孫超，楊海帆，朱惟一，朱云祥，程宏

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 轉(zhuǎn) 化醫(yī)學(xué)研究院，江蘇 揚(yáng) 州 2 25009；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚(yáng) 州 2 25001）

先天性空腸閉鎖主要指先天因素造成的腸管連續(xù)性中斷，發(fā)生率在1/5 000 左右，是導(dǎo)致新生兒腸梗阻的重要原因[1-2]。足月新生兒先天性高位空腸閉鎖主要指距屈氏韌帶30 cm 內(nèi)的閉鎖，是兒科常見(jiàn)的一種消化道畸形，先天性高位空腸閉鎖新生兒可伴有胎糞性腹膜炎、腸旋轉(zhuǎn)不良等畸形，目前預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)仍較高[3]。當(dāng)足月新生兒發(fā)生反復(fù)嘔吐，尤其是出現(xiàn)糞便樣嘔吐物，同時(shí)發(fā)生腹脹、無(wú)胎糞排出或排少量白色黏液樣大便，可考慮為先天空腸閉鎖[4-5]。目前手術(shù)治療仍是唯一挽救足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒生命的手段，腹腔鏡手術(shù)因具有視野清晰、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于足月新生兒先天性高位空腸閉鎖治療，但先天性高位空腸閉鎖的手術(shù)相對(duì)較為復(fù)雜，主要因?yàn)楦呶豢漳c閉鎖腸距屈氏韌帶較近，手術(shù)無(wú)法完全切除近端腸壁，而閉鎖遠(yuǎn)端腸管由于缺乏腸液刺激，加之腸壁菲薄，腸吻合術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且腸功能恢復(fù)緩慢[6-7]。目前臨床尚未有足月新生兒先天性高位空腸閉鎖統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)推薦術(shù)式。

目前臨床常用病變腸管切除吻合術(shù)治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖，術(shù)中主要切除閉鎖近端腸管15 cm 左右，取得一定效果，但術(shù)后仍存在腸功能恢復(fù)慢等問(wèn)題[8]。近期有研究[9]顯示，提吊式腸造口術(shù)治療先天性空腸閉鎖有利于促進(jìn)患兒術(shù)后腸道功能恢復(fù)。筆者推測(cè)提吊式腸造口術(shù)治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖可能同樣取得滿意臨床效果，但目前尚缺乏前瞻性研究報(bào)道驗(yàn)證。鑒于此，本研究選取108 例足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒探討該問(wèn)題，以便為臨床治療新生兒先天性高位空腸閉鎖術(shù)式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 10 月—2019 年 4 月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院108 例先天性高位空腸閉鎖患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月新生兒，37 周＜胎齡＜42 周；②出生體重2 500～4 000 g；③經(jīng)手術(shù)治療，且距屈氏韌帶距離30 cm 內(nèi)，近端腸管直徑≥2 cm，遠(yuǎn)端腸管直徑≤6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腸道或其他系統(tǒng)先天畸形者；②伴有嚴(yán)重心肺功能障礙、免疫缺陷及傳染性疾病者；③合并十二指腸閉鎖及結(jié)腸閉鎖者；④二次手術(shù)治療者；⑤未手術(shù)治療者；⑥伴有手術(shù)禁忌證者；⑦自行中止治療、出院者；⑧自然失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2017-0013），患兒家屬簽署知情同意書。

兩組患兒性別構(gòu)成、胎齡、出生體重、手術(shù)時(shí)年齡及病理類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)病變腸管切除吻合術(shù) 對(duì)照組患兒均行氣管插管全身麻醉，腹腔鏡探查患兒腹腔，尋找到腸閉鎖位置后，將生理鹽水注入閉鎖遠(yuǎn)端腸管處，觀察閉鎖情況；患兒閉鎖處距屈氏韌帶＞15 cm 時(shí)，首先切除閉鎖近端腸管15 cm，遠(yuǎn)端腸管切除5 cm，于閉鎖近端用直線切割閉合器裁剪近端腸管使之與遠(yuǎn)端腸管直徑類似，經(jīng)鼻置入空腸營(yíng)養(yǎng)管于空腸內(nèi)（通過(guò)幽門及腸吻合口），并于營(yíng)養(yǎng)管頭端過(guò)吻合口10 cm 左右位置使用可吸收縫線進(jìn)行吻合（單層內(nèi)翻端縫合）；患兒閉鎖處距屈氏韌帶＜15 cm 時(shí)，切除閉鎖近端腸管至屈氏韌帶5 cm左右，并于閉鎖近端裁剪近端腸管獲取滿意直徑（與遠(yuǎn)端腸管直徑相近），然后完成常規(guī)吻合。

1.2.2 提吊式腸造口術(shù) 研究組患兒手術(shù)時(shí)腸管近端擴(kuò)張段切開(kāi)3 mm 左右，并將近端腸管置于切口外，于系膜對(duì)面的腸壁行雙層荷包縫合，用刀尖于內(nèi)層荷包中心做一小孔，將處理好的造口管插進(jìn)腸管并使其過(guò)吻合口5 cm 左右，拉緊荷包縫線；造口管于腹壁另做1 孔引出；將管周腸壁漿肌層和腹膜縫合固定，使造口壁固定于腹壁皮膚，造口管側(cè)孔跨越吻合近遠(yuǎn)端；術(shù)后腸功能恢復(fù)后去除造口管。

兩組患兒術(shù)后均給予常規(guī)胃腸減壓、全腸外營(yíng)養(yǎng)、抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液、灌腸促腸功能恢復(fù)等治療，胃腸功能恢復(fù)后給予經(jīng)口喂養(yǎng)，逐漸過(guò)渡到全量經(jīng)口喂養(yǎng)。所有患兒術(shù)后以門診復(fù)查、電話隨訪3年，第1年每個(gè)月隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②術(shù)后腸功能恢復(fù)狀況：術(shù)后排便時(shí)間、全靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后全量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：住院期間膽汁淤積、腸梗阻、吻合口瘺。④近期生長(zhǎng)情況：隨訪3 年結(jié)束時(shí)患兒的身高、體重。⑤近期預(yù)后情況：隨訪3 年期間患兒死亡及再手術(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

對(duì)照組與研究組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（n=54，）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值手術(shù)時(shí)間/min 66.02±10.17 63.91±10.23 1.075 0.285術(shù)中出血量/mL 21.22±4.05 19.87±3.61 1.829 0.070

2.2 兩組患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較

對(duì)照組與研究組患兒的術(shù)后排便時(shí)間、全靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后全量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組短于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較（n=54，d，）

表3 兩組患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)情況比較（n=54，d，）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值術(shù)后排便時(shí)間6.19±1.03 4.32±0.76 10.735 0.000全靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間26.12±4.78 23.78±4.27 2.683 0.008術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間7.03±1.26 5.41±0.87 7.775 0.000術(shù)后全量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間22.89±4.01 19.21±3.56 5.043 0.000

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組與研究組患兒的總并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng) χ2檢 驗(yàn) ，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=3.967，P=0.046），研究組低于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=54，例（%）]

2.4 兩組患兒術(shù)后近期身高、體重比較

截止隨訪結(jié)束，研究組有3 例失訪，對(duì)照組有4 例失訪。兩組患兒的身高、體重比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒術(shù)后近期身高、體重比較 （）

表5 兩組患兒術(shù)后近期身高、體重比較 （）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值n 50 51身高/cm 94.27±3.87 95.76±4.02 1.897 0.061體重/kg 14.98±1.79 15.62±1.94 1.722 0.088

2.5 兩組患兒近期病死率、再手術(shù)率比較

兩組患兒的病死率、再手術(shù)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組近期病死率、再手術(shù)率比較 例（%）

3 討論

足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒胚胎發(fā)育過(guò)程中，腸管由于某種因素出現(xiàn)發(fā)育停滯，造成腸管某處或多處閉鎖，導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生[10-11]。先天性高位空腸閉鎖的治療目標(biāo)是切除閉鎖段并盡可能建立功能性、連續(xù)性腸道，手術(shù)是其首選治療方案[12]。足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒的預(yù)后不僅與閉鎖位置有關(guān)，手術(shù)治療也與患兒預(yù)后關(guān)系密切，制訂合適的手術(shù)術(shù)式、提升手術(shù)技巧對(duì)治愈先天性高位空腸閉鎖尤為重要[13]。

國(guó)內(nèi)外研究[14-15]指出，病變腸管切除吻合術(shù)是臨床針對(duì)新生兒先天性高位空腸閉鎖的常用術(shù)式，空腸近端距離十二指腸較近，不能過(guò)多切除，常規(guī)切除閉鎖近端腸管后，近遠(yuǎn)端的腸管直徑仍存在較大差異，術(shù)者需在遠(yuǎn)端腸管再行腸管端端吻合，腸管可出現(xiàn)一定成角，驟然縮小的吻合口成為腸內(nèi)容物通過(guò)時(shí)的瓶頸，腸內(nèi)容通過(guò)吻合口時(shí)張力相對(duì)較大，可出現(xiàn)吻合口瘺、腸功能恢復(fù)慢等情況，進(jìn)而延遲術(shù)后早期喂養(yǎng)時(shí)間，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，成為新生兒先天性高位空腸閉鎖的治療難點(diǎn)。目前關(guān)于如何縮小吻合口兩端腸管直徑尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，探索新生兒先天性高位空腸閉鎖合適術(shù)式迫在眉睫。

本研究顯示，兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示提吊式腸造口術(shù)治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖與傳統(tǒng)病變腸管切除吻合術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)明顯差別。研究組術(shù)后排便時(shí)間、全靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后全量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明提吊式腸造口術(shù)治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖可促進(jìn)患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)。薛媛等[9]研究指出，提吊式腸造口術(shù)治療先天性空腸閉鎖患兒可獲取更早的排便時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間，與本研究結(jié)論類似。提吊式腸造口術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，較符合人體消化道生理結(jié)構(gòu)，造口管不僅可支撐患兒吻合口，還可使不易通過(guò)吻合口的腸內(nèi)容物在抵達(dá)吻合口前，即可于造口管側(cè)孔通過(guò)虹吸原理分流至體外，從而減輕吻合口位置壓力。提吊式腸造口術(shù)治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒后期，腸管內(nèi)容物能夠順利通過(guò)造口管進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管，可擴(kuò)大營(yíng)養(yǎng)吸收面積，縮短靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，降低膽汁淤積、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外本研究還顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，也再次印證提吊式腸造口術(shù)治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖安全性更高。隨訪期間對(duì)照組與研究組患兒身高、體重的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患兒的身高、體重均符合2009 年衛(wèi)生部制定的《中國(guó)7 歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)》[16]，生長(zhǎng)發(fā)育情況良好，筆者推測(cè)新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)良好，其腸管功能可滿足生長(zhǎng)發(fā)育需求。

綜上所述，提吊式腸造口術(shù)治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖效果顯著，可有效促進(jìn)患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)，且在安全性方面具有一定優(yōu)勢(shì)，提吊式腸造口術(shù)是治療新生兒先天性高位空腸閉鎖的簡(jiǎn)單、實(shí)用有效方法之一，具有臨床推廣價(jià)值。本研究為單中心研究，納入樣本量有限，后期將進(jìn)一步開(kāi)展多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論，并進(jìn)行長(zhǎng)期效果觀察。