李軍山 劉春雪 劉永忠 徐秀梅

1 研究背景

從“健康中國”建設(shè)目標(biāo)提出，到《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》出臺，再到《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》的印發(fā)，“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹钡慕】蹈母锢砟钪鸩缴钊肴诵模嚓P(guān)政策日趨完善[1-2]，社會醫(yī)療保險創(chuàng)新發(fā)展的關(guān)注點相應(yīng)地也已從事后財務(wù)補償，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┦虑?、事中、事后的全過程健康風(fēng)險管理服務(wù)[3-4]。而在此之前，2012年國家發(fā)展改革委員會等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以來，大病保險、基本醫(yī)療保險、長期護理保險等社會醫(yī)療保險已廣泛引入保險公司，力求發(fā)揮商業(yè)保險在健康風(fēng)險管理方面的專業(yè)優(yōu)勢[5-7]。因此，當(dāng)下如何激勵商業(yè)保險公司加強全過程健康風(fēng)險管理，逐漸成了社會醫(yī)療保險領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者和廣大從業(yè)人員關(guān)注的焦點[8-9]。

2 文獻綜述

2.1 關(guān)于全過程健康風(fēng)險管理研究綜述

2.1.1 全過程健康風(fēng)險管理內(nèi)涵 健康風(fēng)險管理理念最早發(fā)源于美國，是針對人群各個健康狀態(tài)的風(fēng)險因素，以及發(fā)病率高、危害大，且醫(yī)療費用較高的一些慢性非傳染性疾病進行風(fēng)險評估及干預(yù)，進而降低慢性非傳染性疾病的發(fā)生率、惡化率，維持或改善人群健康水平的同時，降低醫(yī)療費用過快增長，包括管理式醫(yī)療、疾病管理和綜合健康風(fēng)險管理3個階段[10]。相對于健康管理，健康風(fēng)險管理更強調(diào)群體健康的整體提升。管理式醫(yī)療注重醫(yī)療服務(wù)提供者和保險機構(gòu)一體化從而規(guī)避信息不對稱帶來的醫(yī)療費用不合理增長[11-12]。與疾病管理相比，綜合健康風(fēng)險管理既著眼某一類疾病及其發(fā)生后的管理，也重視預(yù)防和從整體、綜合的角度看待健康管理，因而是國際上最新的健康風(fēng)險管理理念[13]。進入21世紀(jì)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，國內(nèi)才開始逐步引入健康風(fēng)險管理理念，但并沒有形成理論概念和執(zhí)行層面上的共識。為此，本文特采用全過程健康風(fēng)險管理，從而更為形象地區(qū)分健康管理或疾病管理理念。

2.1.2 全過程健康風(fēng)險管理的必要性 國內(nèi)首份《中國女性養(yǎng)老與風(fēng)險管理白皮書》[14]通過問卷調(diào)研的方式對14個主要中心城市的女性養(yǎng)老情況進行了研究，近80%受訪女性將“健康風(fēng)險”放在人生目標(biāo)首位。有學(xué)者進一步指出，人口老齡化和疾病譜變化給“重診療、輕預(yù)防”的醫(yī)保支付帶來了巨大基金安全風(fēng)險，健康風(fēng)險管理和醫(yī)療保險結(jié)合刻不容緩[15]?！吨袊圆蟾妗穂16]顯示，慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民的主要死因，而且高達80.9%的死亡比例更是令人觸目驚心。盡管慢性病的危害在逐年加劇，但我國人群對慢性病的知曉率、治療率和控制率卻極低。因此，在中國推行全過程健康風(fēng)險管理勢在必行。還有學(xué)者從目前中國普遍存在的“996”工作模式出發(fā)，探尋了健康中國戰(zhàn)略視域下職場工作壓力健康風(fēng)險管理的緊迫性和模型構(gòu)建[17-18]。學(xué)者普遍認(rèn)為，社會老齡化趨勢加劇、慢性病帶來的疾病譜變化、工作壓力、經(jīng)濟增長以及健康中國戰(zhàn)略實現(xiàn)等增加了全過程健康風(fēng)險管理需求，全過程健康風(fēng)險管理的介入，不僅可以降低疾病發(fā)生率和人群死亡率，降低保險公司的賠付，而且將提升人民的健康水平和創(chuàng)造長期價值[10]。

2.1.3 全過程健康風(fēng)險管理的實現(xiàn)途徑 有學(xué)者認(rèn)為，相對于傳統(tǒng)保險產(chǎn)品事后財務(wù)補償特性，通過“前置性”的健康風(fēng)險管理，可在一定程度上降低賠付率[3]，由此催生了現(xiàn)代商業(yè)健康風(fēng)險管理產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計：比如大都會人壽保險公司推出的“一站式健康解決方案”——全新健康子品牌360Health、中宏保險打造的“MOVE計劃”、友邦保險開發(fā)的“健康友行APP”等。它們或通過智能設(shè)備鼓勵客戶以運動抵扣保費，或推出線上健康課堂、輕問診、保單管理、掛號問診、恢復(fù)管理等健康互動服務(wù)，或提供“每年按時體檢即可增加20%保障額度”等激勵機制，還有保險企業(yè)開始借力基因檢測技術(shù)幫助客戶更精準(zhǔn)有效地預(yù)防疾病，致力為客戶提供從疾病預(yù)防、疾病保障到疾病治療的閉環(huán)服務(wù)[3]。也有學(xué)者基于日益增長的社會轉(zhuǎn)型期工作壓力應(yīng)對，提出了3種健康風(fēng)險管理策略：利用從企業(yè)和其他人群中收集的數(shù)據(jù)，來幫助評估和制定針對性健康管理決策；研究預(yù)測疾病誘發(fā)因素，闡明工作場所健康管理計劃實施的機會；向每個人提供機會來滿足他們在風(fēng)險轉(zhuǎn)換過程中的需要[17]。也有學(xué)者分析了健康管理服務(wù)納入社會醫(yī)療保險支付范圍的重要意義，探索健康管理服務(wù)與中國社會醫(yī)療保險結(jié)合的內(nèi)在矛盾，探析依托社區(qū)或擴充醫(yī)院臨床預(yù)防功能，實現(xiàn)健康管理服務(wù)與中國社會醫(yī)療保險結(jié)合的有效路徑[19-20]。還有學(xué)者總結(jié)了德國醫(yī)療保險引入健康管理的實踐經(jīng)驗：將保險保障、醫(yī)療服務(wù)和健康管理整合在一個平臺之中，實現(xiàn)了對人群的全面健康管理；同時，指出了其存在法律監(jiān)管部門、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)?；鸬炔块T之間緊密合作欠缺、社會醫(yī)療保險的全面管理和可持續(xù)發(fā)展難以維系等不足，為我國全過程健康風(fēng)險管理路徑選擇提供了借鑒和啟示[4]。

2.2 關(guān)于商業(yè)保險承辦社會醫(yī)療保險的研究

2.2.1 關(guān)于承辦資格和責(zé)任范圍研究 有學(xué)者認(rèn)為，引入商業(yè)保險后，社會醫(yī)療保險公益性得不到保障，所以否定商業(yè)保險承辦資格[21-22]；多數(shù)學(xué)者持贊同觀點，但在商業(yè)保險承擔(dān)責(zé)任范圍以及角色定位方面存在差異：以顧昕[9]、仇雨臨和黃國武[5]為代表，主張借鑒荷蘭、瑞士等國實行有管理的競爭模式，國家除負(fù)責(zé)制定法律，強制國民參保外，其他均交由商業(yè)保險承擔(dān)。也有學(xué)者主張商業(yè)保險和社會保險機構(gòu)是平等競爭主體，應(yīng)賦予其經(jīng)營基本醫(yī)療保險的資質(zhì)并與社會保險機構(gòu)進行平等競爭[23-24]。還有學(xué)者認(rèn)為，商業(yè)保險應(yīng)該按照政府購買服務(wù)的方式參與基本醫(yī)療保險[25]。

2.2.2 關(guān)于承辦實踐與路徑探索研究 有學(xué)者總結(jié)了各險種典型承辦模式和實施路徑：承辦大病保險的第三方管理服務(wù)外包形式的番禺模式，再保險性質(zhì)的湛江模式[26]、太倉模式[27]；承辦長期護理保險的青島模式和北京海淀區(qū)模式[28]；承辦基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的“洛陽模式”[29]以及“共保聯(lián)辦性質(zhì)”的平谷模式[30]。也有學(xué)者指出了當(dāng)前承辦過程中存在商業(yè)保險虧損嚴(yán)重，費用未見顯著降低，社會醫(yī)療保險基金支付壓力不降反增等問題，并分析了原因：社會保險和商業(yè)保險雙方責(zé)任邊界不明確、信息溝通不暢等[31]。

綜上，全過程健康風(fēng)險管理以及商業(yè)保險承辦社會醫(yī)療保險相關(guān)研究較為豐富。但是，當(dāng)前我國理論研究仍以單純費用控制為主要目標(biāo)，對提升人民健康水平關(guān)注不夠。在費用控制方面，又以具體診治行為過程及其費用監(jiān)管激勵研究居多，而以降低投保人疾病發(fā)生風(fēng)險，進而控制費用的事前預(yù)防激勵的研究文獻較少。此外，研究方法多以某一險種為例，采用描述性統(tǒng)計分析和文字性定性介紹為主，對各險種普遍面對的共性關(guān)鍵問題（如信息不對稱帶來的委托代理問題）進行比較深入的系統(tǒng)理論研究較少。從實踐效果看，目前以費用控制以及疾病診治過程監(jiān)管激勵的路徑選擇和實現(xiàn)機制分析，忽視了當(dāng)前我國人口老齡化加劇和慢性病高發(fā)等社會現(xiàn)實，費用控制效果并不理想，醫(yī)療保險基金支付風(fēng)險加大（國家醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站顯示：2009—2019年，我國醫(yī)療保險基金的結(jié)余率由33.7%降至4.5%），全社會居民健康水平也未見顯著改善，所以非常有必要重新思考社會醫(yī)療保險引入商業(yè)保險后，全過程健康風(fēng)險管理激勵的路徑選擇和機制設(shè)計。

3 全過程健康風(fēng)險管理的路徑選擇

3.1 承辦模式的選擇

1）主要承辦模式比較：按照激勵強度由小到大，當(dāng)前商業(yè)保險承辦社會醫(yī)療保險的主要模式有：管理代辦模式（保險公司僅負(fù)責(zé)日常管理業(yè)務(wù)）、混合模式（保險人負(fù)責(zé)基金支付和日常管理業(yè)務(wù)，但盈虧雙方承擔(dān)）以及再保險模式（保險公司負(fù)責(zé)基金支付和日常管理業(yè)務(wù)，并承擔(dān)全部風(fēng)險）。2）承辦模式的選擇：顯然，基于全社會福利最大化目標(biāo)，再保險模式對保險公司風(fēng)險管理的激勵作用最大。在此承辦模式下，保險公司最有積極性實現(xiàn)全過程健康風(fēng)險管理，從而極可能通過事前預(yù)防措施，降低全社會人群疾病風(fēng)險，進而降低醫(yī)療費用支出，同時達到提升醫(yī)療資源配置效率和全社會健康水平的目的。因此，再保險模式是施行全過程健康風(fēng)險管理的優(yōu)先選擇模式。

3.2 承辦期限的選擇

1）單次博弈和重復(fù)博弈的比較：單次博弈下，弈中人為了自身短期利益最大化，將選擇不合作，產(chǎn)生囚徒困境，博弈均衡偏離集體利益最大化，所有個人理性的結(jié)果是集體非理性。重復(fù)博弈條件下，在個體理性假設(shè)下，弈中人將不再追求短期利益，轉(zhuǎn)而追求長期利益，個體長期利益追求行為有利于集體利益的維護，博弈均衡將出現(xiàn)個體和集體均滿意結(jié)果。2）承辦期限的選擇：商業(yè)保險公司承辦社會醫(yī)療保險期限長短決定博弈的類型：單次博弈還是重復(fù)博弈。承辦合同期限越長，激勵強度越大，商業(yè)保險進行全過程健康風(fēng)險管理的力度越大，疾病風(fēng)險降低越大，商業(yè)保險獲取利益越大，同時人群健康水平和醫(yī)療費用支出均有所改觀，整個社會福利越大。為此，僅從全過程健康風(fēng)險激勵強度來看，承辦期限越長越好。

3.3 承辦規(guī)模的選擇

1）承辦規(guī)模大小的比較：相比健康管理，健康風(fēng)險管理更加側(cè)重群體健康風(fēng)險管理，因而承辦規(guī)模越大，基于大數(shù)法則基礎(chǔ)上的群體風(fēng)險預(yù)測與健康管理則更為有效，因而更能發(fā)揮健康保險公司風(fēng)險管理的優(yōu)勢，提高醫(yī)療保險資源配置效率。但承辦規(guī)模越大，越容易形成壟斷，而壟斷必將帶來健康保險市場效率下降。2）承辦規(guī)模的選擇：承辦規(guī)模的選擇應(yīng)在發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)和避免壟斷兩者之間進行權(quán)衡。為確?；诖髷?shù)法則的風(fēng)險管理效率提升，承辦規(guī)模一般應(yīng)大于縣（區(qū)）級統(tǒng)籌地區(qū)，但應(yīng)小于省級統(tǒng)籌地區(qū)。從實踐看，一般中等地市統(tǒng)籌市場容量選擇一家商業(yè)保險公司承辦為宜。

4 全過程健康風(fēng)險管理的實現(xiàn)機制

從全過程健康風(fēng)險管理激勵來看，選擇承辦期限較長的再保險模式，是較好的商業(yè)保險承辦社會醫(yī)療保險的路徑選擇，有利于全社會健康風(fēng)險管理水平的提升。但路徑選擇并不意味著必然產(chǎn)生預(yù)先設(shè)想結(jié)果，需要相關(guān)制度設(shè)計助推實現(xiàn)。

4.1 公平競爭機制

公平競爭機制是商業(yè)保險承辦社會醫(yī)療保險目標(biāo)實現(xiàn)的前提條件。一方面，唯有公平競爭，才能確保真正有實力的商業(yè)保險公司獲取承辦權(quán)。隨著社會醫(yī)療保險覆蓋范圍和保障程度的加大，社會醫(yī)療保險在整個醫(yī)療保險體系中作用越來越大，任何商業(yè)保險公司都不可能忽視社會醫(yī)療保險承辦市場的巨大商機，誘導(dǎo)產(chǎn)生各種不正當(dāng)競爭手段方式，從而制約社會醫(yī)療保險承辦效率提升。另一方面，又可以避免形成市場壟斷。如前所述，為激勵全過程健康風(fēng)險管理，承辦權(quán)往往和長期承辦期限相結(jié)合，這容易導(dǎo)致市場壟斷，阻礙未來承辦效率的提升。所以，公平競爭機制，有利于事前選擇有實力的保險公司，同時又可以確保消除或減緩事后形成市場壟斷。

4.2 承辦費率動態(tài)調(diào)整機制

全過程健康風(fēng)險管理的介入實現(xiàn)，必將不斷降低疾病發(fā)生風(fēng)險，進而降低醫(yī)療費用支出。但社會老齡化趨勢不斷加劇，以及經(jīng)濟增長、疾病譜變化以及社會醫(yī)療保障范圍和程度的不斷調(diào)整，也必然引起醫(yī)療費用支出總額變化。為此，應(yīng)科學(xué)合理厘定承辦費率，建立健全承辦費率動態(tài)調(diào)整機制，規(guī)范制定社會醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，確保商業(yè)保險承辦社會醫(yī)療保險的合同金額科學(xué)合理。同時，嚴(yán)格按照合同的要求，按時足額撥付醫(yī)療保險基金，不能拖欠、挪用、擠占醫(yī)療保險基金，確保承辦經(jīng)費測算科學(xué)合理，撥付及時到位。

4.3 “保本微利”執(zhí)行機制

國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）[32]中提出開展大病保險試點，要求在“收支平衡、保本微利”原則下，鼓勵引入商業(yè)保險公司承辦大病保險，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。實際上，“保本微利”原則也是基本醫(yī)療保險、長期護理保險等其他社會醫(yī)療保險承辦過程中同樣應(yīng)遵循原則。不同險種，疾病風(fēng)險大小有所不同，但承辦的管理成本相差不大，應(yīng)制定具有普遍指導(dǎo)意義的管理成本標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《保險公司償付能力報告編報規(guī)則問題解答第14號：城鄉(xiāng)居民大病保險最低資本》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕5號）文件[33]對保險公司承辦社會醫(yī)療保險自有資本規(guī)定要求，基于機會成本理論，保險公司承辦的“微利標(biāo)準(zhǔn)”為：保險基金總額的3%～4%。此外，為確保承辦的可持續(xù)以及激勵全過程健康風(fēng)險管理的回報，可適當(dāng)增加保險公司微利標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 承辦績效評價機制

承辦績效評價機制是推動商業(yè)保險承辦社會醫(yī)療保險制度可持續(xù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)。早在2014年，國務(wù)院就下發(fā)《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》[34]，明確要求：“各地要加強對大病保險工作的指導(dǎo)和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作”。1）應(yīng)由從事醫(yī)療保險及其相關(guān)研究的高校或科研院所的專家學(xué)者組成第三方機構(gòu)，獨立承擔(dān)績效評價。2）充分考慮評價指標(biāo)的公益性和社會效益，以體現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的公益性和社會效益。3）可根據(jù)地方經(jīng)濟發(fā)展水平、基金籌集狀況等實際情況，構(gòu)建動態(tài)評價指標(biāo)體系。4）評價指標(biāo)體系要立足于系統(tǒng)性、層次性、規(guī)范性、操作性，重視指標(biāo)體系的科學(xué)性與公正性。

全過程健康風(fēng)險管理是全面推進健康中國戰(zhàn)略建設(shè)的必由之路，也是商業(yè)保險承辦社會醫(yī)療保險視域下，健康風(fēng)險管理的唯一正確發(fā)展方向。隨著商業(yè)保險承辦社會醫(yī)療保險規(guī)模的不斷擴大，承辦路徑和實現(xiàn)機制理論研究的不斷深入，未來我國健康風(fēng)險管理理念將逐步深入人心，從而推動我國健康風(fēng)險管理高質(zhì)量發(fā)展。