陳曉飛，沈鳴雁，黃陳潔，馮志仙

樹蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022

群體反應性抗體(panel reactive antibody,PRA) 是移植受者體內(nèi)的抗人類組織相容性抗原抗體，移植前PRA陽性提示患者對抗人類組織相容性抗原呈致敏狀態(tài),易導致患者腎移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應和出現(xiàn)抗供體特異性抗體，因此，PRA陽性是同種異體腎移植的一個相對禁忌證[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的尿毒癥合并PRA陽性患者要求通過行同種異體腎移植來提高自己的生活質(zhì)量。降低尿毒癥合并PRA陽性患者體內(nèi)PRA的主要方法是免疫吸附治療，其中蛋白A免疫吸附治療降低PRA效果已經(jīng)明確[2-3]。蛋白A免疫吸附治療順利進行的必要條件是良好的抗凝技術(shù)，但由于供腎來源時間的非預期性導致術(shù)前行免疫吸附治療的時間緊迫，從而導致體外循環(huán)抗凝尤為困難，劑量過大增加手術(shù)出血的風險，劑量過小又會導致體外循環(huán)凝血，增加了治療及護理難度，因此局限了免疫吸附治療的開展。2019年8月，樹蘭(杭州)醫(yī)院腎移植中心收治1例PRA陽性的尿毒癥患者，由于患者腎移植意愿強烈，醫(yī)護團隊合作制定該受者PRA干預治療方案，在個性化聯(lián)合抗凝下蛋白A免疫吸附治療順利實施，腎移植術(shù)中及術(shù)后均無出血發(fā)生，患者腎功能恢復出院?，F(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，59歲，因“維持性血液透析5年，擬行同種異體腎移植手術(shù)”于2019年8月27日入院。患者PRA陽性，左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析5年，實驗室檢查凝血功能及電解質(zhì)檢查無異常。在充分告知風險的前提下，患者要求腎移植治療，由腎臟病科牽頭組織多學科診療，共同制定治療方案，予免疫吸附治療降PRA后行同種異體腎移植手術(shù)，采用注射用枸櫞酸鈉聯(lián)合阿加曲班注射液進行抗凝?；颊呷朐? h后行10個循環(huán)歷時5 h的蛋白A免疫吸附治療，行快速免疫球蛋白定量檢測，結(jié)果顯示降PRA的效果明顯，患者凝血時間延長一倍，未影響手術(shù)進程。入院10 h后行同種異體腎移植手術(shù)，術(shù)中出血量90 mL。9月2日(入院第6天)，患者進行了第2次 10個循環(huán)的蛋白A免疫吸附治療；9月15日(入院第19天)患者腎功能恢復出院。隨訪10個月，患者恢復良好。

2 護理

2.1 制定圍手術(shù)期免疫吸附治療的抗凝方案

由腎內(nèi)科醫(yī)護團隊、血液凈化醫(yī)護團隊、手術(shù)室護理團隊、麻醉科醫(yī)護團隊共同組成專項討論小組。針對該例病情特點，共同討論，根據(jù)2014年體外生命支持組織 (Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)網(wǎng)站發(fā)布的抗凝指南，制定該例患者圍手術(shù)期蛋白A免疫吸附治療抗凝方案：術(shù)前采用聯(lián)合抗凝，選擇同是直接抑制凝血因子活性的藥物即注射用枸櫞酸鈉和阿加曲班注射液2種抗凝劑，通過聯(lián)合抗凝把每種抗凝劑的劑量減半，取兩者的共同作用達到抗凝目的，既降低了大量使用阿加曲班注射液造成的出血風險，又避免了大量使用注射用枸櫞酸鈉造成的酸堿失衡的弊端，從而達到抗凝及降低術(shù)后出血風險的目的[4-5]。為此，血液凈化中心護士長聯(lián)合血液透析專職工程師、2名高年資護士組成免疫吸附特護小組，以保證體外循環(huán)穩(wěn)定。其中，護士長負責整體方案的制定、管理改良、質(zhì)量控制；1名護士對患者做好觀察和記錄病情；另1名護士進行機器治療操作和標本的采集；工程師對機器管路和過程中的異常報警及時處理并給予機械安全方面的保障。術(shù)中手術(shù)醫(yī)護團隊和麻醉科醫(yī)護團隊嚴密觀察患者出血情況，術(shù)后腎內(nèi)科醫(yī)護團隊密切關(guān)注患者髂窩引流管引流情況。

2.2 免疫吸附治療的改良

2.2.1儀器的選擇

常規(guī)免疫吸附一般使用2臺血液透析機器，存在不能實時準確地監(jiān)測各類壓力的問題，故須使用大劑量抗凝藥物，但增加出血風險，且不能同時使用注射用枸櫞酸鈉和阿加曲班注射液。為此，醫(yī)院腎移植中心對該患者免疫吸附治療機器進行改良，選取1臺血液透析機(型號DBB-27C)和1臺多功能血液凈化機(型號PrismanflexV8)串聯(lián)，利用該多功能血液凈化機兼?zhèn)鋲毫ΡO(jiān)測模塊、枸櫞酸泵和肝素泵的功能，即枸櫞酸泵用4%注射用枸櫞酸鈉抗凝時可以做到血泵和枸櫞酸泵同步運轉(zhuǎn)，避免了血泵和枸櫞酸泵運轉(zhuǎn)不同步造成的酸堿失衡及凝血風險，而肝素泵用阿加曲班注射液抗凝，兼顧了壓力監(jiān)測和注射用枸櫞酸鈉、阿加曲班注射液聯(lián)合體外抗凝。同時，多功能血液凈化機的血漿一次分離時可以監(jiān)測壓力，有利于醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)高凝趨勢并及早處理，從而避免使用大劑量抗凝藥物，進而降低出血風險。

2.2.2管路連接的改良

為了提高血液利用率，醫(yī)院腎移植中心對該患者使用的多功能血液凈化機廢液泵管進行改良，首先將原來廢液管和廢液袋脫開通過三通管連接到吸附柱入口，利用廢液泵的驅(qū)動力通過蛋白A吸附柱，進行血漿吸附，吸附后的血漿再通過血液透析機器的回漿管連接到多功能血液凈化機靜脈壺回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，完成吸附治療目的。為達到分離血漿和補充血漿的進出平衡目的，先對管路連接進行改良，即將多功能血液凈化機置換液管(補漿管)與靜脈壺斷開，再通過一段連接管連接到廢液袋，最后將等滲鹽水替代補漿管中新鮮血漿，達到置換液稱與廢液稱平衡。

2.2.3治療步驟

本例患者起始抗凝采用阿加曲班注射液(以10 mg靜脈推注)，維持抗凝采用4%注射用枸櫞酸鈉(以50 mL/h靜脈泵注)聯(lián)合阿加曲班注射液(6 mg/h靜脈泵注)。設置血液流速150 mL/min，血漿泵流速40 mL/min,免疫吸附15 min(600 mL)后停止分離血漿，夾閉血漿分離機器廢液，打開沖洗液管路并開沖洗液泵(50 mL/min)，用等滲鹽水低速將吸附柱內(nèi)的血漿回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，回輸完畢后夾閉回漿管；打開吸附柱的廢液管，通過血液透析機單泵進行常規(guī)的吸附柱的沖洗、洗脫和平衡，吸附柱處理完成再生后，再進行下一個循環(huán)的吸附治療。該患者重復8～10個循環(huán)，約完成5 400 mL的血漿處置治療劑量。

2.3 免疫吸附治療監(jiān)護

監(jiān)測患者生命體征，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度。由于吸附柱的保存液成分有一定的降壓作用，所以在第2次免疫吸附治療前預充管路時一定要預充到足夠的量(0.9%氯化鈉注射液3 000 mL沖洗量)，同時治療開始初期嚴密觀察患者血壓，保證治療的順利進行。由于枸櫞酸鈉在體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝后解離為碳酸氫根，導致體內(nèi)碳酸氫根的量增加，需監(jiān)測酸堿平衡情況，給予對癥處理以保證治療過程中酸堿平衡基本穩(wěn)定。嚴密關(guān)注電解質(zhì)離子鈣水平，由于枸櫞酸鈉是結(jié)合血清離子鈣來阻斷凝血機制的[6-7]，因此保持體外循環(huán)血路中的低鈣水平，是抗凝成功的關(guān)鍵。對患者做好不同點血氣分析，注意采血點的正確性選擇和正確準備用物，防止采錯點位和稀釋血液而影響結(jié)果的準確性，以達到最大限度準確地反映離子鈣情況。上機前在動脈穿刺針與管路之間的三通連接管處采血做血氣分析，從而準確地了解患者體內(nèi)循環(huán)的血鈣情況，因為體內(nèi)循環(huán)內(nèi)過低的離子鈣，患者會出現(xiàn)肌肉痙攣等并發(fā)癥。了解枸櫞酸鈉抗凝后血清離子鈣水平及抗凝情況，上機后對體外循環(huán)管路上的動脈采血點進行采血做血氣分析，需要分不同時間點進行檢測，如上機前基礎值為0 h開始監(jiān)測并記錄，上機15 min為0.25 h，依次為0.5 h、1 h、2 h、3 h、5 h。為了解血液濾過后的血清離子鈣水平，便于調(diào)整補鈣方案，上機后對體外循環(huán)管路上的靜脈采血點進行采血做血氣分析，也需要不同時間點進行檢測，一般在上機0.5 h和下機前0.5 h監(jiān)測。本例患者治療開始2 h后體內(nèi)的血清離子鈣水平降到0.9 mmol/L，醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20 mL+50%葡萄糖40 mL微泵靜脈推注，以10 mL/h的速度維持到治療結(jié)束，后期治療過程中患者內(nèi)循環(huán)離子鈣水平維持在1.1～1.2 mmol/L，無不適主訴。

2.4 抗凝管理

2.4.1預防管路凝血

熟練有素的操作可保證治療順利。因此，由高年資護士進行機器管路的操作，每次采血前準備好用物，確定采血點，保證采血順利，以減少停血泵、停枸櫞酸泵的時間，以最大限度地減少凝血風險。體外循環(huán)過程中，嚴密監(jiān)測靜脈壓、跨膜壓，同時熟悉、掌握濾器壓、壓力降的意義，及時發(fā)現(xiàn)濾器凝血趨勢，從而調(diào)整抗凝方案，防止凝血。首次改造管路的過程中，機器工程師全程參與，以便臨床和工程交叉合作，保證改造的準確無誤，同時及時解釋處理管路改造后壓力改變的意義，及時處理異常，保證順利進行。通過落實上述方案，患者免疫吸附治療運行順利，治療過程中未出現(xiàn)因為意外凝血下機的情況，各項監(jiān)測指標控制在有效范圍內(nèi)，下機后濾器管路均一級凝血，順利完成治療且未影響手術(shù)進程。

2.4.2患者凝血功能監(jiān)測

在患者上機前測定患者的凝血功能，了解患者的基礎凝血情況，可為制定抗凝藥物使用劑量作參考，同時也為治療結(jié)束后凝血功能的監(jiān)測作參考；治療結(jié)束后再次急診送檢患者的凝血功能常規(guī)，了解患者的活化部分凝血酶原時間。本例患者第1次免疫吸附治療結(jié)束后2 h，活化部分凝血酶原時間延長一倍，其余凝血指標變化不明顯。免疫吸附治療后血液凈化醫(yī)護團隊和病房主管醫(yī)生及護士做好凝血功能監(jiān)測的交接。病房做好術(shù)前準備工作，免疫吸附治療后的凝血功能監(jiān)測結(jié)果顯示和治療前的凝血功能指標變化不影響手術(shù)，團隊討論后決定送手術(shù)室進行同種異體腎移植手術(shù)。病房主管護士和手術(shù)室麻醉護士及手術(shù)醫(yī)生做好移植術(shù)中出血的監(jiān)測和處理的交接班，本例患者術(shù)中出血量和凝血情況與其他普通移植手術(shù)患者出血量差別不大。

2.5 心理護理

對移植的期待以及對手術(shù)風險的擔心，導致患者的內(nèi)心壓力比較大。本例患者雖有移植的決心，但由于PRA陽性對于術(shù)后的恢復有一定的顧慮。因此,醫(yī)護人員在手術(shù)前講解手術(shù)的原理以及過程，減輕患者對于手術(shù)過程的焦慮，給予患者成功案例的分享，以增加患者信心，減少術(shù)后的顧慮。因采用改造過的管路行免疫吸附治療，患者存在對體外循環(huán)安全性的擔心和顧慮，因此在積極處理治療的過程中，多與患者溝通講解免疫吸附每一步原理，同時工程師的在場也對患者心理起到一定的安慰作用。術(shù)后腎功能的延遲復功也對患者造成比較大的精神壓力，在隔離期和術(shù)后的血液凈化治療中給予患者的心理安慰以及腎功能恢復過程中的各種治療原理的講解，以增加患者治療的信心，并囑患者安心休息，幫助其早日恢復腎功能。

3 小結(jié)

注射用枸櫞酸鈉和阿加曲班注射液聯(lián)合應用抗凝可以很好的解決圍手術(shù)期低流量長時間的體外循環(huán)治療的難題，進而成功完成了移植手術(shù)圍術(shù)期的免疫吸附治療。護理重點為根據(jù)患者病情制定全面合理安全的抗凝方案；醫(yī)生、護士、工程師的有效溝通合作，對免疫吸附的治療進行改良；治療過程中嚴密的監(jiān)測，做好免疫吸附治療監(jiān)護、抗凝管理等，以保證手術(shù)成功。