黃珍菊

（都安縣高嶺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西河池，530705）

自然流產(chǎn)在臨床妊娠中約占15%，且高達(dá)80%出現(xiàn)在妊娠前12 周[1]。因此，早孕期開(kāi)展保胎治療對(duì)降低流產(chǎn)率意義重大。孕酮作為女性一類(lèi)孕激素，能促進(jìn)生殖系統(tǒng)及胸腺生長(zhǎng)，給妊娠奠定基礎(chǔ)。孕激素可降低子宮平滑肌興奮性及縮宮素敏感性，抑制宮縮，進(jìn)而加快胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育。產(chǎn)婦機(jī)體中孕激素水平較高，可對(duì)淋巴細(xì)胞毒性產(chǎn)生抑制作用，提高母嬰免疫耐受力。此外，孕激素還能提高水鈉排泄效率，促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞脫落[2]。由此可見(jiàn)，孕酮于早孕保胎治療中有著重要作用。本文綜述了近年來(lái)孕酮在早孕保胎治療中的最新進(jìn)展，具體內(nèi)容如下：

1 妊娠期間孕酮主要來(lái)源

產(chǎn)婦于妊娠時(shí)期，其孕酮主要包含兩個(gè)來(lái)源，分別為滋養(yǎng)層與妊娠黃體，于妊娠初期孕酮多來(lái)源于黃體，妊娠至8 周之后，黃體分泌孕酮的能力逐漸降低，胎盤(pán)代替黃體進(jìn)行孕酮分泌，這時(shí)孕激素多源于胎盤(pán)內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞[3]。伴隨妊娠進(jìn)展，產(chǎn)婦血液內(nèi)孕酮含量逐漸升高。臨床開(kāi)展孕酮保胎治療常在12 周之前，12 周之后孕激素缺乏多為胎兒因素所致[4]。

2 可導(dǎo)致妊娠早期缺乏孕酮的主要原因

2.1 黃體功能障礙黃體功能障礙被稱(chēng)為黃體期缺陷和功能不全等，于月經(jīng)周期內(nèi)卵泡發(fā)育期間，分泌的孕激素缺乏或黃體衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育欠佳，主要表現(xiàn)為分泌期的子宮發(fā)育欠佳、受精卵和內(nèi)膜未同步發(fā)育等，和產(chǎn)婦流產(chǎn)有著直接聯(lián)系。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示[5]，早期妊娠流產(chǎn)者中，高達(dá)45%是黃體功能不全所致。有關(guān)黃體功能障礙原因，當(dāng)前臨床多認(rèn)為是卵泡刺激素處在較高水平，使得性腺分泌激素產(chǎn)生異常，于排卵期黃體生成的激素較少，子宮內(nèi)膜中孕激素受體異常，導(dǎo)致內(nèi)膜對(duì)于孕酮反應(yīng)不足，進(jìn)而引發(fā)黃體功能不全。

2.2 體外受精體外受精是指于不孕女性的機(jī)體內(nèi)取出卵子，開(kāi)展體外受精培養(yǎng)之后再移植至子宮中，使其繼續(xù)發(fā)育最終成為胎兒的過(guò)程。將卵子取出前，需要先對(duì)垂體功能進(jìn)行抑制，提高卵巢興奮性，進(jìn)而加快卵子排出。促排卵能使卵泡更成熟，進(jìn)而增加受精機(jī)率，但該過(guò)程會(huì)引發(fā)黃體功能障礙，原因是取卵期間可損傷到顆粒細(xì)胞[6]。促排卵會(huì)對(duì)垂體功能產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)，導(dǎo)致黃體周期和妊娠時(shí)間縮短，因此，于輔助生殖期間，需孕酮開(kāi)展黃體支持，進(jìn)而確保早孕安全。

2.3 子宮內(nèi)膜異位癥于正常月經(jīng)中卵泡期，在雌激素作用下使子宮內(nèi)膜有關(guān)孕激素受體增加，進(jìn)而提升孕酮對(duì)于子宮內(nèi)膜腺體的轉(zhuǎn)化作用。存在子宮內(nèi)膜異位癥者，其孕激素受體表達(dá)處在異常狀態(tài)，引起孕激素缺陷，主要表現(xiàn)是孕激素缺乏[7]。腹腔液可刺激顆粒細(xì)胞生成孕激素，子宮內(nèi)膜異位癥者的腹腔積液也會(huì)對(duì)孕激素分泌產(chǎn)生影響，導(dǎo)致孕激素水平降低。

2.4 多囊卵巢綜合征于育齡期女性當(dāng)中，多囊卵巢綜合征屬于一類(lèi)常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，主要表現(xiàn)包含卵巢多囊病變、月經(jīng)不調(diào)、不孕或者伴隨肥胖和脂代謝異常等。黃體發(fā)育不良屬于患者妊娠率低的主要原因，因此，治療該病期間加用孕酮十分重要。在子宮內(nèi)膜受體低含量狀態(tài)下能引起孕激素下降，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)，于治療期間需先對(duì)機(jī)體中激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而調(diào)整最佳受體含量[8]。

3 孕酮促進(jìn)和維持妊娠的機(jī)制

3.1 免疫保護(hù)孕婦外周血單個(gè)核細(xì)胞于抗原刺激下能分泌出Th2 細(xì)胞因子，流產(chǎn)患者生成的多為T(mén)h1 細(xì)胞。黃麗清[9]提出，孕酮可對(duì)Th1 細(xì)胞因子生成起到抑制作用，維持Th1/Th2 細(xì)胞因子平衡，進(jìn)而提高母體胎兒免疫耐受性，給胎兒基礎(chǔ)發(fā)育起到支持作用。經(jīng)誘導(dǎo)孕激素，使得抗體封閉，對(duì)維持正常妊娠作用重大。因此，于早孕期使用孕酮十分重要。但臨床治療期間需注意孕激素的濃度，以0.1nmol/L 濃度療效最佳[10]。

3.2 胚泡著床排卵之后，于孕激素影響下，子宮內(nèi)膜往分泌期轉(zhuǎn)變，進(jìn)而使其胚胎著床具備容受性。植入胚胎之后，于孕酮作用下使得子宮腺體不斷增大，胸腔內(nèi)糖原會(huì)使血管處在充血狀態(tài)，進(jìn)而表現(xiàn)出結(jié)締組織肥大。使用孕激素能對(duì)子宮內(nèi)有關(guān)因子表達(dá)起到調(diào)節(jié)作用，確保胚胎著床安全性[11]。

3.3 抑制宮縮孕酮可對(duì)子宮收縮起到一定抑制作用，利用經(jīng)典基因組機(jī)制、非基因組機(jī)制兩類(lèi)方式，通過(guò)核受體介導(dǎo)發(fā)揮其抑制宮縮的作用。機(jī)體中孕酮核受體能分成兩大類(lèi)，依次是nPRA 與nPRB，其中nPRB 主要用于孕酮介導(dǎo)，nPRA 用于抑制孕酮受體。由此可見(jiàn)，孕酮基因組反應(yīng)性和nPRA、nPRB 比例有著緊密聯(lián)系。孕酮和受體相互作用維持了子宮舒張及收縮，孕酮使子宮細(xì)胞膜敏感性下降，進(jìn)而起到保胎作用[12]。

4 孕酮在早孕保胎中的應(yīng)用

4.1 黃體酮針黃體酮作為一類(lèi)孕激素，能經(jīng)抑制宮縮以發(fā)揮其保胎作用，張怡[13]經(jīng)黃體酮針對(duì)125 例先兆流產(chǎn)患者開(kāi)展保胎治療，最終94 例保胎成功，余下31 例保胎失敗，說(shuō)明黃體酮針能對(duì)先兆流產(chǎn)患者起到一定保胎作用，保胎失敗者需行清宮手術(shù)。趙建方[14]等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于羊膜腔穿刺手術(shù)后孕婦采取黃體酮針、皇普謐保胎靈片的保胎效果相當(dāng)。當(dāng)前，有關(guān)黃體酮應(yīng)用劑量臨床仍未達(dá)成一致意見(jiàn)，周宗艷[15]對(duì)早孕先兆流產(chǎn)總共72 例患者開(kāi)展研究，依據(jù)黃體酮治療劑量分成小劑量、中劑量和大劑量組三組，最終發(fā)現(xiàn)，三組足月妊娠率、致畸率和完全流產(chǎn)率相比無(wú)差異，中劑量組和小劑量組的稽留流產(chǎn)率相比無(wú)差異，但大劑量組的稽留流產(chǎn)率比中劑量和小劑量組更高，提示對(duì)于早孕期的先兆流產(chǎn)者采取不同黃體酮用藥劑量不會(huì)顯著影響其臨床療效、足月妊娠率、完全流產(chǎn)率和致畸率，然而大劑量使用該藥會(huì)增加稽留流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此，于臨床治療期間應(yīng)避免盲目增加黃體酮的使用劑量。使用黃體酮后能經(jīng)促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體增長(zhǎng)，使得子宮充血和內(nèi)膜增厚，松弛平滑肌，降低子宮興奮性，進(jìn)而確保胚胎安全生長(zhǎng)[16]。應(yīng)用黃體酮對(duì)早孕期的先兆流產(chǎn)患者開(kāi)展治療通常于5-8d 之內(nèi)能收獲良好效果，若超過(guò)以上時(shí)間采取肌注黃體酮保胎需要對(duì)胚胎的發(fā)育狀況開(kāi)展動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)，于治療期間定期對(duì)孕婦的陰道流血狀況、B 超結(jié)果進(jìn)行觀察，做好血絨毛膜促性腺激素含量測(cè)定，以評(píng)估胎兒情況，出現(xiàn)異常需適時(shí)停藥，避免盲目堅(jiān)持用藥，以免產(chǎn)生宮內(nèi)胚胎稽留。筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，黃體酮針多用于妊娠期需要保胎的患者，主要適用于妊娠早期出現(xiàn)下腹隱痛、陰道少量出血等先兆流產(chǎn)患者，在排除宮外孕確認(rèn)為宮內(nèi)妊娠的情況下，能采取黃體酮保胎，通常每日肌注20-40mg，直到癥狀緩解之后停藥，于妊娠中期也能采用黃體酮保胎。

4.2 黃體酮膠囊既往臨床采取黃體酮針肌注，肌注時(shí)推注困難，易出現(xiàn)注射位置紅腫和硬結(jié)，還有報(bào)道顯示能引發(fā)嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)，部分患者需要對(duì)注射位置進(jìn)行熱敷[17]。黃體酮針肌注患者通常需有人陪同前往醫(yī)院，基層醫(yī)院的交通不便，會(huì)導(dǎo)致患者奔波勞累，影響到保胎治療地實(shí)施?？诜S體酮膠囊雖有副反應(yīng)，但能避免上述麻煩，提升患者依從性，更有助于保胎工作地開(kāi)展。何志媛[18]發(fā)現(xiàn)，對(duì)早孕期先兆流產(chǎn)患者采取黃體酮膠囊口服能改善其內(nèi)分泌失衡，起到良好保胎效果。筆者認(rèn)為，黃體酮膠囊口服屬于一類(lèi)有效、安全的保胎方式，輔以臥床休息、心理治療和忌性生活是基層醫(yī)院對(duì)先兆流產(chǎn)患者開(kāi)展治療的有效方式。

5 小結(jié)

伴隨工作及生活壓力增加和環(huán)境污染加重，孕婦于妊娠初期的先兆流產(chǎn)發(fā)生率不斷升高，已引起人們高度重視。出現(xiàn)先兆流產(chǎn)有關(guān)跡象時(shí)未及時(shí)予以有效治療可導(dǎo)致流產(chǎn)，需要盡早治療。孕酮于早孕保胎治療中有著良好效果，基層醫(yī)院使用較多的藥物有黃體酮針以及黃體酮膠囊等。臨床治療期間需要明確孕婦孕激素分泌減少的原因，結(jié)合其實(shí)際情況選取適宜治療方案，以提升其保胎成功率，改善其妊娠結(jié)局。相信伴隨未來(lái)臨床研究不斷深入，會(huì)有更多的早孕保胎治療方案出現(xiàn)，為早期流產(chǎn)患者帶來(lái)福音。