尹宇航， 許文濤， 何福亮， 祁興順,3

1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 沈陽(yáng) 110122； 2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽(yáng) 110840； 3 沈陽(yáng)藥科大學(xué) 研究生院，沈陽(yáng) 110016； 4 首都醫(yī)科大學(xué)機(jī)構(gòu)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心， 北京 100050

肝硬化患者出血和血栓形成的預(yù)防及管理是臨床難題。本部實(shí)踐指南[1]針對(duì)肝臟疾病止血狀態(tài)的當(dāng)前觀點(diǎn)、接受有創(chuàng)操作的患者糾正血小板減少癥和凝血系統(tǒng)異常的需求、伴有止血異常的住院患者預(yù)防血栓的需求等爭(zhēng)議性問(wèn)題提供了實(shí)踐指導(dǎo)。雖然一些干預(yù)措施已廣泛用于臨床實(shí)踐，但專(zhuān)家組制定推薦意見(jiàn)時(shí)認(rèn)為它們并無(wú)價(jià)值。另外，本部實(shí)踐指南的多項(xiàng)聲明并未被設(shè)計(jì)良好的臨床研究得出的明確證據(jù)所支持。然而，考慮到潛在的危害性、花費(fèi)以及生化方面，寫(xiě)作小組和德?tīng)柗茖?zhuān)家組一致同意制定了這些推薦意見(jiàn)。其中，證據(jù)質(zhì)量根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OCEBM，改編自《2011版牛津循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)》)進(jìn)行分級(jí)。證據(jù)等級(jí)(LoE)劃分如下：(1)基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(有同質(zhì)性)；(2)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或效果顯著的觀察性研究，基于低質(zhì)量研究(非隨機(jī)、回顧性)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；(3)非隨機(jī)的比較性隊(duì)列研究/隨訪研究/隨機(jī)試驗(yàn)的對(duì)照組(系統(tǒng)評(píng)價(jià)一般優(yōu)于單個(gè)研究)；(4)病例系列、病例對(duì)照研究或歷史對(duì)照研究(系統(tǒng)評(píng)價(jià)一般優(yōu)于單個(gè)研究)；(5)專(zhuān)家意見(jiàn)(基于機(jī)制的推理)。此外，根據(jù)OCEBM，將這些指南的推薦意見(jiàn)強(qiáng)度劃分為兩類(lèi)：強(qiáng)或弱。在此，將本部臨床實(shí)踐指南的推薦意見(jiàn)和指導(dǎo)性聲明摘譯如下。

1 對(duì)于肝硬化伴有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原]異常的患者，通過(guò)使用血液制品或凝血因子復(fù)合物糾正這些指標(biāo)是否可用于預(yù)防自發(fā)性出血？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于肝硬化伴有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(如INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原)異常的患者，不推薦使用血液制品或凝血因子復(fù)合物來(lái)糾正這些指標(biāo)以預(yù)防自發(fā)性出血(LoE 3級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：推薦進(jìn)行大型觀察性研究明確肝硬化患者自發(fā)性出血事件的確切發(fā)生率及其對(duì)肝硬化患者臨床病程和生存的影響。

2 常規(guī)止血檢測(cè)(INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原)或黏彈性試驗(yàn)是否可以預(yù)測(cè)接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)低或高？

聲明：

(1)INR和APTT不能預(yù)測(cè)肝硬化患者有創(chuàng)操作后的出血風(fēng)險(xiǎn)(LoE 3級(jí))。

(2)盡管一些亞組數(shù)據(jù)表明血小板減少癥可能與操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，且初步的證據(jù)表明黏彈性試驗(yàn)也許有助于解決這個(gè)問(wèn)題，但研究并未一致表明血小板減少癥、低纖維蛋白血癥或黏彈性試驗(yàn)結(jié)果與操作后的出血風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)(LoE 4級(jí))。

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于肝硬化患者，盡管常規(guī)止血試驗(yàn)或黏彈性試驗(yàn)可用于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度或止血狀態(tài)，并為操作后出血的管理提供基礎(chǔ)性指導(dǎo)，但它們不適用于預(yù)測(cè)操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)(LoE 3級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：基于黏彈性試驗(yàn)結(jié)果提供的初步證據(jù)，應(yīng)在樣本量充足的前瞻性研究中納入接受高危操作的不同類(lèi)型的肝硬化患者(代償性、失代償性、急性或慢性肝衰竭)，以進(jìn)一步探索其預(yù)測(cè)操作后出血的潛力。

3 對(duì)于接受臨床顯著出血風(fēng)險(xiǎn)低的有創(chuàng)操作的肝硬化患者，止血的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估是否可用于預(yù)測(cè)操作相關(guān)的出血？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于接受出血風(fēng)險(xiǎn)低的有創(chuàng)操作的肝硬化患者，止血的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估不適用于預(yù)測(cè)操作后的出血風(fēng)險(xiǎn)(LoE 4級(jí)，強(qiáng)推薦)。

4 對(duì)于接受臨床顯著出血風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作的肝硬化患者，止血的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估是否可用于預(yù)測(cè)操作相關(guān)的出血？

聲明：

(1)測(cè)量血小板也許可用于鑒定患者操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)增加的證據(jù)弱。尚無(wú)關(guān)于纖維蛋白原預(yù)測(cè)操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)的可靠數(shù)據(jù)(LoE 4級(jí))。

(2)支持黏彈性試驗(yàn)作為預(yù)測(cè)伴或不伴器官衰竭的肝硬化急性失代償期患者操作相關(guān)出血的證據(jù)弱，故無(wú)法判定黏彈性試驗(yàn)是否可用于預(yù)測(cè)操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)(LoE 4級(jí))。

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于接受出血風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作的肝硬化患者，盡管止血的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估可能有助于提供患者的基線(xiàn)特征，并在發(fā)生出血事件時(shí)協(xié)助醫(yī)生診治，但一般不用于預(yù)測(cè)操作后的出血(LoE 4/5級(jí)，弱推薦)。

5 對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，通過(guò)輸注新鮮冰凍血漿(FFP)糾正INR延長(zhǎng)是否會(huì)降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，不推薦使用FFP糾正INR延長(zhǎng)來(lái)降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率(LoE 2級(jí)，強(qiáng)推薦)。

6 對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，使用凝血酶原復(fù)合物(PCC)是否會(huì)降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，不推薦使用PCC來(lái)降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率(LoE 3級(jí)，弱推薦)。

未來(lái)展望：最好進(jìn)行隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估PCC的安全性和有效性及其為降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件的最佳劑量。

7 對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，通過(guò)輸注濃縮血小板或血小板生成素受體(TPO-R)激動(dòng)劑糾正血小板減少癥是否會(huì)降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率？

聲明：

(1)對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，尚無(wú)研究專(zhuān)門(mén)評(píng)估輸注濃縮血小板或TPO-R激動(dòng)劑是否會(huì)降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率(LoE 1級(jí))。

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)>50×109/L或者出血可采用局部止血治療時(shí)，不推薦輸注濃縮血小板或使用TPO-R激動(dòng)劑(LoE 3/4級(jí)，強(qiáng)推薦)。

(2)對(duì)于接受高危操作的患者，若無(wú)法進(jìn)行局部止血，且血小板計(jì)數(shù)為20×109～50×109/L，不應(yīng)常規(guī)輸注濃縮血小板或TPO-R激動(dòng)劑，但可根據(jù)具體情況考慮是否應(yīng)用(LoE 3/4級(jí)，強(qiáng)推薦)。

(3)對(duì)于接受高危操作的患者，若無(wú)法進(jìn)行局部止血，且血小板極低(<20×109/L)，則應(yīng)根據(jù)具體情況考慮輸注濃縮血小板或TPO-R激動(dòng)劑(LoE 3/4級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：推薦進(jìn)行大型觀察性合作研究，收集接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者在真實(shí)世界中的出血發(fā)生率、與這些事件相關(guān)的并發(fā)癥及治療方法的相關(guān)數(shù)據(jù)。應(yīng)進(jìn)行隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入的患者應(yīng)以接受高危有創(chuàng)操作且血小板極低的肝硬化患者為主，并以臨床顯著出血為主要研究終點(diǎn)，評(píng)估輸注血小板在這些極端情況下的作用。也可進(jìn)行類(lèi)似的試驗(yàn)評(píng)估TPO-R激動(dòng)劑的作用。

8 對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，通過(guò)使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀糾正獲得性纖維蛋白原缺乏癥是否會(huì)降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，不鼓勵(lì)常規(guī)糾正纖維蛋白原缺乏癥以降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率(LoE 4級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：有必要進(jìn)行大型前瞻性研究定性或定量評(píng)估纖維蛋白原缺乏癥在接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者中的作用。

9 對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，糾正貧血是否會(huì)降低臨床顯著出血事件發(fā)生率？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于肝硬化患者，尤其是那些可能接受有創(chuàng)操作的患者，應(yīng)通過(guò)積極治療鐵、葉酸、維生素B6和維生素B12缺乏癥來(lái)調(diào)整血紅蛋白水平(LoE 5級(jí)，弱推薦)。

(2)不推薦預(yù)防性輸注紅細(xì)胞以降低有創(chuàng)操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)(LoE 5級(jí)，弱推薦)。

未來(lái)展望：推薦進(jìn)行大型觀察性研究評(píng)估貧血(單獨(dú)或合并血小板減少癥)是否與肝硬化患者的出血事件有關(guān)。

10 對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，使用抗纖維蛋白溶解藥物(如氨甲環(huán)酸)是否會(huì)降低臨床顯著出血事件發(fā)生率？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，不鼓勵(lì)常規(guī)使用氨甲環(huán)酸以降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率(LoE 4級(jí)，弱推薦)。

未來(lái)展望：需進(jìn)行前瞻性研究評(píng)估高纖溶狀態(tài)對(duì)肝硬化患者有創(chuàng)操作后出血的作用。需進(jìn)行大型臨床研究評(píng)估抗纖維蛋白溶解藥物對(duì)接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者，尤其是那些已確定(或懷疑)高纖溶狀態(tài)患者的價(jià)值。

11 對(duì)于接受預(yù)防性套扎術(shù)治療的肝硬化伴有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、APTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原]異常的患者，通過(guò)使用血液制品或凝血因子復(fù)合物糾正這些異常指標(biāo)是否可用于預(yù)防出血？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于接受預(yù)防性套扎術(shù)治療的肝硬化病情穩(wěn)定且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原)異常的患者，不推薦使用血液制品或凝血因子復(fù)合物以避免套扎術(shù)后出血(LoE 5級(jí)，強(qiáng)推薦)。

12 肝硬化患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前是否應(yīng)停用抗血小板藥物和/或抗凝劑以降低操作相關(guān)的臨床顯著出血事件發(fā)生率？

推薦意見(jiàn)：

(1)肝硬化患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前抗血小板藥物和/或抗凝劑的管理應(yīng)與非肝硬化患者遵循相同的指南(LoE 4級(jí)，強(qiáng)推薦)。

13 對(duì)于肝硬化患者，是否應(yīng)采用特定的方式(如經(jīng)驗(yàn)豐富的操作人員、影像引導(dǎo))進(jìn)行有創(chuàng)操作以減少操作相關(guān)的出血？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于肝硬化患者，推薦在影像引導(dǎo)下行肝活檢、中心靜脈置管術(shù)和經(jīng)頸靜脈穿刺術(shù)(LoE 3級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：應(yīng)通過(guò)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估任何新的旨在降低操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)的特定方式。

14 接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥是否應(yīng)與非肝硬化患者不同？

推薦意見(jiàn)：

(1)接受有創(chuàng)操作的肝硬化患者監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥方式應(yīng)與非肝硬化患者相同(LoE 3級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：肝硬化患者有創(chuàng)操作后標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)的任何變化(如縮短醫(yī)院監(jiān)測(cè)時(shí)間)都應(yīng)被前瞻性評(píng)估。

15 對(duì)于肝硬化合并活動(dòng)性靜脈曲張出血的患者，除了使用血管活性藥物治療和內(nèi)鏡下治療外，糾正止血異常是否可用于止血？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于肝硬化合并活動(dòng)性靜脈曲張出血的患者，若通過(guò)使用降低門(mén)靜脈壓力的藥物和內(nèi)鏡下治療達(dá)到止血，則不需要糾正止血異常(LoE 3級(jí)，強(qiáng)推薦)。

(2)若無(wú)法控制出血，則應(yīng)根據(jù)具體情況考慮是否糾正止血異常(LoE 3級(jí)，強(qiáng)推薦)。

(3)對(duì)于肝硬化合并活動(dòng)性靜脈曲張出血的患者，不應(yīng)使用氨甲環(huán)酸(LoE 2級(jí)，強(qiáng)推薦)。

16 對(duì)于肝硬化伴有門(mén)靜脈高壓相關(guān)但與靜脈曲張無(wú)關(guān)的活動(dòng)性出血(如門(mén)靜脈高壓性胃病)的患者，通過(guò)輸注FFP、纖維蛋白原濃縮物/冷沉淀、PCC或濃縮血小板以糾正PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原缺乏癥或血小板減少癥是否可用于止血？

聲明：

(1)尚無(wú)研究評(píng)估肝硬化伴有門(mén)靜脈高壓相關(guān)但與靜脈曲張無(wú)關(guān)的活動(dòng)性出血(如門(mén)靜脈高壓性胃病)患者糾正止血的價(jià)值(LoE 5級(jí))。

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于肝硬化伴有門(mén)靜脈高壓相關(guān)但與靜脈曲張無(wú)關(guān)的活動(dòng)性出血(如門(mén)靜脈高壓性胃病)患者，應(yīng)采用降低門(mén)靜脈高壓的措施來(lái)控制出血(LoE 5級(jí)，弱推薦)。

(2)若降低門(mén)靜脈高壓的藥物無(wú)法控制出血，則應(yīng)根據(jù)具體情況考慮如何止血(LoE 5級(jí)，弱推薦)。

未來(lái)展望：推薦進(jìn)行大型觀察性合作研究，收集確診為門(mén)靜脈高壓性胃病相關(guān)出血和/或其導(dǎo)致慢性貧血的患者經(jīng)血管活性藥物及內(nèi)鏡止血失敗后的治療(包括糾正止血異常)相關(guān)數(shù)據(jù)。

17 對(duì)于肝硬化伴有非門(mén)靜脈高壓相關(guān)的活動(dòng)性出血的患者，通過(guò)輸注FFP、纖維蛋白原濃縮物/冷沉淀、PCC或濃縮血小板糾正PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原缺乏癥或血小板減少癥是否可用于止血？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于肝硬化伴有非門(mén)靜脈高壓相關(guān)的活動(dòng)性出血患者，應(yīng)首先通過(guò)局部措施和/或介入放射學(xué)操作以控制活動(dòng)性出血(LoE 4級(jí)，強(qiáng)推薦)。

(2)若局部措施無(wú)法止血，處理促發(fā)因素(腎衰竭、感染或敗血癥和貧血)可能會(huì)減少出血，同時(shí)可以根據(jù)具體情況考慮是否糾正止血異常(LoE 5級(jí)，弱推薦)。

未來(lái)展望：最好進(jìn)行隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，探索局部措施無(wú)效的非門(mén)靜脈高壓相關(guān)出血患者糾正止血異常的最佳方案。根據(jù)臨床情況，纖維蛋白原濃縮物及PCC等低容量血制品或濃縮血小板是此類(lèi)研究的備選藥物。

18 對(duì)于肝硬化伴有非門(mén)靜脈高壓相關(guān)的活動(dòng)性出血患者，使用抗纖維蛋白溶解藥物(如氨甲環(huán)酸)是否可用于止血？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于肝硬化患者，不鼓勵(lì)常規(guī)使用抗纖維蛋白溶解藥物治療非門(mén)靜脈高壓相關(guān)的活動(dòng)性出血(LoE 5級(jí)，弱推薦)。

未來(lái)展望：最好進(jìn)行隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估抗纖維蛋白溶解藥物對(duì)局部措施無(wú)效的非門(mén)靜脈高壓相關(guān)的活動(dòng)性出血事件的安全性和有效性。

19.對(duì)于活動(dòng)性出血的肝硬化患者，黏彈性試驗(yàn)指導(dǎo)的促止血治療是否優(yōu)于常規(guī)凝血試驗(yàn)？

聲明：

(1)初步證據(jù)表明，對(duì)于肝硬化合并活動(dòng)性上消化道出血的患者，使用黏彈性試驗(yàn)可減少血液制品的使用，但在控制出血和病死率方面沒(méi)有顯著差異(LoE 3級(jí))。

推薦意見(jiàn)：

(1)考慮到減少輸血的益處，可在條件允許時(shí)使用黏彈性試驗(yàn)(LoE 1級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：應(yīng)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)前瞻性評(píng)估黏彈性試驗(yàn)在肝硬化合并活動(dòng)性出血患者中指導(dǎo)促止血治療的能力。

20 肝硬化患者是否存在發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)/[深靜脈血栓(DVT)/肺栓塞(PE)]的風(fēng)險(xiǎn)？

聲明：

(1)基于臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，可以得出結(jié)論，肝硬化患者發(fā)生DVT/PE的風(fēng)險(xiǎn)至少與整體人群一樣高(LoE 2級(jí))。

未來(lái)展望：大型觀察性研究的數(shù)據(jù)將為肝硬化患者VTE的預(yù)防性治療提供依據(jù)。

21 臨床預(yù)測(cè)評(píng)分可用于判定哪些肝硬化患者存在VTE(DVT/PE)風(fēng)險(xiǎn)嗎？

推薦意見(jiàn)：

(1)臨床預(yù)測(cè)評(píng)分，如Padua預(yù)測(cè)評(píng)分(>3或≥4)或IMPROVE評(píng)分(≥4)可用于預(yù)測(cè)哪些肝硬化患者存在發(fā)生下肢DVT和/或PE的高風(fēng)險(xiǎn)(LoE 3級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：推薦進(jìn)行大型觀察性合作研究收集數(shù)據(jù)以鑒定臨床預(yù)測(cè)評(píng)分在評(píng)估肝硬化患者VTE風(fēng)險(xiǎn)中的真實(shí)能力。

22 黏彈性試驗(yàn)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查能用于判定哪些肝硬化患者存在VTE(DVT/PE)風(fēng)險(xiǎn)嗎？

推薦意見(jiàn)：

(1)不推薦使用黏彈性試驗(yàn)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)鑒定哪些肝硬化患者存在VTE(DVT/PE)風(fēng)險(xiǎn)(LoE 5級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：進(jìn)行前瞻性研究探索單獨(dú)應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查或聯(lián)合臨床評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

23 預(yù)防性使用低分子肝素(LMWH)或直接口服抗凝藥(DOAC)是否可用于降低肝硬化高?；颊呦轮獶VT(DVT/PE)的發(fā)生率？

推薦意見(jiàn)：

(1)推薦存在DVT/PE風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化患者能使用LMWH預(yù)防血栓形成，這是因?yàn)槠浒踩粤己茫诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)，其療效尚不清楚(LoE 3級(jí)，弱推薦)。

(2)推薦存在DVT/PE風(fēng)險(xiǎn)的Child-Pugh A級(jí)和B級(jí)的患者能使用DOAC預(yù)防血栓形成，這是因?yàn)槠湓谶@些患者中的安全性良好，但療效相關(guān)數(shù)據(jù)仍有限。不推薦Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者使用DOAC(安全性：LoE 2級(jí)；有效性：LoE 4級(jí)；弱推薦)。

未來(lái)展望：推薦進(jìn)行大型觀察性合作研究，或者理想狀態(tài)下進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以明確存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化住院患者應(yīng)用LMWH或DOAC的安全性和有效性。

24 維生素K拮抗劑或LMWH能用于治療肝硬化DVT/PE嗎？

推薦意見(jiàn)：

(1)應(yīng)慎用維生素K拮抗劑治療肝硬化DVT/PE，這是因?yàn)樗麄兓€(xiàn)的INR可能已經(jīng)改變，且目標(biāo)INR仍未知。對(duì)于Child-Pugh A級(jí)患者，LMWH和維生素K拮抗劑是合理的選擇。獲得更多數(shù)據(jù)之前，推薦使用LMWH治療Child-Pugh B級(jí)和C級(jí)肝硬化患者DVT/PE，而普通肝素是腎衰竭患者的治療方法(LoE 4級(jí)，弱推薦)。

未來(lái)展望：需要進(jìn)行大型觀察性合作研究評(píng)估維生素K拮抗劑和LMWH治療肝硬化患者DVT/PE的安全性和有效性。二者對(duì)止血影響的監(jiān)測(cè)工具應(yīng)加以改進(jìn)。

25 DOAC能用于治療肝硬化DVT/PE嗎？

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于肝硬化患者DVT/PE的治療，當(dāng)前現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，DOAC在Child-Pugh A級(jí)肝硬化患者中的安全性并無(wú)明顯爭(zhēng)議。由于存在累積的可能性，Child-Pugh B級(jí)患者以及肌酐清除率低于30 mL/min的患者應(yīng)慎用DOAC。不推薦Child-Pugh C級(jí)患者使用DOAC(LoE 4級(jí)，強(qiáng)推薦)。

未來(lái)展望：需要進(jìn)行大型觀察性合作研究評(píng)估DOAC治療在Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)肝硬化患者中的安全性和有效性。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明:尹宇航、許文濤負(fù)責(zé)文章翻譯；何福亮、祁興順負(fù)責(zé)文章審校。