張海霞，李偉莉，俞浩洋，芮紅麗

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

崩漏是指婦女經血非時而下，或陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者[1]，前者是崩中，后者為漏下，可發(fā)生于女子有經血的任何年齡，青春期和絕經過渡期最常出現崩漏[2-3]。現代醫(yī)學中無排卵性異常子宮出血（AUB-O）多屬于中醫(yī)學崩漏范疇[4]，口服治療藥物上多用性激素類藥物，以期達到止血、調周目的。盡管效果顯著，但大量研究表明口服激素存在靜脈血栓栓塞，增加心腦血管意外、乳腺癌和宮頸癌等風險等副作用，且停藥后容易反復[5-8]。李偉莉教授系安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產科主任醫(yī)師，國務院津貼獲得者，全國名老中醫(yī)，安徽省首批名中醫(yī)、重點學科帶頭人，從事中醫(yī)婦科學醫(yī)、教、研工作40余年，中醫(yī)婦科臨床經驗累積頗豐，并與前人諸多理論相互印證，形成其特有的醫(yī)治思路，尤其對中醫(yī)診治崩漏疾病有獨特見解，現將李偉莉教授從瘀論治崩漏的經驗進行總結，介紹如下。

1 審證求因

1.1 崩漏病名

《黃帝內經·素問》中首載“崩”之病名，而“漏下”作為病名則首見于漢代張仲景《金匱要略》，“崩中漏下”作為病名首次見于隋朝巢元方所著《諸病源候論》，宋代王袞所著《博濟方·經氣雜證》中首見“崩漏”[9]。

1.2 崩漏病因病機

崩漏的病因在歷代文獻中多有論述，不外乎先天稟賦不足或有余、情志內傷、房勞多產、少食過食嗜食偏食、外感六淫之邪、痰濁水飲和瘀血等。關于崩漏之病機最早可追溯于《黃帝內經》，后世醫(yī)家不斷發(fā)揮，至明清時期基本完善?！端貑枴り庩杽e論》中首次將病機概括為“陰虛陽搏”，認為陽盛陰虛，陰陽失衡，陰不制陽，發(fā)生“崩”，即陰血不足于內，陽盛于外搏動不足之陰血可導致血熱妄行。宋代以前醫(yī)家大多認為崩漏是由于沖任不固，不能制約經血導致。宋代以后，各個醫(yī)家對崩漏的病機闡述可歸納為臟腑功能失調。近代醫(yī)家總結出臟腑氣血損傷，血海蓄溢功能不能正常發(fā)揮，沖任二脈無以約制經血，致使經血非時而下[10]是發(fā)生崩漏的主要機理。

1.3 崩漏與瘀血的關系

早在隋朝時期，《諸病源候論》就有“崩而內有瘀血，故時崩時止，淋瀝不斷……”的記載，指出崩漏的發(fā)生與瘀血密切相關。唐代《千金翼方》指出“瘀血占據血室，而致血不歸經”，孫思邈認為瘀血是導致崩漏的重要病機，提出“血瘀致崩”的理論。宋代《婦人大全良方》言“血崩乃經脈錯亂……便有結瘀之血，凝成窠臼”，陳自明認為瘀血使婦人“經脈錯亂，不循故道，淖溢妄行”，發(fā)生崩漏，當以“去故生新”為治，不僅提出瘀血的病因病機，更指出治療上當化瘀生新。明代《普濟方·婦人諸疾門》謂：“崩而淋漓不斷，血瘀于內也?！闭J為血瘀體內，影響沖任，血不循經，故經血非時而下，淋漓不盡?！堆C論》云：“出血何根，瘀血即其根也?！碧谱诤Ｖ鲝埑鲅母驹谟陴鲅?，瘀血導致脈絡損傷，血溢脈外，故引起出血?！陡登嘀髋啤吩唬骸皨D人有升高墜落，或閃挫受傷，以致惡血下流……乃是瘀血作祟”，傅山認為“閃跌血崩”是瘀血作崇產生的惡血下流[9]。從隋朝到明清時期，均有醫(yī)家指出崩漏與瘀血密不可分。

李偉莉教授結合前人諸多理論與自身臨床經驗認為崩漏病因病機的關鍵在于血瘀，瘀阻胞宮、血不循經發(fā)為此病，而血瘀常由血熱、氣虛、氣滯導致。素體陽盛，擾動體內肝火；或月經前后不節(jié)于房事、人流藥流等操作，復外感熱邪，熱邪經子門入里；或過食嗜食辛辣燥熱炙煿之品；或女子性素煩躁、因病因情抑郁、多事煩擾，七情受傷，肝木受郁，化熱化火；或素體陰虛，崩漏出血失血更傷陰血津液，陰虛血少生內熱；熱盛煎熬陰液營血，血粘遲滯，血澀不能正常循行，導致血瘀。先天稟賦不足，素體氣虛；或女子經帶胎產傷津耗氣；或過度憂思；或多食嗜食；或勞倦過度，損傷脾氣；房勞多產；或外傷手術損傷元氣；氣為血帥，血液運行依賴氣的推動和溫煦，氣虛行血失常，血行緩慢，或氣虛攝血失常，血液離經不循常道，溢出脈外，離經之血亦為瘀血，導致血瘀。女子七情所傷、因病因情抑郁或多事煩擾，肝失疏泄條達，肝氣郁結于內，氣滯血行受阻，導致血瘀。血熱、氣虛、氣滯、血瘀看似各不相同，實際上血熱、氣虛、氣滯均易與血瘀膠結，形成熱結血瘀、氣虛血瘀、氣滯血瘀等3種血瘀證型。氣虛、氣滯、血瘀均可以生熱，血與熱結，瘀血更重，導致惡性循環(huán)，互為干擾。崩漏出血，血虧脈澀，血液循行不暢可以致使血瘀，瘀血阻滯胞宮胞脈，血不歸經，新血不生又可加重崩漏出血，因此瘀血不僅僅是崩漏的病理產物，還是發(fā)生崩漏的致病因素。

2 辨證論治

李偉莉教授認為，處方用藥前當先辨病，明確崩漏疾病。在臨證中詳細問診，運用現代醫(yī)學技術如尿妊娠試驗、婦科內診、婦產科彩超或陰道彩超，排除赤白帶下、胎漏胎動不安、墮胎小產、產后惡露不絕和婦科雜??；圍絕經期婦女陰道流血日久治療效果不顯，應行TCT檢查和分段診刮，排除宮頸和內膜惡性腫瘤。崩漏辨證當依據患者的出血時間、出血量、出血顏色、血液質地、氣味及伴隨出現的突出癥狀特點，結合舌脈，準確辨證。根據崩漏的常見臨床表現，臨證中李偉莉教授善于根據不同年齡婦女的不同生理特點調整月經周期，例如：青春期少女主要補益沖任，以求腎氣充盛，沖任氣血充沛，建立規(guī)律月經周期；育齡期患者，調周使腎氣平均，恢復卵巢排卵和生殖內分泌功能；圍絕經期婦女以減少出血、平衡腎陰腎陽、延緩衰老為目的。李師通過臨床總結，將崩漏分期論治，分為出血期和血止后期2個時期，出血期又分為熱結血瘀、氣滯血瘀及氣虛血瘀等3種不同的血瘀證型，每種證型采取不同的化瘀之法。

2.1 出血期

崩漏出血期以“急則治其標”為第一要則，李偉莉教授認為崩漏出血是因瘀血作祟，出血要止血，但不能一味澀血，澀血恐留瘀，進一步產生瘀血，使出血不得止。因此，無論是病程長短、出血量的多少，此期均要因勢利導、通因通用，采取各種活血化瘀的治療方法，使瘀血全部排出體內才能做到止血?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“瘀血占據血室，而致血不歸經?！庇纱丝梢?，若瘀血不除，所生新血由于瘀血阻滯仍為離經之血，崩漏自然不能治愈。

2.1.1 熱分虛實，清養(yǎng)并用

素體陽勝、外感熱邪、多食辛辣溫燥之品、肝郁化火，此為實熱；素體陰虛，或崩漏出血失血耗傷陰血津液，陰虛血少生內熱，此為虛熱；無論熱之虛實，血熱與瘀血相互搏結形成瘀熱，瘀阻胞宮，熱擾沖任，熱迫血行，胞宮失去正常的藏瀉功能，經血非時而下發(fā)為崩漏。陽勝血熱，則經血暴下、出血量多；陰虛血少，則經血淋漓、出血量少；血熱則色鮮紅或深紅；熱灼陰液營血，且有瘀血，則經血質稠夾血塊。證屬熱結血瘀。李偉莉教授認為，熱結血瘀之崩漏出血，虛熱或實熱出血不單獨出現，常常虛熱實熱兼有，虛實夾雜，但以實熱為主，故治療上當清熱養(yǎng)陰并用，治療大法為清熱涼血、化瘀止血，佐以養(yǎng)陰，自擬固經湯加減（黃芩、丹皮、白芍、生地、墨旱蓮、地榆炭、仙鶴草、紅茜草、蒲黃炭、海螵蛸、血余炭、側柏葉）。方中黃芩清上焦血熱，丹皮辛開、苦降，清熱涼血、活血化瘀，兩藥配伍化瘀行滯，涼血止血；白芍、生地清熱涼血并生津，柔肝養(yǎng)肝且斂陰，壯水以制火，墨旱蓮、地榆炭、仙鶴草、側柏葉清熱涼血止血；蒲黃炭、紅茜草化瘀涼血止血，血余炭、海螵蛸固沖收斂止血?？v觀全方，清熱涼血止血，血熱自去，行血而不澀邪；活血化瘀止血，瘀血自除，養(yǎng)陰而不傷津。血熱清、瘀血行，胞宮胞脈流暢，經血自能暢通流行，新血自生，出血自止。

2.1.2 以補為先，益氣之源

素體氣虛、女子經帶胎產傷津耗氣、過度憂思勞倦、多食嗜食，損傷脾氣；房勞多產、外傷手術損傷元氣；皆可導致脾腎氣虛，氣為血帥，血液運行依賴氣的推動和溫煦，氣虛行血失常，血行緩慢，產生血瘀，或氣虛攝血失常，血液離經不循常道，溢出脈外，離經之血即為瘀血，且血液離經亦發(fā)生出血，出血自胞宮即為崩漏。血行脈中而不溢出脈外，依賴于氣的統(tǒng)攝功能，氣虛統(tǒng)攝功能發(fā)生障礙，故經血暴下或日久淋漓不止；氣為陽，血為陰，氣虛陽不足，營血失于氣的溫煦溫養(yǎng)，則色淡紅，質地稀?。粌扔叙鲅?，則夾有小血塊；手足為人肢體末端，氣虛溫煦功能難以達末，故手足欠溫；氣能行津，氣虛津液輸布障礙，停留顏面肢體，則面浮肢腫，證屬氣虛血瘀。李偉莉教授認為，氣虛血瘀之崩漏系由氣血不足，瘀血阻滯導致，治療根本在于補氣化瘀。然，腎為氣之根，脾胃為氣血生化之源，氣根仰賴先天之腎難以速生，益氣之源唯有依賴后天脾土。氣的生成主要依賴脾土運化飲食物的水谷精微，因此治療的根本大法為健脾益氣、化瘀止血，方用固沖湯加減（黃芪、炒白術、炒白芍、山萸肉、紅茜草、海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、五倍子、棕櫚炭）。方中黃芪、炒白術大補元氣，健脾培元，脾土旺盛則氣血生化有源，胞宮胞脈得以統(tǒng)血攝血；山萸肉、炒白芍補肝腎、調沖任，養(yǎng)血斂陰；山萸肉性溫，味酸澀，可溫散脈中瘀血，收斂脈外出血；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)收斂，固攝止血；五倍子、棕櫚炭、海螵蛸味澀，固攝力強，澀血外出，收斂止血；紅茜草活血化瘀、止血調經，使血止而不留瘀。

2.1.3 調肝暢絡，血行氣通

女子七情所傷或因病抑郁，肝失條達，肝氣郁結，氣郁不通則行血功能失常，血液瘀滯，發(fā)生血瘀；或氣機逆亂，失去正常行血統(tǒng)血功能，亦會影響血行脈中，血行瘀滯即為瘀血，血液離經妄行，即會發(fā)生出血，也是瘀血。瘀血阻滯沖任，舊血占據胞宮，離經之血難以歸經，新血難安，故月經周期紊亂，經血時下時止；胞宮被瘀血占據，蓄極則滿溢，出現胞宮出血，故時有暴下；胞宮占據郁結之瘀血，則經色紫黑，可夾有大血塊；瘀血郁結成塊，停留胞宮則腹痛拒按，排出體外則快下痛減；氣機阻滯，肝失疏泄，郁結胸脅則胸脅脹滿、煩躁不安或抑郁不舒，證屬氣滯血瘀。李偉莉教授認為，氣滯血瘀之崩漏系由氣機不暢、瘀血不通所致，治療根本在于調暢氣機、化瘀通絡。肝主疏泄，可疏通、暢達一身氣機，調暢女子情志，因此調暢一身之氣血運行的關鍵在于調肝。肝氣調暢則全身臟腑、經絡之氣升降出入平衡協調，胞宮胞脈氣機暢通，瘀血自然循經流行，血行氣通，崩漏自止。故，治療根本大法為活血祛瘀、理氣止血，自擬桃紅二丹四物湯加減（桃仁、紅花、丹參、丹皮、當歸、生地、赤芍、川芎、益母草、血余炭、炒黃芩、蒲黃炭、制香附、地榆炭）。方中桃仁、紅花活血化瘀，益母草、丹皮清熱涼血、活血調經；丹參通行血脈，破宿血、生新血，祛瘀生新而不傷正；四物湯養(yǎng)血和血、化瘀通經，補血而不滯血，行血而不傷血；血余炭、蒲黃炭化瘀止血，止血不留瘀；地榆炭涼血止血，尤擅止下焦出血；黃芩順氣、清心；制香附疏肝理氣調經以止血。全方意在通瘀，配合疏肝行氣之川芎、香附，使肝郁得去，恢復疏泄功能，氣機流暢，氣通瘀去，新血自生，血行氣通，崩漏自止。

2.2 血止后期

此期重點不在于止血塞流，而需審因求本，要根據患者個體差異，找出崩漏的原因，針對具體情況進行澄源復舊治療。李偉莉教授常使用自擬調經八珍湯加減（黨參、茯苓、炒白術、炙甘草、當歸、熟地、白芍、川芎、牡丹皮、丹參、香附、茺蔚子），側重補益氣血。血為氣之母，經過出血期的出血，氣隨血大量流失，呈現一派氣血兩虛之象，故在血止后，亟需八珍湯補氣血以正本清源，同時配合丹參、丹皮、茺蔚子助瘀血完全祛除。

3 驗案舉隅

患者馮某，女，17歲，2022年1月19日初診。主訴：陰道不規(guī)則流血34天。既往月經尚規(guī)律：12歲4~8/27~40天，量中，色暗紅，夾有小血塊，偶有小腹不適?；颊咦?6歲中考開始每因壓力大后出現月經紊亂，7~20/30~60天，LMP：2021年12月17日，至今未凈，刻下陰道流血量少，色暗紅，夾有小血塊，時有下腹痛，無腰酸、乳房脹痛，偶有胸脅滿悶，胃納可，睡眠一般，入睡難，大小便正常，否認性生活史。舌色紫暗，邊尖可見瘀斑瘀點，苔薄白，脈弦澀。輔助檢查：血紅蛋白110g/L，婦產科彩超：EN 10mm，子宮附件（-）。診斷：崩漏（氣滯血瘀證），治宜活血祛瘀、理氣止血調經。處方：桃仁12g、紅花8g、丹參15g、牡丹皮10g、當歸12g、生地12g、赤芍8g、川芎5g、益母草15g、血余炭6g、炒黃芩8g、蒲黃炭12g、制香附8g、地榆炭10g、酸棗仁10g，共10劑，日1劑，水煎服。

202 2年1月30日二診。LMP：2021年12月17日~2022年1月28日，量少，色暗紅，夾有小血塊，有痛經，無腰酸，舌暗紅，苔薄白，脈弦。上方易蒲黃炭為草蒲黃，去血余炭、地榆炭，連服14劑。

202 2年3月4日三診。LMP：2022年2月10日~2022年2月18日，量多，色紅，偶有小血塊，無腹痛，睡眠明顯好轉，時有頭暈、乏力。辨證為氣虛兩虛證，處方：黨參15g、茯苓10g、炒白術10g、炙甘草6g、當歸10g、熟地10g、白芍10g、川芎6g、牡丹皮10g、丹參10g、香附10g、茺蔚子10g，共14劑，日1劑，水煎服。

按語：本案患者陰道不規(guī)則流血30余天，中醫(yī)診斷崩漏明確。以壓力大為誘因，小腹痛、陰道流血量少、色暗紅、夾有血塊為辨證要點，辨證為氣滯血瘀證，舌脈為氣滯血瘀之佐證?；颊呔駢毫Υ?，氣郁于內，肝失疏泄，難以調暢，氣機阻滯不通則不能推動血液運行，導致血瘀，瘀血阻滯胞宮，舊血占據血室，血不歸經，新血難安，故經血時下時止，淋漓不斷。李偉莉教授認為，崩漏病因在于瘀血，瘀血阻滯，沖任不通，新血難安，故以活血化瘀、理氣止血調經為主，方中加酸棗仁安神助眠。二診時，出血已止，瘀血難以速除，故去前方炭類止血藥，繼續(xù)服用去除瘀血。三診，崩漏血止后期澄源復舊，患者用藥期間再次來月經，出血量多，頭暈乏力，氣血兩虛明顯，夾有小血塊，表明仍有血瘀，故用補腎八珍湯加減益氣養(yǎng)血調經，佐以活血祛瘀。

4 小結

崩漏在婦科門診和病房經常遇到，但并不容易治療，中醫(yī)藥治療崩漏療效顯著。治病必求于本，李偉莉教授結合前人諸多理論及自身多年臨床經驗，從瘀論治崩漏，抓住病機關鍵，根據患者所處時期的不同采取不同治療方法，靈活運用，出血期根據患者的血瘀證型，準確辨證，因勢利導、通因通用快速塞流止血，血止后根據個體化差異，遣方用藥，著重補益氣血，并佐以活血化瘀類中藥以助瘀血完全祛除，幫助患者恢復月經周期節(jié)律性，臨床常常取得較好療效。