狄恒丹

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008

目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為威脅人類(lèi)生命健康的難題之一，主要原因是其具有高病死率及高致殘率。有研究表明，無(wú)論是良性還是惡性腫瘤，隨著患者對(duì)疾病的深入了解，均會(huì)給其帶來(lái)極大的負(fù)性情緒，加重心理負(fù)擔(dān)，從而影響治療效果[1]。因此，臨床護(hù)理人員需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理疏導(dǎo)。敘事護(hù)理的概念源于敘事醫(yī)學(xué)，是具備敘事能力的護(hù)士對(duì)患者提供人道且有效的護(hù)理活動(dòng)，即在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士理解患者表達(dá)的思想、體驗(yàn)患者的感受，回應(yīng)患者的疾苦與困境，體察患者的需求，從而為其提供充滿(mǎn)尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)[2-3]。目前，敘事護(hù)理已由理論層面發(fā)展到對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐，但對(duì)于腦腫瘤患者的敘事護(hù)理，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本研究對(duì)腦腫瘤患者實(shí)施常規(guī)心理護(hù)理+敘事護(hù)理，探討敘事護(hù)理對(duì)改善腦腫瘤患者負(fù)性情緒和生存質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(批號(hào)：2016-127-01)，患者及家屬均自愿參與本研究，術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。選取在2018年3月至2019年3月進(jìn)入醫(yī)院神經(jīng)外科治療的腦腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查[4]診斷為腦部腫瘤；年齡18～65周歲；遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分(Karnofsky Performance Scale，KPS)[5]≥80分；格拉斯哥昏迷指數(shù)15分，意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：有轉(zhuǎn)移病灶的患者；合并其他惡性疾病、系統(tǒng)性疾病的患者；有精神疾病的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者112例，采用信封法分為對(duì)照組和觀察組各56例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)心理護(hù)理?；颊呷朐汉?，護(hù)士向患者進(jìn)行入院宣教，給予圍手術(shù)期的床上排便排尿、呼吸功能訓(xùn)練及疾病癥狀、營(yíng)養(yǎng)、吞咽功能、偏癱肢體功能鍛煉的指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)前后的心理干預(yù)。

畜牧養(yǎng)殖業(yè)疫情出現(xiàn)后，通常會(huì)對(duì)養(yǎng)殖環(huán)境以及農(nóng)戶(hù)的經(jīng)濟(jì)收入造成沉重的打擊，大批量的捕殺以及處理使農(nóng)戶(hù)的經(jīng)濟(jì)受到嚴(yán)重?fù)p失。此外，其破壞性還表現(xiàn)在對(duì)人類(lèi)生命健康的威脅方面，很多人畜共患疾病會(huì)對(duì)人類(lèi)進(jìn)行直接的傳播，如曾危害人類(lèi)的H7N9病毒，最初從雞群中發(fā)現(xiàn)，后來(lái)傳染了人類(lèi)，使人類(lèi)患病或者死亡，因此具有極強(qiáng)的破壞性。

1.2.2.1 成立敘事護(hù)理小組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予敘事護(hù)理。

1.2.2觀察組

采用自制的患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查表共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分50分，評(píng)分結(jié)果越高，滿(mǎn)意度越高。50分為很滿(mǎn)意，41～49分為滿(mǎn)意，31～40分為一般，≤30分為不滿(mǎn)意。

患者入院時(shí)，首先收集患者的基本資料，包括性別、年齡、婚姻史、疾病史、生育史、文化程度、家庭及社會(huì)背景、興趣愛(ài)好等，做好記錄，在收集資料的過(guò)程中觀察患者的性格特點(diǎn)及愛(ài)好，并結(jié)合其特點(diǎn)及可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題，預(yù)見(jiàn)性地制定敘事護(hù)理計(jì)劃。敘事護(hù)理干預(yù)時(shí)間從患者入院當(dāng)天開(kāi)始，術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d行敘述護(hù)理干預(yù)，每次干預(yù)不少于30 min，之后保持?jǐn)⑹伦o(hù)理干預(yù)每周談話不少于2次，持續(xù)至患者出院。每次訪談交流選取私密環(huán)境，安排在安靜獨(dú)立的醫(yī)患溝通室。按照敘事護(hù)理的步驟進(jìn)行外化、解構(gòu)、改寫(xiě)及鼓勵(lì)見(jiàn)證。外化：引導(dǎo)患者說(shuō)出自己內(nèi)心的想法，交流時(shí)保持微笑，并用點(diǎn)頭的方式回應(yīng)患者，讓患者盡情訴說(shuō)，期間不打斷、不詢(xún)問(wèn)，以真誠(chéng)的態(tài)度認(rèn)真聆聽(tīng)患者的故事。在遇到患者情緒低落時(shí)予以積極、適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，以引導(dǎo)患者盡情訴說(shuō)，尊重患者，理解患者的經(jīng)歷，鼓勵(lì)患者更多地講述自己的想法，讓其發(fā)泄情緒，幫助患者提煉出嚴(yán)重困擾自身的問(wèn)題。解構(gòu)：在此過(guò)程中，引導(dǎo)患者回想過(guò)往遇到問(wèn)題時(shí)是如何克服的，尋找相似的經(jīng)歷，從中找到解決問(wèn)題的體驗(yàn)，并分析原因。詢(xún)問(wèn)患者其他認(rèn)識(shí)的人有無(wú)這樣的經(jīng)歷，是否幫助過(guò)其他人解決過(guò)這樣的問(wèn)題，如“您的親戚朋友有遇到過(guò)這樣的問(wèn)題嗎？”“您是如何幫助他們的？”等，通過(guò)解構(gòu)，讓患者認(rèn)識(shí)到本身存在的能力，不再消極與孤單，在此過(guò)程中，不僅能夠給予別人幫助，還能重溫人與人之間的關(guān)系。改寫(xiě)：多與患者及家屬交談，了解患者過(guò)往的經(jīng)歷，同時(shí)，從患者的敘事中努力尋找積極的、正面的事，護(hù)士用好奇、平等的態(tài)度引導(dǎo)患者說(shuō)出過(guò)往的積極事件，幫助患者找出本身的閃光點(diǎn)。鼓勵(lì)見(jiàn)證：護(hù)士與患者面對(duì)面交流、敘事的過(guò)程中，給予患者信心與鼓勵(lì)；并且建立微信群，將腦腫瘤術(shù)后恢復(fù)良好的患者拉入群聊，做經(jīng)驗(yàn)分享，鼓勵(lì)患者建立對(duì)抗疾病的信心。

1.3.3滿(mǎn)意度

1.2.2.2 實(shí)施敘事護(hù)理

1.3 效果評(píng)價(jià)

干預(yù)前、干預(yù)10 d后對(duì)患者采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[6]、生存質(zhì)量簡(jiǎn)表[7]進(jìn)行評(píng)估，并收集出院時(shí)患者滿(mǎn)意度。

音樂(lè)傳播媒介，即人類(lèi)在現(xiàn)代技術(shù)的支撐下所使用的擴(kuò)散、推廣音樂(lè)的手段，如唱奏、舞臺(tái)表演、唱片、無(wú)線電廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等，使音樂(lè)在社會(huì)生活中流動(dòng)起來(lái)并產(chǎn)生相應(yīng)的社會(huì)價(jià)值。[4] 當(dāng)今社會(huì)網(wǎng)絡(luò)媒體的蓬勃發(fā)展將音樂(lè)帶入了一個(gè)全新的智能信息化時(shí)代，音樂(lè)傳播中出現(xiàn)了新現(xiàn)象、面臨著新挑戰(zhàn)，但傳統(tǒng)的音樂(lè)傳播手段并沒(méi)有完全消失。 Beats1作為網(wǎng)絡(luò)音樂(lè)電臺(tái)，是一個(gè)既有電臺(tái)傳播特點(diǎn)又有網(wǎng)絡(luò)傳播特點(diǎn)的綜合性音樂(lè)傳播平臺(tái)。

同時(shí)，按照《綠色生態(tài)城區(qū)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 51255—2017）中關(guān)于綠色建筑的評(píng)價(jià)要求2），為高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)?；苿?dòng)綠色建筑發(fā)展，擬在廣州市選擇5個(gè)具備一定規(guī)模、二星級(jí)潛力較大區(qū)域作為綠色生態(tài)示范區(qū)的試點(diǎn)（圖9），包括中新廣州知識(shí)城南起步區(qū)、廣州國(guó)際創(chuàng)新城南岸起步區(qū)、廣州空港經(jīng)濟(jì)區(qū)起步區(qū)、廣州南沙新區(qū)明珠灣區(qū)起步區(qū)和海珠中央創(chuàng)智島。

1.3.1SAS及SDS

兩個(gè)量表均有20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目得分相加為粗分，粗分乘以1.25的整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分。得分越高表明焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2生存質(zhì)量簡(jiǎn)表

圖像細(xì)化，是將圖像的線條從多像素寬度減少到單位像素寬度過(guò)程的簡(jiǎn)稱(chēng)，其細(xì)化結(jié)果常被描述為“骨架線”或“中軸線”，在二值圖像處理中是一個(gè)重要的過(guò)程環(huán)節(jié)。而數(shù)學(xué)形態(tài)學(xué)做為一種新興的圖像分析方式，主要原理是運(yùn)用一套運(yùn)算概念和算法來(lái)描述圖像的基本特征，具有算法簡(jiǎn)單、可并行處理、速度快、易于實(shí)現(xiàn)等特點(diǎn)，目前在圖像處理方面得到了廣泛的應(yīng)用。

該量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域，共26個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)1～5分，粗分范圍26～130分，轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分0～100分，分值越高，表示生活質(zhì)量越高。

國(guó)內(nèi)外針對(duì)電動(dòng)汽車(chē)充電站設(shè)施選址研究的文獻(xiàn)較多，主要集中于對(duì)選址評(píng)價(jià)、布局規(guī)劃、定容優(yōu)化策略等方面。文獻(xiàn)[3]建立了基于空間聚類(lèi)和多層次模糊評(píng)估的電動(dòng)汽車(chē)充電站選址模型。文獻(xiàn)[4]研究了直覺(jué)模糊環(huán)境下社區(qū)電動(dòng)汽車(chē)充電站選址決策優(yōu)化。文獻(xiàn)[5-6]分別考慮削峰填谷和計(jì)及碳排放，構(gòu)建了電動(dòng)汽車(chē)充電站多目標(biāo)選址定容規(guī)劃模型。此外，文獻(xiàn)[7-8]提出基于云重心理論的電動(dòng)汽車(chē)充電站選址規(guī)劃評(píng)估方法，將定量和定性指標(biāo)進(jìn)行處理并建立了云模型。上述研究雖對(duì)電動(dòng)汽車(chē)充電站構(gòu)建了不同的選址模型，但未涉及具體應(yīng)用場(chǎng)景研究，前期也缺少對(duì)充電站選址合理性的綜合評(píng)價(jià)分析。

由心理咨詢(xún)師1人、主管護(hù)師3人、護(hù)師4人組成敘事護(hù)理小組。心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員，培訓(xùn)內(nèi)容包括神經(jīng)腫瘤患者心理特點(diǎn)及解決心理問(wèn)題的技巧等；主管護(hù)師負(fù)責(zé)制定敘事護(hù)理計(jì)劃并進(jìn)行督查；護(hù)師負(fù)責(zé)敘事護(hù)理的實(shí)施并收集數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用例、百分比表示，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS及生存質(zhì)量簡(jiǎn)表得分比較

兩組患者SAS干預(yù)前后得分差值、SDS干預(yù)前后得分差值及生存質(zhì)量簡(jiǎn)表干預(yù)前后得分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

通過(guò)計(jì)算機(jī)課程實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)評(píng)價(jià)貼近實(shí)際，研究增強(qiáng)學(xué)生主體意識(shí)能力，優(yōu)化學(xué)習(xí)方式和策略，養(yǎng)成良好的習(xí)慣等，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的課程實(shí)踐素養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)生發(fā)展計(jì)算機(jī)實(shí)踐技能以及綜合分析、發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力，讓學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。

2.2 兩組患者滿(mǎn)意度比較

觀察組滿(mǎn)意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 敘事護(hù)理可有效改善腦腫瘤患者焦慮抑郁程度及提高患者生存質(zhì)量

有研究表明，嚴(yán)重的心理應(yīng)激可致免疫力下降、內(nèi)分泌功能失調(diào)，不利于疾病的療效、轉(zhuǎn)歸[8]。腫瘤對(duì)患者而言是一個(gè)極大的心理負(fù)擔(dān)，會(huì)加重患者病情或?qū)е骂A(yù)后較差。敘事護(hù)理指患者敘述自己的經(jīng)歷和故事，護(hù)士通過(guò)傾聽(tīng)患者的心聲，從中找出患者存在的問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)患者自身感受的護(hù)理，從而緩解患者的焦慮及抑郁情緒，讓患者從心理和行為上配合治療，以正確的態(tài)度對(duì)待疾病，有利于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)患者身體的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者SAS干預(yù)前后得分差值、SDS干預(yù)前后得分差值及生存質(zhì)量簡(jiǎn)表干預(yù)前后得分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明敘事護(hù)理可有效改善腦腫瘤患者焦慮、抑郁程度及提高患者生存質(zhì)量。

3.2 敘事護(hù)理提高腦腫瘤患者滿(mǎn)意度

開(kāi)展敘事護(hù)理可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，將其運(yùn)用到整個(gè)的護(hù)理過(guò)程中，對(duì)改善患者病情轉(zhuǎn)歸，建立和諧的護(hù)患關(guān)系具有積極的正向作用[9]。敘事護(hù)理將人文與醫(yī)療護(hù)理相結(jié)合，改變了護(hù)患溝通的方式，當(dāng)患者感覺(jué)被理解時(shí)便會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的滿(mǎn)足感，得到心理?yè)嵛?，增?qiáng)對(duì)護(hù)士的信任與依賴(lài)。敘事護(hù)理通過(guò)多樣化的心理干預(yù)措施，引導(dǎo)腦腫瘤患者抒發(fā)情緒，使患者感受來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的溫暖，從而提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿(mǎn)意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明敘事護(hù)理可以提高腦腫瘤患者的滿(mǎn)意度。