黃碩

（凌云縣人民醫(yī)院，廣西百色，533199）

結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率均比較高，2015年全國(guó)共有368個(gè)登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)符合中國(guó)腫瘤登記年報(bào)納入標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋3 億人口，占全國(guó)2015年年末人口的22.52%，估算全國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)約為38.76 萬(wàn)[1]。結(jié)直腸癌由于其常見(jiàn)發(fā)病部位是直腸、結(jié)腸和乙狀結(jié)腸等部位，增加其治療難度及對(duì)患者生命安全造成的影響[2]。早期診斷出結(jié)直腸癌并在癌癥出現(xiàn)轉(zhuǎn)移之前采取科學(xué)手段進(jìn)行治療，可以有效改善患者病情，提升患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。

1.結(jié)直腸癌變分析

結(jié)直腸組織微結(jié)構(gòu)是層狀上皮結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)由外膜、肌層、粘膜下層、粘膜層四層組成，不同層具有自身特征。結(jié)腸組織結(jié)構(gòu)特性，為此部位發(fā)生癌變提供一定條件，結(jié)直腸癌組織癌變后會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞或組織的異型性，這一組織形態(tài)或腫瘤細(xì)胞變化，也被稱(chēng)之為“異型增生”，根據(jù)腫瘤細(xì)胞異型增生同侵襲行為發(fā)生關(guān)系，腫瘤細(xì)胞分為癌前病變與癌變兩種不同狀態(tài)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞異型增生未出現(xiàn)侵襲行為稱(chēng)為癌前病變；當(dāng)腫瘤細(xì)胞異型增生同時(shí)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞侵襲行為稱(chēng)之為癌變[3]。通常公認(rèn)為結(jié)直腸癌細(xì)胞侵襲的標(biāo)志為粘膜肌層和基底膜的突破，瘤細(xì)胞浸潤(rùn)到粘膜下層（粘膜肌層突破），稱(chēng)為粘膜下層癌；粘膜內(nèi)腺體完整性破壞（基底膜突破），侵襲局限于粘膜內(nèi)稱(chēng)為粘膜內(nèi)癌。不同的結(jié)直腸癌癌變途徑與臨床特點(diǎn)有所差異。鄧嘉文、房靜遠(yuǎn)[4]研究鋸齒狀結(jié)直腸癌的癌變途徑和臨床特點(diǎn)，結(jié)構(gòu)或提示鋸齒狀通路的特征性改變是BRAF 基因的突變，CpG 島的廣泛甲基化，絲裂原活化蛋白激酶級(jí)聯(lián)（MAPK）信號(hào)通路激活和Wnt信號(hào)通路的失活。

2.結(jié)直腸癌診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展

2.1 結(jié)直腸癌糞便隱血檢測(cè)糞便隱血檢測(cè)在鑒別診斷結(jié)直腸癌上具有有效、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，可以滿足患者檢測(cè)需求。便隱血檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)原理不同，可以分為免疫法、化學(xué)法兩種。（1）免疫法以膠體金法為代表，通過(guò)對(duì)人血紅蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白等進(jìn)行檢測(cè)，判斷患者便血情況，此種方式不適合應(yīng)用于上消化道出血等檢測(cè)中，假陰性率高[5]。（2）化學(xué)法以愈創(chuàng)木脂法為代表，常用匹拉米洞法（呈色指示劑）。匹拉米洞法可以在H2O2 的作用下同血紅蛋白發(fā)生反應(yīng)，繼而通過(guò)顏色不同反應(yīng)便血情況。匹拉米洞法雖然具有成本低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)此種方式受動(dòng)物臟器、動(dòng)物血等食物，中藥、鐵劑等藥物影響，假陽(yáng)性率高。便隱血篩查結(jié)直腸癌的必要條件是有出血，對(duì)暫無(wú)出血的腫瘤可出現(xiàn)漏診，且經(jīng)常性出現(xiàn)消化道出血、痔瘡等患者會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響，因此此種方式應(yīng)用率逐漸下降。為應(yīng)對(duì)糞便隱血檢測(cè)不足，臨床上會(huì)采取此種檢測(cè)方式聯(lián)合其他檢測(cè)方式的檢測(cè)模式，提升結(jié)直腸癌診斷準(zhǔn)確性。張志偉[6]研究，分析糞便隱血及腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢驗(yàn)在診斷結(jié)直腸癌中的臨床價(jià)值，觀察組TPA、CA724、CA199、CEA 水平均高于對(duì)照組，同時(shí)糞便隱血+腫瘤標(biāo)志物診斷特異性、敏感性均高于單方面診斷方式，誤診率、漏診率低于單方面診斷方式。

2.2 結(jié)直腸癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在結(jié)直腸癌鑒別中準(zhǔn)確性較高，檢測(cè)易于操作，患者樂(lè)于接受。當(dāng)前在結(jié)直腸癌診斷中，常用腫瘤標(biāo)志物包括以下幾個(gè)：（1）谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（GSTs）。該轉(zhuǎn)移酶主要是一種具備生理功能的蛋白質(zhì)，其在谷胱苷肽與體內(nèi)有害化合物結(jié)合方面起到催化作用，還可以將體內(nèi)潛在的染料、藥物、親脂性化合物、致癌物從體內(nèi)排除，起到解毒目的。GSTs 主要分布在細(xì)胞質(zhì)中，包括π、μ、α、θ四類(lèi)，其中π類(lèi)同腫瘤的關(guān)系十分密切[7-8]。GST-π是可溶性蛋白的一種，結(jié)直腸癌患者血清中GST-π水平增高。（2）GP87。用人大腸腺瘤細(xì)胞免疫BalB/ C 小鼠，制備獲得克隆抗體，后將可克隆抗體應(yīng)用Western Blot、SDS-PAGE 法測(cè)得，對(duì)應(yīng)抗原分子量為87 000 的糖蛋白，因此命名為GP87。GP87 抗原在正常成人的小腸、大腸等組織中不表達(dá)，在結(jié)直腸癌中表達(dá)率高。（3）癌胚抗原（CEA）。CEA 在診斷結(jié)直腸癌中應(yīng)用十分廣泛，其分子量在150 000～300 000，其中一半左右是蛋白質(zhì)，編碼主要位于19 號(hào)染色體，成年人胃腸道內(nèi)科合成并分泌CEA。結(jié)直腸癌患者由于腫瘤細(xì)胞因極性消失，導(dǎo)致合成的腫瘤細(xì)胞因極性消失出現(xiàn)反流的情況，增高血清中CEA 水平[9]。當(dāng)檢測(cè)者CEA>20g/L，高度提示結(jié)腸癌。（4）CA199、CA125、CA242等。CA199 是應(yīng)用結(jié)腸癌細(xì)胞株SwIIb 免疫BalB/C 純種小鼠和骨髓瘤細(xì)胞雜交得到一株編號(hào)為1165N5199 的單克隆抗體，其相對(duì)分子量在5 000 000，屬于神經(jīng)節(jié)苷酯的一種。結(jié)直腸癌發(fā)病后，受癌細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤相關(guān)抗原影響，會(huì)引起血清中CA199 水平升高。CA125 一種特異性糖蛋白，分子量200 000以上，正常人血清CA125<35ng/ml，其水平升高米昂便腫瘤負(fù)荷增加。CA242 屬于唾液酸化鞘糖酯類(lèi)抗原，其同腺癌表達(dá)關(guān)系密切。CA242 水平隨著結(jié)直腸癌患者分級(jí)升高而升高，在鑒別結(jié)直腸癌患者分級(jí)上意義重大。腫瘤標(biāo)志物在鑒別結(jié)直腸癌上應(yīng)用率很高，且往往是聯(lián)合兩種及以上腫瘤標(biāo)志物對(duì)患者病情進(jìn)行判斷。趙曉朋、趙猛、任麗[10]研究，分析術(shù)前血清CEA、CA199、CA724 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌手術(shù)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值血清CEA、CA199、CA72-4 聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性者較陰性者AJCC分期高、腫瘤分化程度低，末次隨訪時(shí)155 例死亡、87 例存活，血清CEA、CA199、CA724 聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性患者總生存期分別為，無(wú)進(jìn)展生存期長(zhǎng)于陰性。

2.3 結(jié)直腸癌基于分子水平篩查近年來(lái)隨著分子生物學(xué)不斷發(fā)展，分子生物學(xué)檢測(cè)手段在結(jié)直腸癌檢測(cè)中應(yīng)用日漸成熟。結(jié)直腸癌的病發(fā)與發(fā)展，均于表觀遺傳學(xué)改變等密切相關(guān)，這些改變包括組蛋白修飾、DNA 甲基化、染色質(zhì)重塑、微小RNA（miRNA）調(diào)控等[11-12]。其中以下幾種較為常用：（1）miRNA。miRNA 是一種非編碼小分子RNA，其含有18～25 個(gè)核苷酸，調(diào)控靶基因表達(dá)可通過(guò)對(duì)腫瘤基因和抑制因子進(jìn)行干擾，影響其法陣、侵襲、發(fā)生、轉(zhuǎn)移等。張娟、馮燕、和水祥[13]研究，分析MicroRNA-98通過(guò)下調(diào)EZH2表達(dá)抑制結(jié)直腸癌細(xì)胞的活力與侵襲能力，miR-98 能夠靶向調(diào)節(jié)EZH2 并負(fù)向調(diào)節(jié)SW480 細(xì)胞和SW620 細(xì)胞中EZH2 的蛋白表達(dá)，在SW480 細(xì)胞和SW620 細(xì)胞中，過(guò)表達(dá)miR-98 顯著下調(diào)細(xì)胞活力和侵襲能力，而抑制miR-98 表達(dá)顯著促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和侵襲.過(guò)表達(dá)EZH2 也可促進(jìn)SW480 細(xì)胞和SW620 細(xì)胞的生長(zhǎng)和侵襲。（2）DNA 甲基化檢測(cè)，DNA 甲基化屬于腫瘤常見(jiàn)的遺傳學(xué)改變，包括高甲基化、低甲基化2 種形式。結(jié)直腸癌基因出現(xiàn)低甲基化，會(huì)激活癌基因，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)；高甲基化抑癌基因，可對(duì)癌基因表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，使其抑癌效應(yīng)下降，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。張桂前、孫鷖、朱紅艷[14]研究，觀察漿SEPT9 基因甲基化檢測(cè)在結(jié)直腸癌篩查中的應(yīng)用，結(jié)果結(jié)直腸癌患者組血漿SEPT9 陽(yáng)性率為69.23%，結(jié)直腸癌術(shù)后化療組血漿SEPT9 陽(yáng)性率為21.57%，直腸息肉組陽(yáng)性率為16.67%，與健康體檢組陽(yáng)性率2.98%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同一種腫瘤可能有不止一種標(biāo)志物，同一種標(biāo)志物也可能會(huì)在不同的腫瘤中出現(xiàn)，這一特點(diǎn)為臨床選擇高靈敏度或高特異性檢測(cè)某類(lèi)腫瘤提供了靈活而多樣的組合方式[15]。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，近年來(lái)在結(jié)直腸癌診斷指標(biāo)上結(jié)直腸癌糞便隱血、結(jié)直腸癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、結(jié)直腸癌基于分子水平篩查得到進(jìn)一步發(fā)展，未來(lái)處于進(jìn)一步提升結(jié)直腸癌診斷準(zhǔn)確性的考慮，可研究多種方式聯(lián)合診斷方式，助力結(jié)直腸癌診斷技術(shù)進(jìn)步與發(fā)展。