王思遠(yuǎn)

（靈山縣人民醫(yī)院，廣西欽州，535400）

HIE 屬于臨床多發(fā)的一種新生兒疾患，由于新生兒在圍生期發(fā)生窒息，腦部出現(xiàn)缺氧反應(yīng)，腦供血能力下降，導(dǎo)致新生兒腦部嚴(yán)重受損，這是導(dǎo)致新生兒發(fā)生癲癇或者死亡的主要因素。其發(fā)生率可達(dá)5%左右，目前臨床研究表明，該疾病的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，很多臨床研究認(rèn)為與神經(jīng)細(xì)胞障礙有著直接的關(guān)系，因?yàn)檠踝杂苫罅康男纬桑c鈣的承載和缺血再灌注損傷也有著直接的關(guān)系，本文就新生兒缺氧缺血性腦病診斷和治療進(jìn)行綜述。

1 新生兒缺氧缺血性腦病診斷

臨床表現(xiàn)：（1）異常產(chǎn)科病史，胎兒宮內(nèi)窘迫，分娩過程中出現(xiàn)明顯的窒息現(xiàn)象；（2）出生時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重窒息；（3）患兒出生后，經(jīng)評(píng)定發(fā)現(xiàn)患兒存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，時(shí)間超過24h[1]。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)：HIE 腦損傷的的時(shí)候，腦組織細(xì)胞會(huì)受到嚴(yán)重性的破壞，NSE 通過血腦屏障會(huì)直接進(jìn)入到人體血液中，HIE 患兒腦損傷時(shí)，腦組織細(xì)胞被破壞，患兒病情嚴(yán)重，血清和腦脊液中的NSE 濃度就越高。（2）血小板活化因子（PAF）：機(jī)體在嚴(yán)重過發(fā)生缺氧或者缺血的情況下，腦組織中PAF 的含量就會(huì)出現(xiàn)明顯增加的現(xiàn)象。HIE 患兒病情越嚴(yán)重，血漿的濃度就會(huì)顯著升高，通過對(duì)血漿中PAF 濃度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可以直接掌握患兒目前病情發(fā)展情況，可以作為評(píng)估患兒病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

2 新生兒缺氧缺血性腦病的治療

2.1 支持對(duì)癥治療①維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希壕S持正常的氧分壓50～100mmHg 和二氧化碳分壓40～55mmHg。②血液灌流：維持正常的動(dòng)脈血壓值，平均動(dòng)脈壓40～60mmHg。促使患兒心率和血壓維持在正常的范圍之內(nèi)，這樣能夠有效避免血壓波動(dòng)增加患兒腦損傷。③維持適當(dāng)?shù)难撬剑篐IE 患兒入院之后，需要對(duì)患兒的血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖值調(diào)整輸入葡萄糖量。血糖以維持在4.2～5.6mmol/L 為宜。④限制液體入量，控制腦水腫：靜脈輸液量限制在60～80mL/(kg·d)，應(yīng)維持尿量＞1mL/(kg·h)和血壓在正常范圍。因?yàn)镠IE 腦損傷后既有抗利尿激素異常分泌綜合征，也有腎功能障礙，所以顱內(nèi)壓在出現(xiàn)增高的時(shí)候，需要給患兒靜脈注射呋塞米0.5～1mg/(kg·次)，靜脈注射，只有在使用呋塞米降顱壓效果不好，顱內(nèi)壓出現(xiàn)明顯升高，腦灌注壓嚴(yán)重下降的時(shí)候，才會(huì)采用甘露醇來控制癥狀。⑤控制驚厥：首選苯巴比妥，負(fù)荷量為20mg/kg，靜脈緩慢注射，負(fù)荷量最大可達(dá)30mg/kg。12h 后給予維持量5mg/(kg·d)，若負(fù)荷量為30mg/kg，維持量應(yīng)為3mg/(kg·d)。若采用苯巴比妥后仍驚厥，可加用濃度為10%的水合氯醛0.5mL/kg/次，肛門注入，或地西泮0.1～0.3mg/kg 靜脈緩慢注射，直至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。針對(duì)興奮激惹患兒，雖然不會(huì)出現(xiàn)驚厥或者無任何癥狀僅表現(xiàn)為EEG 異常的時(shí)候，也可以在早期通過注射劑量為苯巴比妥的藥物來改善患兒的臨床癥狀。

2.2 亞低溫治療亞低溫療法對(duì)于臨床中新生兒神經(jīng)保護(hù)性治療是療效確切的，其主要工作原理是通過降低體溫，以達(dá)到降低腦代謝率、減輕神經(jīng)細(xì)胞的缺氧缺血狀態(tài)、減輕氧自由基的損傷、減少釋放炎性介質(zhì)的作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患兒進(jìn)行亞低溫治療，能夠有效降低疾病的死亡率，改善患兒神經(jīng)系統(tǒng)，降低患兒遠(yuǎn)期患兒的致殘率[2]。目前，中度和重度新生兒缺氧缺血性腦病采用亞低溫治療的標(biāo)準(zhǔn)就是在患兒出生6h 內(nèi)開始，維持時(shí)間超過72h[3]。關(guān)于亞低溫治療對(duì)患兒大腦保護(hù)機(jī)制的因素目前還沒有明確的研究論證。但是能夠明確的是長(zhǎng)時(shí)間的亞低溫治療的臨床效果要明顯優(yōu)于短時(shí)間的亞低溫治療，再灌注發(fā)生的過程中，亞低溫治療也可以作為首選方案，能夠?yàn)槠涮峁┝己弥委熜Ч鸞4]。所以臨床上采用亞低溫治療的過程中，治療的時(shí)機(jī)至關(guān)重要，通常情況下，都是在疾病發(fā)生后的6h 進(jìn)行治療，在這個(gè)階段采用亞低溫治療更能提高臨床效果，因?yàn)樗鼘儆谥委煹年P(guān)鍵時(shí)機(jī)，能夠?qū)^發(fā)程序性細(xì)胞死亡和神經(jīng)炎癥起到有效的預(yù)防作用。在條件允許的情況下，可以在疾病發(fā)生的2h 內(nèi)進(jìn)行。但是通常情況下采用亞低溫治療都會(huì)錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，甚至還會(huì)完全錯(cuò)過成功治療的時(shí)機(jī)[5]。通常病情程度比較嚴(yán)重的HIE，其潛伏期都比較短，還會(huì)在多種因素的影響下加速腦細(xì)胞死亡的速度。

2.3 高壓氧治療高壓氧作為目前新型的一種治療方式，主要廣泛應(yīng)用在顱腦損傷、腦性癱瘓等疾病的救治中[6]。通過對(duì)采用高壓氧治療HIE 的機(jī)制進(jìn)行分析，利于更高地促進(jìn)血液氧分壓水平的提高，改善患兒全身氧濃度的分布情況，促使氧分子在大腦內(nèi)的彌散距離可以逐漸增大，從而減輕患兒的腦水腫程度，能夠?qū)⒓磳⒌蛲錾窠?jīng)細(xì)胞挽救回來，還有臨床研究表現(xiàn)，在高壓氧治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合脫水降低顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)上治療，能夠有效改善患兒腦腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)，在短時(shí)間內(nèi)促使患兒腦功能的恢復(fù)[7-8]。臨床研究表明，采用高壓氧治療可以促使患兒病情的恢復(fù)，改善預(yù)后，縮短患兒的住院時(shí)間，同時(shí)也利于降低患兒的死亡率，減少不良反的發(fā)生，對(duì)控制患兒病情發(fā)展具有至關(guān)重要的作用。

2.4 間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)移植對(duì)于間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)移植，臨床使用比較廣泛，因?yàn)榭梢詫?shí)現(xiàn)就地取材，臨床療效顯著，具有顯著的安全性，而且臨床對(duì)該治療方式的爭(zhēng)議也比較少，非常有利于促進(jìn)神組織再生，臨床應(yīng)用范圍和研究前景都非常廣泛[9]。MSCs 主要從不同組織中提取出來的，組織包括血液、胎盤、臍帶等，這種物質(zhì)與生物學(xué)特性非常的相似，尤其胎兒產(chǎn)生的間充質(zhì)干細(xì)胞，例如胎盤、臍帶等，不僅具有非常強(qiáng)的繁殖能力，再生能力，其免疫能力也比較低[10]。還有臨床研究表明，鼻內(nèi)輸注也可以起到良好的治療效果，能夠有效滿足目前臨床治療該疾病安全、高效、快速的需求，所以該治療方式在臨床上也得以廣泛的推廣與應(yīng)用。盡管該治療方式可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但是間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)移植能治療的人群范圍非常廣泛，兒童和成人均可以起到良好的臨床效果，治療后不良反應(yīng)也比較少，部分患兒出現(xiàn)一過性的低熱癥狀，在短時(shí)間內(nèi)能夠得到有效的緩解。所以這種方式非常值得臨床廣泛推廣，特別是針對(duì)新生兒，在治療過程中能夠加強(qiáng)對(duì)腦部組織的保護(hù)，減少不可逆的損傷，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率?？傊?，新生兒缺氧缺血性腦病目前暫無特殊治療，臨床中多以綜合對(duì)癥支持治療，預(yù)后提高的關(guān)鍵還是要早期預(yù)防和治療圍產(chǎn)兒窒息。干細(xì)胞移植，尤其是間充質(zhì)干細(xì)胞( MSCs) 移植是治療HIE 的研究熱點(diǎn)，其目前仍處于臨床實(shí)驗(yàn)階段，有待更多深入的研究。相信在不久的未來，間充質(zhì)干細(xì)胞移植將會(huì)為HIE提供更好的治療措施和方向。

綜上所述，臨床治療新生兒缺氧缺血性腦病，目前還沒有特殊的治療方式，通常情況下都是選擇綜合治療方法進(jìn)行對(duì)癥治療，而治療疾病的關(guān)鍵就在于需要在早期做好疾病的預(yù)防和治療，目前臨床對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的研究主要放在干細(xì)胞移植以和間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)移植上，但是這些治療方式仍然處于臨床試驗(yàn)階段，并未證實(shí)該治療方式的臨床效果。但是對(duì)于新生兒缺氧缺血性腦病的治療，相信在未來間充質(zhì)干細(xì)胞必定會(huì)成為治療疾病的首選方案。