黃艷

（廣西科技大學第一附屬醫(yī)院，廣西柳州，545002）

急性心肌梗死好發(fā)于老年人群。中國現(xiàn)已全面步入老齡化社會，老年人口比重逐年提升，一定程度上導致急性心肌梗死患病率逐年增長。針對此類患者的急救，循證醫(yī)學表明[1]，經皮冠狀動脈介入術（PCI）可有效改善患者預后，是積極有效的外科治療方案。但手術治療離不開全程護理配合。術前、術中與術后護理干預，是保障手術順利進行、改善患者治療舒適度、降低手術并發(fā)癥風險、改善疾病預后的關鍵環(huán)節(jié)。下面筆者就急性心肌梗死患者圍術期護理研究進展作如下總結。

1 早期評估

諸位學者提出意見[2-3]，認為針對急性心肌梗死疾病的術前早期評估，可幫助醫(yī)方制定更加詳細、科學的手術方案，進而規(guī)避各類術后并發(fā)癥問題的發(fā)生，改善預后，是實現(xiàn)疾病理想救治與科學管理的重要依據(jù)。學習《“胸痛中心”建設中國專家共識》[4]，總結急性心肌梗死PCI 術前早期評估內容，包括對患者生命體征的監(jiān)測、靜脈通路的建立、吸氧支持、首份心電圖及體格檢查（5 分鐘內處理完畢）、快捷、科學、合理的病史詢問、血常規(guī)、腎功能、血氣分析、心肌生化標志物等指標的檢查、床旁胸片（半小時內獲得）。

2 PCI 手術護理進展

循證醫(yī)學表明[5]，在急性心梗病發(fā)的1h 內成功再灌注者，死亡發(fā)生率低至1.6%；而在病發(fā)后6h 內接受再灌注治療者，死亡風險可提升至6%。臨床已證實[6]，PCI 術在急性心?；颊邠尵戎委熤袘糜行矢?，能夠顯著改善患者的梗死面積，加速患者缺血心肌的血流再灌注，整體療效顯著，但預期手術療效需要科學開展圍術期護理配合工作。本文認為在急性心梗患者的PCI 圍術期需要重視全程護理，保障術前、術中、術后護理均積極有效。

2.1 術前準備影響PCI 術成功與否的關鍵在于術前準備工作是否高效、準確地完成；我國胸痛專家已達成共識，認為理想的急性心?；颊呷朐簱尵戎燎蚰覕U張時間應<1.5h，超過該時間者，往往預后偏差[7]?；谏鲜稣J識，要求護理人員高效開展各項護理工作，在各環(huán)節(jié)幫助手術團隊節(jié)省時間，爭取最佳治療時機，是保障患者預后的關鍵。有關急性心?；颊逷CI 術前準備的相關工作，本文納各位學者的研究觀點作如下總結：（1）術前快速、高效地向患者與家屬介紹PCI 手術的治療機制、治療目的、預期效果、并發(fā)癥的識別與預防等相關內容，提高患方對疾病與手術治療的認知，取得患方配合。（2）予以患方心理疏導，可采取的方式有案例宣教法、情感轉移法等，改善患者情緒應激，有助于手術開展。（3）手術室內要備齊各類搶救儀器與藥品，如心臟起搏器、除顫儀、吸氧吸痰設備等，一旦患者術中出現(xiàn)猝死等情況，便于醫(yī)方迅速利用已有醫(yī)療設備與藥品實施搶救。（4）保證綠色通道通暢。

2.2 術中護理在手術開展過程中，需要嚴格監(jiān)測患者的各項生命體征指標動態(tài)變化，如遇異常，及時上報責任醫(yī)師，嚴密關注患者術中各類并發(fā)癥情況，如心跳驟停、支架脫落栓塞等。在手術過程中，保證全程心電監(jiān)護，注意心律失常與ST 段變化。另外針對局麻患者，手術室護士要保持與患者的緊密溝通，聆聽患者訴求，幫助患者與主刀醫(yī)師取得聯(lián)系，幫助主刀醫(yī)師更好地評估患者手術狀態(tài)，并予以一定的情緒安撫。器械護士需要熟悉各項手術流程，做好手術器械的傳遞及回收工作。在手術結束后，聯(lián)合消毒供應室護士對手術室進行系統(tǒng)消殺，回收非一次性用具，一次性醫(yī)療耗材規(guī)范棄置。

2.3 術后護理（1）血管并發(fā)癥：目前PCI 手術的主要介入途徑為橈動脈與股動脈。前者局部出血發(fā)生率及術后并發(fā)癥相對較少，患者術后活動性好，因此獲得臨床廣泛利用。而后者由于生理結構的特殊性，股動脈粗大易于穿刺，但有諸多血管并發(fā)癥發(fā)生風險，如患者術后容易產生血栓、局部血腫、局部出血、動靜脈瘺等問題。經股動脈介入治療需要更加細心觀察患者血壓、心率變化，詢問患者感受；若患者主訴有惡心嘔吐感覺，同時檢測到血壓、心率下降、面色蒼白問題，護士需即刻通知責任醫(yī)師采取治療，同時幫助患者頭偏向一側，避免反流窒息。鞘管拔出后按壓進針點0.5h，待止血完成后局部加壓包扎，絕對臥床制動12h,避免傷口出血問題。期間加強巡護，重視患者有無傷口、敷料滲血、皮下血腫、淤血等情況[8]。（2）再灌注心律失常：該并發(fā)癥多見于PCI 術后首日，此并發(fā)癥的發(fā)生原因與患者術后鉀離子丟失后快速不均勻的恢復、細胞內鈣離子超負荷、機體氧自由基損傷問題有關。針對患者術后再灌注性心律失常疾病的發(fā)生原因，護士需要備好床旁急救物品，若有需要，通知麻醉科氣管插管。過程中加強對患者生命體征的監(jiān)測，關注患者心電圖，尤其注意心電圖顯示室性心律失常、陣發(fā)性室性、心動過速或頻發(fā)性室性早搏等問題，及時通報責任醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師積極應對患者各項情況。（3）造影劑相關腎?。合嚓P研究證實[9]，急性心?；颊呷舸髣┝枯斪⒃煊皠瑫r其術前還伴有心腎功能障礙與糖尿病等原發(fā)病，此時患者有較高機率合并造影劑相關腎病，威脅患者預后。因此，要求護士在術前訪視階段對患者的基線資料進行進一步的細致排查，做好安全監(jiān)測，指導術中造影劑的輸注。尤其對老年人群的基線資料排查，要做到細致入微，一一核對，避免虛假信息，降低老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險。一般而言，造影劑相關腎病多見于術后1～3日內，護士在術前要對患者24h 輸入量進行登記，若發(fā)現(xiàn)尿量減少或血肌酐超標、面部/下肢水腫問題，及時報告責任醫(yī)師，共同尋求解決辦法。同時指導患者多飲水，建議每日飲水量超過一升，以增加尿量，加速造影劑的排出；但不可過度飲水，一般以患者單次飲水不出現(xiàn)明顯腹脹感為宜。（4）加強飲食指導：告知患者術后早期的飲食原則，主要以流質或半流質食物為主。在術后3日內禁止食用高蛋白食物，若患者合并腎功能障礙，飲食原則在于攝入優(yōu)質低蛋白，改善患者腎臟負擔。

3 康復訓練

PCI 術后開展早期科學高效的康復訓練干預，能夠讓冠狀動脈獲得更好的擴張，形成冠狀動脈側支循環(huán)，優(yōu)化心肌供血，加速心功能康復進程，進而改善疾病治療預后。需要注意的是，患者術后早期康復訓練雖然要趁早，但訓練方案的開展、內容的制定等細節(jié)，還需根據(jù)患者術后病情康復情況及其他各類基線資料等要素進行差異化設置。當然，主觀上越早期接受康復護理者，往往預后越佳。正如周紅梅研究所示[10]，急性心?；颊逷CI 術后開展早期康復護理干預，最終患者的住院時間較之對照組顯著更短，證實上文研究結論的科學性。早在2004年，美國心臟病學會就提出針對嚴重心律失常伴有心衰癥狀，且無復發(fā)性缺血性不適的急性心?；颊?，其術后臥床時間應該控制在24h 內，能夠幫助患者更好地實現(xiàn)康復目標，改善患者預后。齊建華等學者[11]所撰研究中，PCI 術后患者首日即開展康復訓練，有效提升了患者術后康復效能，縮短患者住院時間，效果顯著。而關于早期康復訓練的內容構成，主要有被動訓練與主動訓練兩種。被動訓練一般先開展，待患者耐受訓練強度后，逐漸過渡為主動訓練，訓練強度遵循由弱至強的基本原則，常見的術后康復訓練內容有床旁站立、上樓梯、慢走等各項運動，一般運動強度維持在干預后患者心率較之靜息狀態(tài)下高出20bpm，且患者主訴可耐受為宜。

另外，筆者在研究護理現(xiàn)狀時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)療單位的PCI術后早期康復訓練干預主體非團隊，更多是由患者的責任護士擔任。理論上，患者術后科學的康復訓練干預方案的設置、干預過程的監(jiān)督與訓練評估，需要由團隊進行干預；團隊內成員需要包括患者的責任護士、醫(yī)師、康復治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等各位角色。但醫(yī)院受限于人力資源緊張的影響，該項工作的開展更多是由患者的責任護士承擔；未來該項工作的開展，趨向團隊化方向發(fā)展。筆者在未來也會更加關注該領域的研究發(fā)展動態(tài)。

4 小結

本研究主要探討急性心肌梗死患者的圍術期護理進展，提出科學的護理干預應當貫穿患者手術全程，同時也強調了早期疾病評估的重要性，并系統(tǒng)地總結了康復訓練的研究進展及現(xiàn)有問題?？偠灾壳皣鴥葘W者在急性心肌梗死PCI 圍術期護理方面的研究較為系統(tǒng)，但也暴露出一些不足。未來筆者還將持續(xù)關注該領域的護理研究動態(tài)，不斷完善論文，努力發(fā)揮本文的循證價值。