陸錫韜

（賓陽縣人民醫(yī)院，廣西南寧，530400）

皮膚是人體的第一道屏障，燒傷可破壞皮膚的屏障功能，增加病原體入侵的機會，繼而引起感染；同時皮膚的保護、代謝、調(diào)節(jié)體溫等作用均減弱甚至消失，引起嚴重的炎性反應，嚴重時可危及患者生命[1]。因此，加強燒傷創(chuàng)面的治療尤為重要。在既往的治療中，臨床上多注重搶救患者的生命，預防感染；但隨著醫(yī)學的進步，目前認為在治療中除需挽救患者的生命外，還強調(diào)提升患者的生活質(zhì)量，加強對皮膚外形及功能的修復。目前針對燒傷創(chuàng)面的治療，主要可分為局部用藥/敷料、手術治療兩大類，前者適用于燒傷程度較輕的患者，后者應用于大面積燒傷及深度燒傷。本文就燒傷創(chuàng)面的修復技術展開綜述，匯報如下。

1 非手術治療

針對燒傷程度較低的創(chuàng)面，可采取非手術治療。鄭永青[2]等將磺胺嘧啶銀鋅霜調(diào)勻后與1 支莫匹羅星軟膏相混，制作成5cm×5cm 的單層紗布敷于燒傷殘余創(chuàng)面，外用單層凡士林紗布覆蓋，最后使用無菌包扎，結果顯示該組治療后10d、16d、22d創(chuàng)面回縮率均高于單純聚維酮碘紗布組，且能夠縮短創(chuàng)面完全愈合時間、提升細菌清除率及肉芽改善率，提示磺胺嘧啶銀鋅霜聯(lián)合莫匹羅星軟膏在促進創(chuàng)面愈合的同時還能有效控制感染。該研究中指出，磺胺嘧啶銀鋅具有促上皮生長、抗感染的功效，能夠保持創(chuàng)面濕潤，保護局部組織，而莫匹羅星軟膏具有強大的抗菌作用，兩種藥物聯(lián)合使用時前者能夠有效預防細菌感染，避免膿性分泌物中的氨苯甲酸對藥物的抗菌作用產(chǎn)生影響，從而充分發(fā)揮后者的藥效。漆曉瓊[3]發(fā)現(xiàn)，與磺胺嘧啶銀霜相比，美寶濕潤燒傷膏能夠提升創(chuàng)面愈合率、縮短創(chuàng)面愈合時間、降低瘢痕發(fā)生率及手術率、減少補液量、增加休克期尿量，在大面積燒傷中的治療效果更佳。該研究中指出，磺胺嘧啶銀霜在用藥過程中，可與細菌內(nèi)DNA 結合而發(fā)揮抑菌效果，但同時也能與上皮細胞DNA 結合而對上皮細胞再生產(chǎn)生抑制作用，并促進成纖維細胞的異常增生而形成瘢痕；美寶濕潤燒傷膏的主要成分包括黃芩、黃連、黃柏、地龍、罌粟殼，具有清熱解毒、止痛、生肌的功效，其親脂性強，可保護和隔離創(chuàng)面，不僅可降低細菌的侵襲力，還能引流細菌、毒素和代謝產(chǎn)物，符合外科預防感染的原則，促進創(chuàng)面的快速愈合，減少瘢痕形成。劉薇[4]等將親水性銀離子敷料應用于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療，結果顯示能夠縮短創(chuàng)面愈合時間、減少換藥次數(shù)、提升用藥3 周創(chuàng)面愈合率、降低患者白細胞計數(shù)水平，提示該種敷料應用于創(chuàng)面愈合中的療效。該研究中指出，親水性銀離子敷料中的銀離子能夠與銀纖維結合，維持銀離子濃度的穩(wěn)定性，使得抗菌作用更為持久。

隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面瘀滯帶組織的發(fā)展方向基本決定燒傷局部的損傷程度，若瘀滯帶加重并向外圍擴展，則會引起全層皮膚壞死，促使創(chuàng)面愈合不佳[5]。對于此，臨床上主要以局部使用溶血栓劑、神經(jīng)生長因子、表皮生長因子（EGF）等藥物促進創(chuàng)面的愈合。左飛[6]在術后燒傷創(chuàng)面局部注射屬神經(jīng)生長因子，結果發(fā)現(xiàn)能夠縮短創(chuàng)面愈合時間及住院時間、降低創(chuàng)面感染率及創(chuàng)面出血率，并改善局部的神經(jīng)傳導速度、感覺功能及運動功能。該研究中指出，鼠神經(jīng)生長因子可維持創(chuàng)面微環(huán)境的神經(jīng)生長因子濃度，促進創(chuàng)面神經(jīng)修復；并促進神經(jīng)生長因子抵達對應的神經(jīng)元胞體，經(jīng)代謝后可促進神經(jīng)傳導功能的恢復；局部給藥能夠提升局部的藥物濃度，取得更加的治療效果。華若岳[7]使用重組EGF 噴霧均勻噴灑創(chuàng)面，結果顯示顯示該組促進創(chuàng)面愈合、預防瘢痕形成、提升有效率，且無明顯不良反應，提示重組EGF 治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療效及安全性。該研究中指出，通過外源性補充EGF 濃度，可促進創(chuàng)面愈合；同時還能降低膠原蛋白的降解，增加皮膚表面彈性，有效預防瘢痕形成；并可促進內(nèi)源性EGF 的表達，在創(chuàng)面形成保護膜，有效預防感染，從而達到顯著的治療效果。劉名龍[8]等在重組EGF 凝膠及納米銀敷料治療基礎上聯(lián)合負壓封閉引流（VSD）技術治療，結果發(fā)現(xiàn)不僅能夠有效促進創(chuàng)面愈合、預防感染及二次植皮，還能減輕創(chuàng)面疼痛（VAS）評分，提示VSD 技術能夠促進創(chuàng)面愈合，減輕疼痛。該研究中指出，VSD 技術通過持續(xù)負壓吸引，能夠快速吸出創(chuàng)面分泌物，有效緩解水腫，利于肉芽組織的生長；同時封閉的環(huán)境可隔絕外界病原體的侵襲，顯著降低感染風險；還能及時清除壞死組織、細菌及滲出液等，抑制細菌生長，加快創(chuàng)面愈合，并減輕相關致痛因子的生成，減輕疼痛。

2 手術治療

2.1 皮膚混合移植法該手術方法主要是將自體皮與異體皮混合移植到大面積深度燒傷創(chuàng)面，黃曉棟[9]等發(fā)現(xiàn)在燒傷所致功能部位瘢痕攣縮畸形的治療中具有顯著優(yōu)勢，同時可解決自體皮源不夠的問題，但在特大面積深度燒傷中效果不理想。

2.2 微粒皮移植該手術方法主要是采取自體微粒皮與異體皮混合移植的手段，其優(yōu)勢可解決大面積燒傷時早期覆蓋的問題，張廣俠[10]發(fā)現(xiàn)該術式能夠及時有效覆蓋創(chuàng)面，抑制高代謝和全身炎癥反應綜合征，在預防感染的同時還能避免創(chuàng)面出現(xiàn)進行性加深，但對于功能區(qū)的遠期效果尚有待進一步的探索。

2.3 保留變性真皮該手術方法能夠很好地解決面、頸、手等功能區(qū)創(chuàng)面修復的問題，變性真皮主要是指細胞功能降低、細胞新陳代謝障礙但其功能可得到改善的真皮，未發(fā)生真正壞死，保留下來并在表面覆蓋自體皮，能夠恢復創(chuàng)面的外形及功能。在相關研究中，覃秋海[11]等認為削痂保留部分變性真皮手術后使用異種皮生物敷料或自體皮覆蓋，可減少術中出血，提升術后2 周、4 周的創(chuàng)面愈合率，降低瘢痕生成率，改善創(chuàng)面愈合質(zhì)量。該研究中指出真皮缺失或損傷時瘢痕形成的主要原因，而真皮越厚，攣縮程度越輕，故保留變性真皮能夠減少瘢痕增生，減輕攣縮程度。但目前臨床上尚未對保留真皮的厚度進行統(tǒng)一，同時對變性真皮中修復細胞的活動機制也不明確，故在今后的工作中尚需做大量的試驗。

2.4 皮瓣移植術該手術方法目前已在臨床得到廣泛應用，可用于伴有深部組織損傷的燒傷的修復，可避免患者截肢，并在一定程度上恢復燒傷部位的功能。單琦[12]等認為，上肢深度燒傷應盡快清除或直接切除創(chuàng)面，修復血管、神經(jīng)、肌腱等壞死的組織，采取皮瓣移植術能夠取得較高的手術成功率，避免截肢的不良結局，實現(xiàn)功能重建，顯著降低患者的身心負擔。李雪峰[13]等發(fā)現(xiàn)皮瓣移植術能夠徹底清除周圍壞死組織及炎性肉芽組織，提升四肢骨外露的缺損皮瓣的存活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并減輕疼痛；同時具有良好的清除效果，可減少換藥次數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升臨床安全性，應用于四肢難愈性感染創(chuàng)面中安全可靠。但該研究中還指出，在處理受損組織時，需考慮燒傷深部組織的功能，實施皮瓣移植術之前需考慮供區(qū)與受區(qū)的情況，嚴格遵循由簡單到復雜的原則，最大程度確保手術的有效性及安全性；最好從燒傷鄰近部位選取皮瓣以避免對多局部區(qū)域進行整形，從而避免多次手術。

3 干細胞治療

隨著醫(yī)學技術的不斷提升，干細胞治療逐漸應用于燒傷創(chuàng)面的應用中，常見的方法包括表皮干細胞移植、胚胎干細胞移植以及骨髓間質(zhì)干細胞移植等，但目前尚處于完善階段，還需進行進一步的研究，提升該療法的安全性。

針對燒傷創(chuàng)面的非手術治療，局部使用藥物或敷料能夠有效控制感染，促進創(chuàng)面愈合，使用神經(jīng)生長因子、EGF 等藥物能夠控制瘀滯帶加重并向外圍擴展的問題，改善瘢痕形成；針對燒傷創(chuàng)面的手術治療，其手術方式呈多樣化，其中皮膚混合移植法能夠解決自體皮源不夠的問題，但在特大面積深度燒傷中效果不理想；微粒皮移植能夠解決大面積燒傷時早期覆蓋的問題，但對于功能區(qū)的遠期療效尚有待進一步的研究；保留變性真皮異種皮生物敷料/自體皮移植能夠改善術后瘢痕形成的問題，改善攣縮程度，在促進功能恢復方面效果顯著；皮瓣移植術具有良好的療效及安全性。生物醫(yī)學工程技術、干細胞治療技術尚在進行不斷的研究，在燒傷創(chuàng)面的修復中具有良好的應用前景。