方 園，景道遠(yuǎn)，余玉珍，童翠雅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院/金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000

磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)檢查是臨床常見(jiàn)的一種影像學(xué)檢查方法。因MRI檢查具有分辨率高、診斷靈敏度高等優(yōu)勢(shì)，在尋找患者昏迷原因、確診早期腦梗死及精準(zhǔn)定位頸脊髓損傷節(jié)段、確定頸椎穩(wěn)定性等方面起到重要作用[1-2]。氣管插管患者病情危重，大多需持續(xù)機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持，以及連續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)生命體征，但MRI檢查需去除所有金屬附屬物，故轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)、指間簡(jiǎn)易血氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭、轉(zhuǎn)運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣鋼瓶均不能帶入MRI機(jī)房，給氣管插管的危重患者行MRI檢查帶來(lái)了較大困難[3-4]。2019年8月至2020年8月，金華市中心醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房20例氣管插管患者行MRI檢查，在醫(yī)生、技師、護(hù)士的緊密配合下，完成MRI檢查前對(duì)患者的評(píng)估以及檢查后對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，所有患者均順利完成MRI檢查?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例患者，其中男13例、女7例；年齡26～78歲，平均(52.4±14.5)歲。其中頸椎骨折14例，為車禍、高處墜落傷、意外摔倒等引起的外傷性頸椎骨折，行擇期頸椎手術(shù)，為明確頸髓損傷程度、頸髓穩(wěn)定性及頸髓水腫程度行MRI檢查；不明原因昏迷6例，在急診科行CT、CTA檢查為陰性，為進(jìn)一步明確昏迷原因行MRI檢查。所有患者均在檢查前由主管醫(yī)生告知其家屬相關(guān)事宜及風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。20例患者均完成MRI檢查，其中1例患者檢查結(jié)束出機(jī)房后監(jiān)護(hù)時(shí)血氧飽和度下降至85%，立即使用便攜式吸引器清除其氣道內(nèi)分泌物，連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)純氧2 L/min，患者血氧飽和度上升至98%；其余患者檢查后血氧飽和度均>95%。返回急診重癥監(jiān)護(hù)病房后復(fù)測(cè)患者血?dú)夥治?，pH值、PaO2、PaCO2、HCO-等項(xiàng)目與檢查前對(duì)比均無(wú)明顯改變。

2 護(hù)理

2.1 檢查前準(zhǔn)備

2.1.1患者的評(píng)估及處置

按照《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)——標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案》[5]，轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者前進(jìn)行患者評(píng)估及處置、人員安排、物品準(zhǔn)備?；颊叩脑u(píng)估主要包括病情、生命體征、呼吸類型、人工氣道、檢查前的血?dú)夥治龅确矫妗１窘M患者生命體征均平穩(wěn)，無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌證，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未使用升壓藥物，使用咪達(dá)唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜。評(píng)估患者氣管插管深度、氣囊壓力、固定是否妥當(dāng)及氣道內(nèi)痰液情況。本組患者氣管插管深度21～23 cm，氣囊壓力25～30 cmH2O，固定妥當(dāng)，檢查前充分吸引氣道內(nèi)痰液，其中3例患者痰液較多，呼吸治療團(tuán)隊(duì)于床旁經(jīng)纖維支氣管鏡下吸引痰液。在外出檢查前保證患者較深鎮(zhèn)靜水平，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS)為-4～-3分，以盡量減少在MRI檢查過(guò)程中患者因躁動(dòng)延長(zhǎng)檢查時(shí)間及增加耗氧量。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)設(shè)置為純氧通氣，以達(dá)到充分預(yù)氧合，減少M(fèi)RI檢查過(guò)程中患者血氧飽和度的波動(dòng)。檢查前對(duì)患者進(jìn)行急診血?dú)夥治鰴z查，了解患者內(nèi)環(huán)境。本組患者血?dú)夥治鰌H值為7.32～7.48，PaO2為96～137 mmHg，PaCO2為32～45 mmHg，HCO-為22～30 mmol/L。

2.1.2儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

有呼吸機(jī)支持的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能會(huì)有氧飽和度、心率、血壓改變。轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)患者的病情，準(zhǔn)備儀器及設(shè)備，包括轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、便攜式吸引器、呼吸皮囊、轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)儀、便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)搶救箱等。檢查前嚴(yán)密觀察患者呼吸機(jī)參數(shù)，在患者氧飽和度、血壓、心率等生命體征平穩(wěn)情況下，取5 min內(nèi)分鐘通氣量平均值×吸入氧濃度×預(yù)估MRI檢查時(shí)間計(jì)算出MRI檢查過(guò)程中需消耗的氧氣量，根據(jù)計(jì)算所得的氧氣消耗量預(yù)先準(zhǔn)備充足的氧氣袋。本組患者均準(zhǔn)備2個(gè)氧氣袋進(jìn)入MRI機(jī)房，MRI機(jī)房常規(guī)配備1個(gè)備用氧氣袋。轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，因進(jìn)入MRI機(jī)房禁止攜帶含金屬的物品，故在機(jī)房門口撤下轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、便攜式吸引器、轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)儀，使用呼吸皮囊進(jìn)行輔助呼吸?？紤]到檢查時(shí)患者頭端移動(dòng)入倉(cāng)內(nèi)時(shí)，距離醫(yī)護(hù)人員較遠(yuǎn)，約70 cm，普通呼吸皮囊連接氣管插管無(wú)法進(jìn)行輔助通氣，將呼吸皮囊改裝成加長(zhǎng)型呼吸皮囊，采用1根60 cm呼吸機(jī)螺紋型橡膠管路一端直接與呼吸皮囊相連，另一端接1個(gè)塑料連接管與氣管插管連接，形成足夠的長(zhǎng)度，以便順利完成檢查。

2.1.3患者呼吸通氣測(cè)試

為保證患者在MRI檢查中的安全，在檢查轉(zhuǎn)運(yùn)前使用連接60 cm呼吸機(jī)螺紋管的加長(zhǎng)型呼吸皮囊對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。將加長(zhǎng)型的呼吸皮囊與氣管插管連接，擠壓通氣，頻率12～20次/min，患者有自主呼吸時(shí)，與患者的自主呼吸同步，潮氣量在原呼吸機(jī)顯示的參數(shù)上再加上加長(zhǎng)型呼吸皮囊連接管無(wú)效腔，經(jīng)換算約為188 mL，呼吸通氣時(shí)間20 min。通氣測(cè)試時(shí)密切觀察患者心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，并注意患者呼吸節(jié)律，如患者出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、大汗等癥狀，立即停止呼吸訓(xùn)練。本組患者在檢查前使用此呼吸皮囊通氣，均能耐受，心率、血壓穩(wěn)定，呼吸頻率、節(jié)律無(wú)明顯改變，血氧飽和度>95%。

2.1.4醫(yī)護(hù)人員配備

氣管插管患者行MRI檢查時(shí)需由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、能快速處理緊急突發(fā)事件的醫(yī)生、護(hù)士陪同，本組患者在檢查時(shí)均由科室高年資護(hù)士及分管床位的主管醫(yī)生負(fù)責(zé)。檢查前醫(yī)生與MRI機(jī)房工作人員溝通，根據(jù)檢查部位(顱腦、脊椎)、成像類型(平掃、磁共振血管成像)，預(yù)估MRI檢查所需時(shí)間。告知患者行MRI檢查，需其配合，確定檢查時(shí)間。

2.2 檢查過(guò)程中人員配合及對(duì)患者的觀察

到達(dá)MRI機(jī)房門口，醫(yī)生、護(hù)士、技師及家屬將患者移至專用無(wú)磁轉(zhuǎn)運(yùn)床上，過(guò)床移床時(shí)由醫(yī)生在患者頭端負(fù)責(zé)觀察患者氣道及頸椎情況，護(hù)士負(fù)責(zé)指揮，相關(guān)人員一起移床。移床后護(hù)士檢查患者生命體征及全身各個(gè)管道，確認(rèn)生命體征平穩(wěn)，撤去相關(guān)儀器，進(jìn)入機(jī)房。MRI檢查時(shí)醫(yī)生、護(hù)士全程在機(jī)房?jī)?nèi)陪同，主管醫(yī)生站在患者頭端，護(hù)士站在患者的側(cè)位，擠壓呼吸皮囊輔助患者通氣，當(dāng)患者頭部進(jìn)倉(cāng)時(shí)，護(hù)士將呼吸皮囊快速移交至醫(yī)生，由醫(yī)生在頭端繼續(xù)擠壓通氣，在通氣過(guò)程中，醫(yī)生評(píng)估患者氣道是否通暢，有無(wú)呼吸道梗阻等情況，護(hù)士評(píng)估患者呼吸頻率、節(jié)律，觀察患者的末梢皮膚有無(wú)發(fā)紺情況。機(jī)房?jī)?nèi)備好搶救藥物，機(jī)房和操作臺(tái)的對(duì)話通道持續(xù)打開(kāi)，技師及時(shí)觀察圖像。

2.3 檢查后的監(jiān)護(hù)與處置

檢查結(jié)束離開(kāi)機(jī)房后，立即連接轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)儀，測(cè)量患者心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，本組1例患者出機(jī)房后血氧飽和度下降至85%，立即使用便攜式吸引器進(jìn)行痰液吸引，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，并給予純氧通氣2 min后患者血氧飽和度上升至98%，其余患者生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度均>95%。出機(jī)房后確定患者生命體征平穩(wěn)，護(hù)送患者安全返回病房。

3 小結(jié)

氣管插管患者行MRI檢查，因病情危重，需攜帶較多監(jiān)護(hù)、支持類的儀器設(shè)備，而此類儀器大多被禁止帶入MRI機(jī)房，故加大了氣管插管行MRI檢查的難度。護(hù)理重點(diǎn)是檢查前做好對(duì)患者的評(píng)估、處置及儀器設(shè)備的準(zhǔn)備，進(jìn)行呼吸通氣測(cè)試，檢查過(guò)程中注重人員配合及對(duì)患者的觀察，檢查后做好監(jiān)護(hù)與處置。通過(guò)以上措施，20例氣管插管患者均安全完成檢查。