袁紅霞，詹觀生

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617； 2.天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301699）

《傷寒雜病論》是我國首部理、法、方、藥兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)著作，不僅開創(chuàng)了方證先河，還確立了六經(jīng)辨證的理論體系，為后世運用六經(jīng)辨治疾病奠定了基礎(chǔ)。深入探討與還原仲景組方及用藥特點，亟需擺脫目前對藥物功效的一般認識，回歸到當(dāng)時戰(zhàn)亂頻發(fā)、民不聊生的時代背景下，溯源其組方的實質(zhì)，領(lǐng)略醫(yī)圣用藥的真諦。 《神農(nóng)本草經(jīng)》（《本經(jīng)》）雖托名“神農(nóng)”所著，實成書于漢代，是我國現(xiàn)存最早的中藥學(xué)著作，其所載藥物的功效主治，是仲景創(chuàng)制經(jīng)方的主要參考來源，《傷寒雜病論》的組方特色均源于《本經(jīng)》對藥物性味和功效的總結(jié)。 現(xiàn)代醫(yī)家秦高鳳等［1］表示，以《本經(jīng)》為藍本和線索，還原經(jīng)方的用藥和配伍規(guī)律，可總結(jié)仲景組方思路。

《傷寒雜病論》被后世醫(yī)家分編為《傷寒論》和《金匱要略》兩部書。 前者共載方113 首，用藥91 味，組方嚴謹，用藥精當(dāng)。 其中，有41 方為原方用桂枝，如桂枝湯等；有2 方為原方去桂枝，如桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯等；有3 方為方后注加桂枝，如小柴胡湯等。 《金匱要略》一書中，桂枝入方共56 次，可見仲景運用桂枝可謂至臻至美，出神入化。 日本《類聚方廣義》謂：“仲景之方凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝為主藥者，垂于三十方?！惫鹬Φ募訙p及用量變化更是體現(xiàn)了仲景用藥的精巧［2］。 本文以《本經(jīng)》中桂枝的功效為綱，通過歸納分析經(jīng)方中桂枝的配伍規(guī)律，解讀仲景組方和用藥思路，以期為臨床用藥提供指導(dǎo)。

1 桂枝品類及性味之辨

《本經(jīng)》將桂枝分為“牡桂”和“菌桂”兩類。 “牡桂，治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣”；“菌桂，治百病，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使”。 仲景時代無桂枝、肉桂之分，《傷寒論》與《金匱要略》中所記載的桂枝應(yīng)包括肉桂。 桂枝為桂樹的干燥嫩枝，肉桂為桂樹的干皮及根皮，兩者雖同出一體，但功效同中有異。 在性味上，桂枝氣薄，肉桂味厚；在功效方面，桂枝主上行而發(fā)散，可助心陽，肉桂主下行而收斂，能補腎火。 此暗含李東垣所謂：“氣之薄者，桂枝也；氣之厚者，肉桂也。 氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表，氣厚則發(fā)熱，肉桂下行而補腎”，及許叔微云：“肉桂厚實，治五臟用之者，取其鎮(zhèn)重也；桂枝輕揚，治傷寒用之者，取其發(fā)散也”。 其二者均具有溫營血、散寒凝、辛開溫通、振奮氣血的作用。2015 年版《中華人民共和國藥典》記載桂枝功效為：發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈、助陽化氣、平?jīng)_降逆；用于治療風(fēng)寒感冒、脘腹冷痛、血寒經(jīng)閉、關(guān)節(jié)疼痛、痰飲、水腫、心悸、奔豚等病證［3］。

2 桂枝的功效與經(jīng)方應(yīng)用

《本經(jīng)》記載：“桂枝，味辛，溫。 治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸。 利關(guān)節(jié)，補中益氣。 久服通神，輕身，不老。 生南海山谷”［4］。 仲景經(jīng)方運用桂枝之法多宗于《本經(jīng)》之論，現(xiàn)舉例分析如下。

2.1 主咳逆吐吸以治上氣咳喘

2.1.1 方藥 常配伍厚樸、苦杏仁、麻黃。 代表方為桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、小青龍湯。

咳逆、吐吸均為呼吸系統(tǒng)疾患，病機屬肺失宣肅，肺氣上逆。 桂枝性辛溫，辛可宣肺解表，溫可通陽散寒；厚樸性苦溫，苦能降泄平喘，溫可祛痰燥濕，兩藥配伍，通陽行氣，降氣平喘，可用于治療夾有寒邪或痰飲、氣機逆亂之咳喘。 苦杏仁苦溫，具有宣肺降泄的作用，桂枝與其配伍，辛溫可散寒邪，苦溫可降逆氣，共同恢復(fù)肺臟的宣發(fā)與肅降功能。 麻黃辛溫，善行肌表，為解表發(fā)汗之要藥。 張錫純認為，桂枝具有治療上氣咳逆吐吸的功效，既能協(xié)助麻黃發(fā)汗解表，又能增強麻黃止咳平喘。

2.1.2 醫(yī)案 男，62 歲，2019 年 11 月 12 日初診。主訴：咳喘間作3 年，加重1 月余。 患者素有慢性支氣管炎病史，咳喘間斷發(fā)作，因入秋后天氣變涼，咳喘加重。 現(xiàn)癥：咳喘，微惡風(fēng)寒，舌淡苔薄白，兩寸脈浮緊。 中醫(yī)診斷為宿疾復(fù)感新邪之咳喘病，治以解肌祛風(fēng)、降氣定喘。 處方：桂枝12 g，白芍12 g，厚樸15 g，苦杏仁 10 g，炙甘草 10 g，生姜 4 片，大棗 5 枚。7 劑，水煎服。 7 劑藥后，咳喘較前明顯減輕，遂以丸劑調(diào)理善后，隨訪未復(fù)發(fā)。

按：《傷寒論》第19 條：“微喘者……桂枝加厚樸杏子湯主之”。 所謂喘家，指素有咳喘之人，常因新感外邪而誘發(fā)。 故用桂枝湯解肌，調(diào)和營衛(wèi)；佐厚樸、苦杏仁，用其苦溫之性降逆平喘。 本方多用于體質(zhì)虛弱的咳喘患者，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎患者。

2.2 主結(jié)氣以消癥瘕積聚

2.2.1 方藥 常配伍桃仁、大黃。 代表方為桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸。

《素問·調(diào)經(jīng)論》載：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”桂枝行氣活血、通經(jīng)散結(jié)，仲景常用其治療因寒凝氣結(jié)而致的癥瘕積聚。 癥積者病位在臟，病在血分；瘕聚者病位在腑，病在氣分。 其病機多為寒凝、氣滯、血瘀。 治療當(dāng)溫陽行氣、化瘀散結(jié)。

桃核承氣湯功善逐瘀瀉熱，主治瘀熱互結(jié)之下焦蓄血證，其中桃仁破血祛瘀，用量最大，為君藥。 血氣者，喜溫而惡寒，故配伍辛溫之桂枝以溫通血脈、通陽散結(jié)，助桃仁破血祛瘀。 清代醫(yī)家唐宗海在其著作《血證論》中指出，桂枝配伍芒硝、大黃及桃仁，可直入下焦，能破利結(jié)血，使瘀血從二便而出。 《金匱要略》中所載桂枝茯苓丸，為消婦人宿有癥塊之主方，方以桂枝溫通血脈為君，配伍活血破瘀之桃仁、牡丹皮以散結(jié)消癥［5］。 桂枝配伍茯苓更長于走上焦及皮膚血脈孔竅，溫通四肢末節(jié)［6］。

2.2.2 醫(yī)案 女，31 歲，2020 年 10 月 22 日初診。 主訴：大便干燥數(shù)年，加重半月余。 患者訴自產(chǎn)后以來，大便干燥，數(shù)日1 行，甚至1 周不解大便，質(zhì)干，量少，伴排便不盡感，腹部脹滿畏寒，按之疼痛，手足逆冷，納寐尚可，小便調(diào)。 近半年行經(jīng) 1 次，痛經(jīng)。 舌質(zhì)暗胖，邊有瘀斑及齒痕，苔薄白，脈沉細無力。 中醫(yī)診斷為血瘀寒凝、腑氣不通之便秘，治以活血化瘀、通降腑氣。 處方：桃仁 20 g，熟大黃（后下）10 g，桂枝 15 g，生白術(shù) 50 g，炙甘草 10 g，生黃芪 60 g，苦杏仁 15 g，枳殼 10 g，炮附子（先煎）10 g。 7 劑，水煎服。 2020 年 10 月 29 日二診：服藥 2 d 后即行大便，故予本方調(diào)理半月余，諸癥平穩(wěn)，遂以蜜丸善后，隨訪未復(fù)發(fā)。

按：本案患者便秘日久，除大便干結(jié)、腹部脹滿、按之疼痛等癥狀外，還可見舌質(zhì)暗淡、邊有瘀斑、脈沉細澀等瘀血表現(xiàn)，究其原因，為“久病必瘀”“久病兼瘀”，其病機屬于瘀血阻滯腸腑，腑氣通降不利。 便秘日久屬下焦瘀熱互結(jié)者，用桃核承氣湯加減治療。 另外，對于老年人習(xí)慣性便秘及胃腸術(shù)后便秘屬于氣血運行不暢者，亦可用桃核承氣湯治療。

2.3 主喉痹以利咽消腫

2.3.1 方藥 常配伍半夏、甘草。 代表方為半夏散、半夏湯、麻黃升麻湯。

陽氣不能布散，陰邪郁閉于咽喉而成喉痹，故用桂枝通陽散寒，配伍半夏消痰散結(jié)以利咽消腫。 《傷寒雜病論》第 313 條：“咽中痛，半夏散及湯主之”。 陽氣內(nèi)郁，故用桂枝散郁結(jié)而止咽痛，如第357 條：“治傷寒六七日……咽喉不利”。 《神農(nóng)本草經(jīng)》中半夏被列為下品，其“味辛，平。 主傷寒寒熱……喉咽腫痛”，體內(nèi)水液代謝失?？梢鹚嫛⑻禎竦炔±懋a(chǎn)物，皆為陰邪。 桂枝與半夏配伍，可散寒通陽、滌痰蠲飲。 對于陽氣內(nèi)郁、肺熱脾寒所致的咽喉不利，仲景運用麻黃升麻湯治療，亦體現(xiàn)了桂枝散郁結(jié)、止咽痛的作用。

2.3.2 醫(yī)案 女，52 歲，2019 年 7 月 8 日初診。 主訴：間斷咽痛，伴咳嗽1 年余，加重半月。 患者訴1 年前因起居不慎導(dǎo)致感冒，此后咽喉腫痛頻作，時伴咳嗽，治療后僅暫時緩解，勞累及感受風(fēng)寒后即復(fù)發(fā)?？淘\：咽痛，偶咳嗽，聲音略嘶啞。 查體可見咽部呈暗紅色，舌淡紅，苔薄白，脈沉而細。 中醫(yī)診斷為寒邪凝滯咽喉之喉痹，治以祛風(fēng)散寒、化痰利咽。 處方：半夏 15 g，桂枝 15 g，桔梗 20 g，炙甘草 10 g。 5劑，水煎服。 2019 年 7 月 13 日二診：服上方 5 劑后咽痛明顯緩解，咳嗽漸少，效不更方，繼服上方7 劑，隨訪1 年未再復(fù)發(fā)。

按：半夏散及半夏湯最早出自《傷寒論》第313條：“咽中痛，半夏散及湯主之。”半夏散及湯所治之證為“少陰寒邪，挾痰涎壅于咽中作痛”。 該方以桂枝為君藥，功善祛風(fēng)散寒，以滌痰散結(jié)之半夏為臣，配以炙甘草甘平和中、緩急止痛。 諸藥配伍，共奏祛風(fēng)散寒、滌痰開結(jié)、利咽止痛之功。 本案以咽痛為主癥，故加桔梗祛痰排膿、清利咽喉以治其標(biāo)。

2.4 主利關(guān)節(jié)以宣痹止痛

2.4.1 方藥 常配伍附子、芍藥。 代表方為桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝新加湯。

桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝新加湯均以桂枝為主藥，因其功善溫經(jīng)散寒、除痹止痛。 正如《盧氏藥物配合闡述》所云：“桂枝，能納太陽之氣，通達于四末?！薄侗静輩R言》謂：“附子，回陽氣……通關(guān)節(jié)之猛藥也”。 兩藥相伍，首先可溫補陽氣，《藥雅》認為桂枝佐附子可壯陽；其次，兩者合用，可加強溫通經(jīng)脈、散寒止痛的功效，對于風(fēng)寒濕痹引起的麻木疼痛尤為適宜。 對于陽虛證，桂枝與附子合用，能“益火之源，以消陰翳”；對于陰盛格陽證，兩藥相互配伍，能回陽通脈、引火歸原；對于陽氣虛脫，癥見冷汗淋漓、面色蒼白者，能回陽救逆；對于風(fēng)寒濕邪侵襲肢節(jié)之關(guān)節(jié)腫痛者，其能溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛。

2.4.2 醫(yī)案 女，56 歲，2019 年 8 月 22 日初診。 主訴：四肢關(guān)節(jié)腫痛6 年。 患者訴四肢關(guān)節(jié)腫脹，伴游走性疼痛，以兩手指間關(guān)節(jié)為著，陰雨天癥狀加重，伴口中黏膩不爽，大便質(zhì)黏、解之不暢，小便尚調(diào)。 舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。 中醫(yī)診斷為風(fēng)寒濕痹，治宜溫經(jīng)散寒、宣痹止痛。 處方：桂枝 15 g，附子（先煎）15 g，白芍 15 g，知母 15 g，麻黃 9 g，防風(fēng) 6 g，生白術(shù) 30 g，甘草 10 g，生姜 4 片，大棗 5 枚。 7 劑，水煎服。 2019年8 月29 日二診：四肢關(guān)節(jié)腫痛較前明顯緩解，效不更方，治療3 月余，諸癥平穩(wěn)，隨訪1 年未再復(fù)發(fā)。

按：本案為風(fēng)寒濕邪雜至，流注于筋脈關(guān)節(jié)，痹阻陽氣，氣血運行不暢之風(fēng)寒濕痹，故選用祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)脈之桂枝附子湯與桂枝芍藥知母湯合方。方中附子行藥勢為開痹大劑，桂枝得附子，通陽散寒之力倍增，并助氣血運行。 麻黃治寒，防風(fēng)散風(fēng)，桂枝配麻黃、防風(fēng)以溫散表濕，白術(shù)祛濕，知母治腳腫，并引諸藥祛邪益氣力。 諸藥合用，風(fēng)寒濕邪皆除。 桂枝為仲景治療身體疼痛的常用藥物，如桂枝新加湯可治療因發(fā)汗后所致的身體疼痛，此類用法均體現(xiàn)了桂枝具有通利關(guān)節(jié)、宣痹止痛的功效。

2.5 主補中益氣療虛損不足

2.5.1 方藥 常配伍飴糖、炙甘草、黃芪。 代表方為小建中湯、黃芪建中湯、竹皮大丸。

何為“建中”，《傷寒明理論》曰：“脾者，土也，應(yīng)中央……必以此湯溫建中藏，是以建中名焉?！痹谛〗ㄖ袦?，桂枝補中益氣之用是通過飴糖甘溫緩中，生姜、大棗溫中健脾，炙甘草益氣補中實現(xiàn)的。 諸藥配伍，寓有益陰和陽、柔肝理脾之意，用之可使陰陽氣血生化有源，中氣強健。 小建中湯是在桂枝湯的基礎(chǔ)上，倍用芍藥，并重用飴糖而成。 桂枝湯在外可調(diào)和營衛(wèi)，在內(nèi)可調(diào)理脾胃陰陽，倍芍藥酸甘益陰，補脾之中又平肝膽之橫，重用甘溫補中之飴糖，緩急止痛。 諸藥配伍，共奏益氣補中、緩急止痛之功［7］。

2.5.2 醫(yī)案 男，62 歲，2019 年 7 月 13 日初診。 主訴：胃脘疼痛半月，加重3 d。 內(nèi)鏡報告示：膽汁反流性胃炎、十二指腸球潰瘍，病理結(jié)果待回報。 現(xiàn)癥：胃脘部隱隱作痛，進食及揉按后緩解，喜溫，晨起惡心欲吐，口干苦，納少，寐尚可，大便干，小便調(diào)。 舌淡紅，苔薄白膩，脈弦緊。 中醫(yī)辨為胃痛，證屬脾胃虛寒兼少陽不和證，治以溫補脾胃、和解少陽。 故予小建中湯合小柴胡湯溫中補虛、和解少陽。 處方如下：桂枝 15 g，白芍 30 g，炙甘草 10 g，柴胡 15 g，黃芩 9 g，太子參 10 g，半夏 6 g，生姜 4 片，大棗 5 枚。 7 劑，水煎服，并囑患者服藥前加兩勺飴糖（約30 mL），于藥汁中溶化后服用。 2019 年7 月20 日二診：患者訴服藥1 劑后胃痛即緩，納漸增，余無不適，守原方繼服2周，后予丸藥調(diào)理善后，隨訪未復(fù)發(fā)。

按：本案西醫(yī)診斷為消化道潰瘍，中醫(yī)辨為脾胃虛寒證，兼見少陽不和。 在治法上，以溫中補虛、緩急止痛為主，輔以和解少陽。 古人云：“虛則喜實，內(nèi)不足者求助于外”，中焦脾土虛寒，肝木橫逆乘之，故可見腹中隱痛、得溫則緩。 桂枝辛溫散寒，飴糖甘溫益氣、緩中補虛，正如《素問·至真要大論》：“勞者溫之，損者益之”。 《長沙藥解》中謂：“飴糖……善緩里急，最止腹痛”。 桂枝與飴糖兩藥配伍，溫中散寒、緩急止痛，多用于治療體內(nèi)因寒邪凝滯、臟腑失養(yǎng)所致的疼痛。 此外，《金匱要略》中所載治療“虛勞里急、諸不足”之黃芪建中湯，以及仲景治療婦人產(chǎn)后乳中虛、煩亂嘔逆之竹皮大丸等，亦體現(xiàn)了桂枝補中益氣的作用。

3 經(jīng)方桂枝應(yīng)用的新拓展

仲景在應(yīng)用桂枝時除參考《本經(jīng)》所列功效外，也有很多新的發(fā)展，或許與序言中提到“撰用《胎臚藥錄》”有關(guān)，現(xiàn)列舉典型應(yīng)用如下。

3.1 調(diào)和營衛(wèi)固汗出

常用配伍為白芍、黃芪。 代表方有桂枝湯、桂枝加黃芪湯。

《傷寒雜病論》被冠以“方書之祖”的美譽，其所載桂枝湯被稱為“群方之冠”。 在桂枝湯中，桂枝助衛(wèi)陽、通經(jīng)絡(luò)，白芍益營陰、斂汗出，兩藥配伍，一陽一陰，一散一收，在外可解肌祛邪、調(diào)和營衛(wèi)，在內(nèi)可通利血脈、燮理陰陽，再配伍生姜、大棗健脾和胃、調(diào)中益氣，有“安內(nèi)必先攘外”之意。 根據(jù)仲景組方用意，本方臨床多應(yīng)用于治療營衛(wèi)不和、陰陽不調(diào)之汗出［8-9］。 桂枝與等量白芍配伍，是仲景運用桂枝方劑最為常見的配伍形式之一。 桂枝辛甘化陽，其作用向上向外；白芍苦瀉屬陰，其作用向下向內(nèi)，兩者配伍，既相互制約，又互相協(xié)調(diào)，使機體保持“陰平陽秘”的動態(tài)平衡［10］。

3.2 溫補心陽平驚悸

常用配伍為生龍骨、生牡蠣。 代表方有桂枝甘草龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。

中醫(yī)學(xué)認為，人的神志與心的功能有密切聯(lián)系。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者……神明出焉。”桂枝味辛甘，歸心經(jīng)，具有溫補心陽的作用。 生龍骨與生牡蠣均具有平肝潛陽、收斂固澀之功，生龍骨還有鎮(zhèn)驚安神之用，桂枝與此兩藥配伍，能潛鎮(zhèn)浮越之心神，斂精神而攝魂魄［11］。 仲景通常以桂枝湯與龍骨、牡蠣合用，取其調(diào)和陰陽、潛鎮(zhèn)攝納的作用，治療因心陽不足所致的驚悸、失眠等心神類疾患［12］。 《傷寒貫珠集》中有解：“桂枝甘草龍骨牡蠣湯中桂枝、甘草，以復(fù)心陽之氣，牡蠣、龍骨，以安煩亂之神”［13］。

3.3 宣通三焦利水濕

常用配伍為茯苓、白術(shù)、澤瀉。 代表方有五苓散、茯苓澤瀉湯。

水液在人體內(nèi)的輸布和代謝是通過氣的升降出入和陽氣的溫煦作用實現(xiàn)的［14］。 中醫(yī)認為，參與水液代謝的主要臟腑為肺、脾、腎三臟。 仲景治療人體水液輸布失常亦多從肺、脾、腎入手：宣肺配伍麻黃、苦杏仁，健脾酌加茯苓、白術(shù)，溫腎則與附子、細辛合用［15］。 桂枝辛甘發(fā)散，于上焦可宣肺解肌、通玄府，使邪由汗解；于中焦可溫陽健脾、運化水濕；于下焦可溫補腎陽，助膀胱氣化，使邪由小便而去。 五苓散以利水滲濕之澤瀉為君，以淡滲之茯苓、豬苓為臣，佐以健脾利濕之白術(shù)。 膀胱氣化有賴于三焦氣化的協(xié)調(diào)，故以桂枝宣通三焦、溫陽化氣［16］。

4 結(jié)語

本文對《本經(jīng)》中桂枝的功效與仲景經(jīng)方的配伍、方證進行分析，可以看出仲景的用藥規(guī)律與《本經(jīng)》一脈相承。 深入挖掘《傷寒雜病論》的用藥特點，對于進一步闡釋《傷寒雜病論》與《本經(jīng)》的密切聯(lián)系，闡明仲景組方用藥本意，進一步豐富中藥功效和配伍規(guī)律，擴大臨床應(yīng)用范圍具有重要作用。