫切開縫合、有無產(chǎn)鉗助產(chǎn)、羊水性狀比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示產(chǎn)程時間，產(chǎn)中是否陰道壁裂傷、是否陰道壁血腫切開縫合、有無產(chǎn)鉗助產(chǎn)、羊水性狀對陰式分娩患者是否發(fā)生陰道炎并無影響。本研究多因素逐步Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，妊娠前性生活頻率≥2 次/周、陰道炎史、人工流產(chǎn)次數(shù)均為產(chǎn)后6～8 周女性發(fā)生陰道炎的影響因素。妊娠前頻繁的性生活會提高外陰和肛周周圍細(xì)菌轉(zhuǎn)移到陰道的可能性，進(jìn)而增加產(chǎn)后陰道炎的發(fā)生風(fēng)險[14-15]。有陰道炎史的女性產(chǎn)后陰道炎的發(fā)生風(fēng)險較高，可能與微生態(tài)菌群發(fā)生變化、陰道炎的不規(guī)范治療容易復(fù)發(fā)等因素有關(guān)[16]。雖然人工流產(chǎn)術(shù)的安全系數(shù)相對較高，然而作為一種侵襲性操作，頻繁的人工流產(chǎn)術(shù)會減弱或損害女性生殖系統(tǒng)生理性屏障的保護(hù)作用，造成機體局部免疫功能下降，殺死或抑制外源性或陰道內(nèi)病原體的能力降低，此外，人工流產(chǎn)術(shù)后子宮出血同樣為病原體繁殖與侵襲提供了溫床，引起產(chǎn)后女性陰道炎癥的發(fā)生及陰道微生態(tài)變化，給產(chǎn)后女性生殖健康造成巨大影響[17-18]。

綜上所述，陰道微生態(tài)失衡在產(chǎn)后6～8 周女性陰道炎患者中較為常見，妊娠前性生活頻率較高、有陰道炎史、人工流產(chǎn)次數(shù)較多的產(chǎn)后6～8 周女性發(fā)生陰道炎的風(fēng)險較高。然而，本研究納入樣本量有限，研究結(jié)果可能存在一定的偏差，后續(xù)可擴大樣本量進(jìn)行深入研究。