潘秋予 李印龍,2 麥陳耀 張金鵬 胡 軍

(1西藏大學醫(yī)學院，拉薩 850033；2濟寧醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，濟寧 272013；3濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，濰坊 261053；4山東中醫(yī)藥大學管理學院，濟南 250355)

健康生態(tài)學(Health Ecology)是近年來新興的研究領域，它起源于生物科學，已成為影響健康實踐的重要理論。健康生態(tài)學認為健康是個體因素、生活行為方式、衛(wèi)生服務、社會環(huán)境、自然環(huán)境等多因素共同作用的結果，強調環(huán)境對個人影響的多層次性和影響因素的復雜性與多樣性[1]。

1 健康生態(tài)學的提出

生態(tài)學(Ecology)闡明了機體與環(huán)境的相互關系，認為群體或個體的健康受各層次環(huán)境因素之間相互作用，且這種作用并非其中某單個因素或每個層面因素簡單相加形成的。健康生態(tài)學是生態(tài)學衍生出的重要學科之一，主張環(huán)境對個體影響的多層性和影響因素的復雜性與多樣性，即個體和人群的健康是個體因素及環(huán)境因素相互作用的結果。

美國心理學家Bronfenbrenner認為人的健康會受多水平環(huán)境因素的復雜影響，并將影響個體健康的環(huán)境因素劃分為個人(微觀系統(tǒng))、人際(中間系統(tǒng))、社區(qū)(外部系統(tǒng))和社會(宏觀系統(tǒng))等4個方面[2]，該研究奠定了健康生態(tài)學模型的理論基礎。McLeroy在健康促進領域融入了生態(tài)學理論，提出個人與環(huán)境之間的因果關系，認為健康促進應全面考慮個人和社會因素，包括個人內部因素、人際網(wǎng)絡、組織支持、社區(qū)因素、公共政策等多方面的因素[3]。自此，健康行為生態(tài)學模型的概念也在不斷地完善與發(fā)展。通過將個體發(fā)展理論與Bronfenbrenner的生態(tài)模型相結合，Belsky提出了一個對個體行為進行解釋的完整框架：包括個人、家庭(微觀系統(tǒng))、社區(qū)(外部系統(tǒng))、文化(宏觀系統(tǒng))[4]。Glanz等[5]認為生態(tài)模型的核心是健康行為受到來自包括個人(生物、心理)、人際(社會、文化)、組織、社區(qū)、物理環(huán)境和政策多層次因素的綜合影響，其先進之處是可用于開發(fā)綜合性、系統(tǒng)性健康干預方法，以達到健康促進的目的。Helen等[6]將影響人健康的因素分為上游、中游和下游因素。健康生態(tài)學陸續(xù)被廣泛應用于公共衛(wèi)生領域，成為指導公共衛(wèi)生實踐的重要思想和理論模型。伴隨健康干預手段變遷歷程，人們的健康促進方式也隨時發(fā)生變化。

在流行病學研究中，將生態(tài)學視為一種研究方法，它以群體為觀察和分析單位(如地區(qū)、不同特征人群等)，描述不同群體中某種因素的暴露情況與疾病頻率，進而分析暴露因素與疾病之間的關系[7]。系統(tǒng)流行病學中能夠發(fā)現(xiàn)關于生態(tài)學和流行病學的淵源[8]，系統(tǒng)流行病學是傳統(tǒng)遺傳學和分子流行病學的整合，是機體內環(huán)境與疾病之間關系的研究，也是傳統(tǒng)行為流行病學和健康環(huán)境決定因素的整合，同時也是數(shù)據(jù)計算方法研究與流行病學的整合，它將多維度和多樣性的數(shù)據(jù)類型整合構建模型，允許信息在不同緯度間交互，全面理解生物系統(tǒng)[9]。健康生態(tài)學與生態(tài)學的本質特征一樣，認為人的健康是個體因素以及物質和社會環(huán)境因素相互作用的結果[10-11]。健康生態(tài)學是生態(tài)學發(fā)展的重要分支，從人群及所生活的自然、社會生態(tài)系統(tǒng)出發(fā)，以其影響群體健康狀態(tài)的內外環(huán)境為切入點，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行挖掘，廣泛應用于環(huán)境流行病學研究領域，它利用“自然實驗”方式，科學評估全人群健康影響因素的平均暴露水平對健康指標的影響，符合流行病學群體的特征，結論具有公共衛(wèi)生意義。

2 健康生態(tài)學模型及應用領域

健康生態(tài)學理論模型沿用生態(tài)學的觀點和思維方式，將人群生活所在的社區(qū)看成是位于一定區(qū)域的“人類生態(tài)系統(tǒng)”，研究和解釋人群的行為方式及其社會經(jīng)濟、物質環(huán)境、社會文化環(huán)境與健康的關系。健康生態(tài)學理論作為健康生態(tài)學的重要研究領域[12]，是一種研究思路或研究方法，是健康生態(tài)學指導實踐的具體思想和操作工具，也是指導公共衛(wèi)生事件和解決人口健康問題的觀點、思維方式和理論模型。它強調人口的健康狀況和結局并非單因素作用結果，而是多因素共同作用的結果。同時，該理論認為健康的決定因素包括生物學因素、行為生活方式及心理因素、衛(wèi)生服務因素、物質及社會環(huán)境因素，重點關注人類健康與各類因素相互依賴和相互作用，并在多個層面上相互作用來影響個體和群體的健康。因而，解決健康問題需要從多方面考慮和入手，建立多層面的干預和健康促進策略比單純從某一層面或角度出發(fā)更合理和有效。模型要求健康教育和健康促進需通過多層面和多部門的共同合作，綜合分析特定背景下人口健康的決定因素指導性工具，為制定更為經(jīng)濟有效的健康促進行動方案提供有效參考。

健康生態(tài)學模型結構可以分為5層，由內至外分別是：核心層(最內層)是先天的生物遺傳學因素，如性別、年齡、身高、體重、BMI等個人特質，第二層是個體的行為生活方式及心理特征，第三層是家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡，第四層為生活和工作條件，第五層為當?shù)?、國家、全球水平的社會?jīng)濟文化衛(wèi)生環(huán)境政策等。健康生態(tài)學模型將生態(tài)學理論應用于健康領域，強調健康的多因素和多層面影響。在影響人類健康的因素中，社會經(jīng)濟和物質環(huán)境因素是對人群健康起根本決定作用的環(huán)境背景因素，因其作用時間較早，故被稱為是“上游因素”，不僅能直接作用于健康，還能間接影響個體心理行為、生活方式及生物學因素作用，被稱為“原因背后的原因”；個體心理行為和生活方式等因素被稱為“中游因素”，該類因素需經(jīng)長期積累方可影響人群健康及生活質量；生物學因素被稱為“下游因素”，該類因素可直接呈現(xiàn)為人群的健康狀況。目前，健康生態(tài)學模型被廣泛應用于許多與健康有關的情景中，如各種慢性病的健康管理、特定人群的健康管理、以健康城市為代表的健康環(huán)境中。

2.1 健康生態(tài)學模型與慢性病

隨著人口結構和人群行為生活方式的改變，慢性病成為影響人群健康的重要疾病之一[13]。受到傳統(tǒng)思想、醫(yī)師執(zhí)業(yè)習慣和醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的影響，我國的慢性病健康管理重點在于針對患者個體的不良生活方式的健康教育，但極易忽視家庭、社區(qū)、環(huán)境、政策等因素對慢性病健康管理的重要作用。健康生態(tài)學模型在我國是一個新的研究領域，主要將生態(tài)學的思維方法、理論模型用于研究人群的健康狀況，尤其注重從上游策略來改善整個人群健康狀況。健康生態(tài)學模型作為健康管理及行為干預的重要途徑[14]和工具，可對影響個體健康的生活方式、個人特質、文化背景、社會環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生政策等因素進行多層次、全方位綜合分析和管理，對慢性病患者健康管理具有較強的指導意義。

近年來，健康生態(tài)學被廣泛運用于慢性病干預與管理，如高血壓、糖尿病、心力衰竭、抑郁等。比較具有代表性的有以下幾項研究：Liu等[15]根據(jù)健康生態(tài)學模型將年齡、性別、BMI和日常生活活動等作為影響健康的下游因素，飲食、鍛煉、吸煙、飲酒、睡眠、抑郁、認知等情況作為影響健康的中游因素，將婚姻、居住地、教育水平、收入、醫(yī)療保險、健康教育作為影響健康的上游因素，利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS)數(shù)據(jù)對中國中老年高血壓患者依從行為及相關因素進行了研究。該研究充分分析了影響遵醫(yī)行為的多層次因素，將健康生態(tài)學模型應用到實際場景，為有針對性的慢性病管理提供參考，但通過選取橫斷面數(shù)據(jù)研究全國的情況，并采用研究對象的自報健康情況獲取信息，降低了數(shù)據(jù)的可信度，且可能存在偏倚。雷普超等[16]基于健康生態(tài)學視角探討中老年慢性病患者抑郁的影響因素，采用CHARLS 2018年數(shù)據(jù)，納入樣本大，有較高可信度，研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)生與多種影響因素有關，但未涉及社會、經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生、環(huán)境、政策等對老年抑郁的影響。孫雨丹等[17]基于健康生態(tài)學視角探討慢性病的影響因素。通過健康生態(tài)學模型在慢性病領域的應用，可見慢性病影響因素是多層次和多維度的，不同影響因素間又存在復雜的關系，需要從個體、環(huán)境、政策等多方面強化慢性病干預。

2.2 健康生態(tài)學模型的應用人群

健康生態(tài)學模型不僅可以用于慢性病管理的相關研究中，而且考慮到在人群健康方面的綜合適用，該模型被廣泛應用于老年人、青少年、兒童等群體，區(qū)別在于研究思路與設計的不同。

老年人健康相關研究，研究思路突破了“健康”藩籬，而將目光放置于“幸?！薄伴L壽”等角度，擴大了健康生態(tài)學實際應用的范圍，如Harris等[18]根據(jù)健康生態(tài)學的思維及理論創(chuàng)建了面向老年群體居民幸福生態(tài)學的解釋框架，可用于為社區(qū)老年群體提供制定多層次有益健康的干預措施或相關服務奠定基礎；Jang[19]根據(jù)生態(tài)學模型分析了2017年韓國老年群體生活狀況及全國老年群體長壽的影響因素；Kaneko等[20]使用醫(yī)療保健生態(tài)學模型來描述城市中90歲以上老年人與75至89歲老年人的醫(yī)療保健使用情況，將健康生態(tài)學的應用范圍再次擴大。在研究設計方面，利用健康生態(tài)學模型，從個人特質、個體的心理及行為方式、家庭社區(qū)網(wǎng)絡、生活及工作環(huán)境、政策環(huán)境等不同層面探索老年人認知能力的影響因素[21]，分析老年人的人口特征與健身活動的關系[22]，為將來類似研究提供參考。模型應用在兒童青少年人群時，利用健康生態(tài)模型分析寄養(yǎng)兒童的社會環(huán)境及其對發(fā)育健康的影響，闡明了童年經(jīng)歷與整體健康連續(xù)體之間的關系[23]；基于發(fā)展生態(tài)學理論框架，分析影響兒童健康的因素[24]；從生態(tài)視角研究發(fā)現(xiàn)福利、民主、政治傳統(tǒng)和全球化與產(chǎn)婦和兒童的健康結果有密切關系[25]。

健康生態(tài)學模型作為一個研究工具，在使用過程中不斷被擴大使用范圍，相關研究內容也越來越豐富，不論是針對老年人健康到幸福的跨越、長壽的影響因素、醫(yī)療保健使用，還是針對兒童青少年的健康情況等，都可以看出模型的旺盛生命力和強大的適應性。

2.3 健康生態(tài)學模型與健康環(huán)境

健康生態(tài)學模型同時被運用到健康環(huán)境方面研究，如健康社區(qū)、健康城市的規(guī)劃與建設等。張國欽等[26]從景感生態(tài)學的研究要素、景感營造的理念與研究工具等方面，提出景感生態(tài)學視角下的健康社區(qū)構建框架，為健康生態(tài)學深入研究提供了嶄新視角。在健康城市規(guī)劃方面，李志奎[27]闡述了健康城市規(guī)劃理論的緣起、生態(tài)學視角下健康城市規(guī)劃理論框架的構建及原則，為健康城市規(guī)劃理論框架的構建提供參考。謝宏杰等[28]將“健康位”概念作為健康人居研究的基礎，認為健康位是影響人體健康的各種自然環(huán)境、城市空間、社會經(jīng)濟等因素的集合，個人健康位通過自組織和涌現(xiàn)形成群體健康位，進而構成全球生態(tài)系統(tǒng)的健康位。

健康生態(tài)學在發(fā)展過程中也延展出了新的應用領域，如健康行為干預、疾病篩查和預防、生態(tài)健康素養(yǎng)、健康評估、健康管理、健康促進、健康治理等。

3 小結與展望

健康生態(tài)學是將生態(tài)學的思想和理論應用到健康領域的重要學科，它認為人的健康是一個多維度概念。健康生態(tài)學將人置于多維空間和復雜綜合環(huán)境中，認為不僅個體特征和心理、行為、生活方式會影響健康結局，同時，所處的家庭社區(qū)環(huán)境等也會影響健康。此外，個人所處的工作和生活條件、政策和環(huán)境均對健康產(chǎn)生重要影響。

健康生態(tài)學模型作為健康生態(tài)學的實際應用技術，是健康管理及行為干預的一種新途徑，目前的研究熱點和重點集中于對慢性病患者、特定人群、疾病預防、健康評估和健康治理等進行多層次、全方位的綜合管理提供思路和路徑。但健康生態(tài)學模型依然存在不足，首先，健康生態(tài)學模型是一個宏觀模型，缺乏具體的行動或行為指南，評價體系尚未形成，臨床應用推廣的證據(jù)不充分。其次，模型指導的健康管理和行為干預是對影響個體健康狀況的先天的個人特質、行為生活方式及心理特征、家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡、生活和工作條件、社會經(jīng)濟文化衛(wèi)生環(huán)境政策等因素進行干預，需要個人、家庭、社區(qū)、工作單位、國家等主體從多角度、多方面、多部門達成共識，并在影響健康的各個環(huán)節(jié)和領域開展一致性的投入與支持，耗費大量人力、物力、財力，且干預結果在短時間內難以觀察到，因而實施難度較大。最后，家庭、社會環(huán)境、政策等對健康行為的影響是潛移默化的，并隨著地域和時間的變化而不同，需要對管理和干預的對象有針對性的診斷，進行專業(yè)判斷后才能實施具體行為。

健康生態(tài)學作為理論框架具有重要價值，健康生態(tài)學模型是一個宏觀模型，強調宏觀而全面的思維方式，而并非某一個具體的變量，在完善相關研究的基礎上，可以用在健康管理和健康促進的干預中，需結合具體的或微觀的行為理論使用，整合來自不同層級的結構和功能組織模型。未來，健康生態(tài)學模型的可能發(fā)展方向將會包括但不限于推出行動或行為指南、形成針對不同人群的評分體系使其更具適應性和實用性，建立研究范圍內的健康行為干預或健康管理隊列，為健康政策建議提供理論依據(jù)。同時，健康生態(tài)學模型也可結合大數(shù)據(jù)開展針對性的健康管理、健康影響因素研究。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。