張 怡 付阿丹 許琍文 韓永紅 王 莉 趙 靜 黃盼盼

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化日益加劇,慢性病的發(fā)病率逐年上升,帶病生存的老年人口數(shù)量激增，據(jù)預(yù)測(cè)2050年我國(guó)將成為超老年型國(guó)家[1-2]。老齡化社會(huì)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、生活照料等服務(wù)存在龐大的剛性需求?；颊叱鲈夯貧w家庭或社區(qū)后，往往因得不到連續(xù)性的護(hù)理，健康需求得不到很好的滿足，從而導(dǎo)致病情惡化、再入院率升高、生活質(zhì)量下降等問題[3-4]，因此，提供高效、全方位、全周期的護(hù)理服務(wù)迫在眉睫。為了應(yīng)對(duì)老齡化和醫(yī)療資源緊張等問題，我國(guó)大力推進(jìn)了分級(jí)診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基層護(hù)理服務(wù)模式與群眾日益增多的護(hù)理需求之間仍存在較大差距[5]。

近年來(lái)，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)、技術(shù)高速發(fā)展，已滲透到人民生活的方方面面，深刻改變了人們的生活方式，為人民生活帶來(lái)便利?；ヂ?lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)的融合已經(jīng)引發(fā)了傳統(tǒng)行業(yè)的一系列變革和飛躍?；ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理也應(yīng)運(yùn)而生，已成為國(guó)內(nèi)護(hù)理行業(yè)發(fā)展的新趨勢(shì)，可以更好地適應(yīng)人民群眾的健康需求，助力醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)等的發(fā)展。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》[6]提出應(yīng)創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，結(jié)合分級(jí)診療要求和群眾實(shí)際需求，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展多元化的護(hù)理服務(wù)。擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)覆蓋面，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”、延續(xù)護(hù)理、上門護(hù)理等，將機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，為出院患者、生命終末期患者或行動(dòng)不便、高齡體弱、失能失智老年人提供便捷、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

我院于2015-2020年陸續(xù)上線了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)、居家服務(wù)平臺(tái)、智能隨訪系統(tǒng)，打造了從院前到院后閉環(huán)服務(wù)平臺(tái)，2019年3月，正式上線院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，在華中地區(qū)首推公立醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，患者線上申請(qǐng)，護(hù)理人員線下為高齡、行動(dòng)不便及有特殊需要的患者提供有針對(duì)性的上門護(hù)理服務(wù)?，F(xiàn)已初步形成本院特色的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式。現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 互聯(lián)互通，搭建居家患者閉環(huán)式服務(wù)平臺(tái)

我院借助移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)、智能隨訪系統(tǒng)、居家服務(wù)平臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將出院準(zhǔn)備-出院隨訪-上門服務(wù)-在線診療-機(jī)構(gòu)復(fù)診-健康指導(dǎo)6個(gè)環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居家患者醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)式管理。具體如下。(1)出院前對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)估，醫(yī)護(hù)共同制定出院計(jì)劃，并將結(jié)果上傳至移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者診療信息分類自動(dòng)對(duì)接至智能隨訪系統(tǒng)。(2)出院后智能隨訪系統(tǒng)根據(jù)事先預(yù)制的內(nèi)容，自動(dòng)進(jìn)行個(gè)性化隨訪，給予健康宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診提醒等。(3)有上門訪視或服務(wù)需求的患者可根據(jù)自身情況，通過(guò)居家服務(wù)平臺(tái)申請(qǐng)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員上門服務(wù)，平臺(tái)根據(jù)患者病情、意愿、居住地等綜合評(píng)估后派出服務(wù)人員。(4)對(duì)有診療需求的非急癥患者，延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心指導(dǎo)患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)線上就醫(yī)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)為其提供圖文咨詢、視頻問診、遠(yuǎn)程會(huì)診、電子處方以及藥品物流配送等服務(wù)；對(duì)需要復(fù)診、急癥的患者，由延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心對(duì)接完成轉(zhuǎn)診、預(yù)約掛號(hào)、住院辦理等工作。居家患者閉環(huán)式服務(wù)平臺(tái)的搭建為患者帶來(lái)便利，使患者足不出戶就能接受專業(yè)、定期的護(hù)理，真正做到院后干預(yù)前移、服務(wù)護(hù)士對(duì)口、護(hù)理方案?jìng)€(gè)性化、護(hù)理服務(wù)全程化，有利于更好地為居家老年患者提供連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

2 聚合區(qū)域醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)

失能、高齡、癌癥晚期等行動(dòng)不便的患者或特殊人群出院后復(fù)診一直是延續(xù)護(hù)理的難點(diǎn)，為了滿足人民群眾多樣化的健康需求，切實(shí)發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的引領(lǐng)帶動(dòng)作用，我院聯(lián)合勞動(dòng)街衛(wèi)生服務(wù)中心、諶家磯衛(wèi)生服務(wù)中心兩家緊密型醫(yī)聯(lián)體單位開展延續(xù)護(hù)理，構(gòu)成“1+2”院外合作運(yùn)行機(jī)制，打造了責(zé)權(quán)利明確、契合分級(jí)診療政策的服務(wù)體系[7]。醫(yī)院負(fù)責(zé)上門服務(wù)平臺(tái)的搭建、疑難病例上門服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)普通病例上門服務(wù)、后期電話隨訪和上門隨訪。使患者獲得“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)管理。患者通過(guò)線上申請(qǐng)，醫(yī)護(hù)人員線下為其提供針對(duì)性的上門護(hù)理服務(wù)，服務(wù)對(duì)象主要為我院門診、出院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者中失能、高齡、癌癥晚期等行動(dòng)不便的患者或特殊人群。我院現(xiàn)已推出包含慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、安寧療護(hù)等共35項(xiàng)居家服務(wù)項(xiàng)目。平臺(tái)上線以來(lái)，居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員達(dá)300余人，足跡遍及武漢各個(gè)行政區(qū)，出診1 000余次，累計(jì)服務(wù)400多個(gè)家庭，幫助患者從醫(yī)院到社區(qū)/家庭的安全順利過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)了高質(zhì)量和低成本完美結(jié)合，為專業(yè)護(hù)理服務(wù)進(jìn)入家庭開辟了新路徑。該項(xiàng)目得到中央電視臺(tái)、人民日?qǐng)?bào)、健康報(bào)、人民網(wǎng)、新華網(wǎng)等國(guó)家、省市級(jí)主流媒體的關(guān)注報(bào)道。該項(xiàng)目參展了世界大健康博覽會(huì)，并在全國(guó)信息大會(huì)等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。我院作為“全國(guó)護(hù)理管理創(chuàng)新與發(fā)展論壇”指定參觀醫(yī)院，接受國(guó)內(nèi)20多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)200余名醫(yī)護(hù)人員來(lái)院參觀交流；該模式已在省內(nèi)外20余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

3 資源下沉，提升基層護(hù)理服務(wù)能力

切實(shí)發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的幫扶帶動(dòng)作用，通過(guò)下沉或輸出管理、培訓(xùn)、技術(shù)等方式，幫助提高基層護(hù)理服務(wù)能力。醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，同時(shí)邀請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員來(lái)醫(yī)院進(jìn)修。通過(guò)“走下去，引上來(lái)”的形式，對(duì)社區(qū)護(hù)理人員“傳、幫、帶”，打造帶不走的社區(qū)“三甲護(hù)理團(tuán)隊(duì)”，擴(kuò)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的輻射范圍。期間我們開展基層護(hù)理人才能力提升培訓(xùn)班2期，授課培訓(xùn)20余次，120余名基層護(hù)理人員參加培訓(xùn)，培養(yǎng)基層傷口造口專科護(hù)士8人，靜脈治療專科護(hù)士6人。

4 層層壓實(shí)，建立項(xiàng)目負(fù)責(zé)制管理機(jī)制

2021年我院增設(shè)延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心，專人負(fù)責(zé)日常管理。延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心設(shè)護(hù)士長(zhǎng)1名，實(shí)行護(hù)理部-延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心護(hù)士長(zhǎng)-項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三級(jí)管理。延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)制定、組織延續(xù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施、人員培訓(xùn)與考核評(píng)估、服務(wù)質(zhì)量管理及控制、患者滿意度分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、績(jī)效分配、“e護(hù)到家平臺(tái)”科普公眾號(hào)運(yùn)營(yíng)等。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人由相應(yīng)科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)訂單評(píng)估、人員派單、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)等。通過(guò)項(xiàng)目負(fù)責(zé)制進(jìn)行居家服務(wù)管理，使項(xiàng)目的技術(shù)到位、人員到位、服務(wù)到位、責(zé)任到位,實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”健康、可持續(xù)發(fā)展。

5 品牌賦能，精耕中心醫(yī)院特色居家護(hù)理服務(wù)

2021年5月，我院全國(guó)首家發(fā)布“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”品牌——“e護(hù)到家”。以打造優(yōu)質(zhì)品牌為抓手，開展“卓越e護(hù)團(tuán)隊(duì)”、“金牌e護(hù)之星”評(píng)選活動(dòng)；打造“e護(hù)到家平臺(tái)”公眾號(hào)，每周推出“e護(hù)課堂”，聚焦居家健康指導(dǎo)，一站式解決患者居家護(hù)理需求。成立“e護(hù)到家”志愿服務(wù)隊(duì)，通過(guò)開展“e護(hù)到家”志愿助老巡講活動(dòng)、聯(lián)合社區(qū)入戶訪視等為居家老年患者及家屬提供健康宣教、家庭環(huán)境安全隱患排查指導(dǎo)等。通過(guò)品牌賦能，多維塑造品牌接觸點(diǎn)，以點(diǎn)帶面，將“e護(hù)到家”塑造成“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”品類代表，不斷提升“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量，提升群眾就醫(yī)獲得感。

6 小結(jié)

目前，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供主體主要為三級(jí)醫(yī)院，如何做好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力，讓“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”真正走進(jìn)基層、走進(jìn)社區(qū)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)真正從醫(yī)院向社區(qū)和家庭轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。為順應(yīng)社會(huì)老齡化與信息化發(fā)展，應(yīng)對(duì)老年人口居家護(hù)理服務(wù)需求，我院積極響應(yīng)國(guó)家政策，創(chuàng)新延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，從平臺(tái)搭建、人才培養(yǎng)、資源下沉、項(xiàng)目管理、品牌賦能等多維度、全方位著手，構(gòu)建了滿足社會(huì)發(fā)展需求、符合區(qū)域發(fā)展特點(diǎn)、貼合醫(yī)院發(fā)展特色的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，可從多角度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供參考依據(jù)。當(dāng)然，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”仍處于初級(jí)發(fā)展階段，各省市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”形式多樣，仍需我們進(jìn)一步探索更加科學(xué)有效、符合我國(guó)國(guó)情的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式。