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        糖尿病泌汗異常的中醫(yī)藥治療研究概況*

        2022-11-25 02:21:43馬明靚李小娟
        中醫(yī)藥臨床雜志 2022年9期
        關(guān)鍵詞:汗液營衛(wèi)陰虛

        馬明靚,李小娟

        1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110847

        2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

        近年來,我國居民糖尿病患病率顯著增長[1],因其目前不能根治,需要長期治療,終生服藥,給患者的日常生活帶來了諸多影響。糖尿病泌汗異常是較為多見的糖尿病慢性合并癥,是指糖尿病病人自主神經(jīng)產(chǎn)生病變時,汗腺失去正常調(diào)節(jié)功能,從而出現(xiàn)皮膚汗液分泌異常的癥狀[2],西醫(yī)將本病劃分到糖尿病自主神經(jīng)病變范圍。有調(diào)查顯示,糖尿病患者中有大概60%的人會出現(xiàn)汗液排泄失?,F(xiàn)象[3],患有周圍神經(jīng)病變并發(fā)癥的糖尿病人群,汗液分泌異常的患病率更是高達(dá)83%~94%[4]。糖尿病泌汗異常的主要臨床表現(xiàn)為下半身的皮膚汗液分泌減少,甚至無汗液分泌,局部皮膚出現(xiàn)干、涼的現(xiàn)象,而上半身汗出增加,汗液增多部位以面部和胸部為主[2]。西醫(yī)以嚴(yán)格控制血糖、規(guī)避危險因素、阻斷神經(jīng)病變發(fā)展進(jìn)程為主要治療手段[5],目前仍缺乏特異性治療發(fā)法。近年來,越來越多研究證明了中醫(yī)藥治療具有可以明顯改善患者癥狀的優(yōu)點(diǎn),選擇中醫(yī)藥治療本病的患者日益增多。

        對糖尿病泌汗異常的認(rèn)識

        1 西醫(yī)認(rèn)識

        現(xiàn)代研究表明,糖尿病泌汗異常的發(fā)生主要與長期高血糖有關(guān)[6],發(fā)生機(jī)制和長期的葡萄糖和脂質(zhì)代謝紊亂、遺傳、胰島素信號通路異常等多方面因素相關(guān)[7]。糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能受損,胰島素分泌相對或絕對不足,糖調(diào)節(jié)能力受損,血糖持續(xù)居高不下[8],神經(jīng)細(xì)胞受到直接毒害作用,以至于自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷、功能障礙[9]。不僅如此,持續(xù)高血糖還能致使微血管發(fā)生病變[10],下肢神經(jīng)缺血缺氧,最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷[11],以至于受神經(jīng)支配的汗腺分泌功能喪失,下肢汗液分泌減少或無汗,由于機(jī)體存在代償機(jī)制,患者的上半身汗腺就會增加汗液分泌,從而表現(xiàn)出頭部、頸部汗出明顯增多的現(xiàn)象。

        2 中醫(yī)認(rèn)識

        古籍中未見糖尿病泌汗異常的對應(yīng)病名及專門論述,中醫(yī)將其劃分到“消渴”“汗證”范疇,病機(jī)特點(diǎn)為“消渴”與“汗證”并舉?!端貑枴て娌≌摗菲撌鱿剩阂燥嬍巢还?jié)、貪食肥美、酒漿為因,以脾胃積滯、郁而發(fā)熱為機(jī),熱盛津傷,發(fā)為消渴。孫思邈在《備急千金要方·消渴》中提出:消渴的發(fā)生與稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虛弱等因素關(guān)系緊密,機(jī)體火熱內(nèi)生,陰傷化燥,故發(fā)為消渴。其后歷代醫(yī)家不斷探尋,到明清時期,醫(yī)家不再將消渴病機(jī)看作簡單的陰虛燥熱,而是根據(jù)病變部位以及臨床主要表現(xiàn),將消渴病分為以消渴引飲為主的上消(肺消);以消谷善饑為主的中消(胃消);以及以夜尿頻多為主的下消(腎消)?,F(xiàn)今多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為消渴的病機(jī)始終貫穿著“燥熱”和“陰虛”兩大病理變化主線,二者相互影響、互為因果,故將其病機(jī)歸納總結(jié)為“陰虛為本,燥熱為標(biāo)”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“陽加于陰謂之汗”,表述了汗液生成與陰陽之間的關(guān)系。張仲景指出汗多由外感邪氣而發(fā),風(fēng)、濕、熱為主要致病因素。巢元方則認(rèn)為汗出異常以虛為主,諸異常汗出之癥均從虛勞而來,此觀點(diǎn)深受當(dāng)時醫(yī)家推崇,故而有了“陽虛自汗、陰虛盜汗”之說。朱丹溪則以“百病兼痰”的理論另辟蹊徑,提出痰、濕亦可導(dǎo)致異常汗出。《醫(yī)林改錯》記載:“竟有用補(bǔ)氣、……不知血瘀亦令人自汗、盜汗。”,可見血瘀亦是導(dǎo)致泌汗異常的重要因素。后世醫(yī)家將汗證的病機(jī)歸納為臟腑陰陽失調(diào),營衛(wèi)不和,腠理不密,汗液排泄失常[12]??梢姾棺C與消渴的病因病機(jī)關(guān)聯(lián)緊密,消渴可以導(dǎo)致汗出,因此泌汗異常癥狀在糖尿病患者中十分常見。

        中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為,該病病機(jī)為:消渴日久,陰液虧損,病情遷延變化,發(fā)為陰虛內(nèi)熱、蒸騰津液或氣隨津脫、氣虛不固,腠理開闔失常,汗液分泌異?!,F(xiàn)代醫(yī)家從不同角度入手,對本病進(jìn)行了研究、探討,對其病因病機(jī)進(jìn)行了闡述。龍運(yùn)光[13]認(rèn)為糖尿病泌汗異常的病因有陽虛、陰虛、脾虛以及痰濕,消渴后期,患者體內(nèi)環(huán)境由燥盛津虧變?yōu)闅怅巸商摖顟B(tài),從而產(chǎn)生自汗、盜汗等癥狀。于是將本病主要病機(jī)定義為“氣陰兩虛”。岳仁宋[14]認(rèn)為本病病機(jī)為胃強(qiáng)膽實(shí),胃熱與膽火相結(jié),邪熱熏蒸,則腠理開瀉,又因火熱之邪可煉津成痰,痰郁化熱,痰熱阻滯三焦氣機(jī),氣液運(yùn)行不暢,而發(fā)為泌汗異常。高思華教授[15]從其他角度提出論述,他認(rèn)為熱郁于內(nèi)、瘀阻于絡(luò)、氣機(jī)升降失調(diào)為本病的發(fā)病機(jī)制。李敬林教授[16]則認(rèn)為,本病發(fā)生的根源在于脾虛。脾虛津液輸布失常,停于體內(nèi)聚為痰濕,氣機(jī)郁阻日久化熱,濕熱相搏,熏蒸皮膚,腠理開則汗自出;又因痰性黏滯、流竄,易裹挾津液,使津液滲泄失常,致機(jī)體汗出異常。張翕宇等[17]從“衛(wèi)氣布散失?!苯嵌龋瑢Ρ静∵M(jìn)行了病因病機(jī)的探討,他們認(rèn)為生理性的汗出有賴于營衛(wèi)調(diào)和,若陽虛導(dǎo)致衛(wèi)氣布散乏力、營陰虧虛致汗液生化乏源或邪氣阻滯導(dǎo)致布散汗液的通道受阻時,就會引起泌汗異常。

        糖尿病泌汗異常的治療

        1 西醫(yī)治療

        西醫(yī)目前仍沒有特異性治療方法,主要采用基于血糖控制的綜合治療。治療方法包括[7]:1.預(yù)防:①控制血糖;②改善生活方式。2.神經(jīng)病變病因病機(jī)治療:①營養(yǎng)神經(jīng):常用藥物為甲鈷胺[18];②抗氧化應(yīng)激:α-硫辛酸[19];③改善神經(jīng)微循環(huán):代表藥物為前列腺素及其類似物[20];④醛糖還原酶阻滯劑:該類藥物可減緩神經(jīng)損傷進(jìn)程,同時改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度,臨床常用藥為依帕司他[21];④改善細(xì)胞能量代謝:可選用對新陳代謝具有積極作用的乙酰左卡尼汀,它具有細(xì)胞保護(hù)、抗氧化和抗凋亡作用,同時能促進(jìn)神經(jīng)再生和損傷修復(fù)[22]。3.對癥治療:全身性汗出過多者,可選用膽堿受體拮抗劑治療;汗液分泌減少者,可給一些Va或魚肝油等。

        2 中醫(yī)治療

        2.1 辨證施治 《糖尿病泌汗異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[2]將糖尿病泌汗異常分成六個證型,分別給出治療方法:營衛(wèi)不和證,以桂枝湯加減治療,糾正營衛(wèi)失和;衛(wèi)表不固證,以具有益氣固表止汗功效的玉屏風(fēng)散加減治療;陰虛火旺證,選用當(dāng)歸六黃湯或六味地黃丸加減,滋陰瀉火止汗;濕熱蘊(yùn)蒸證,方用三仁湯加減,清熱與利濕并行;陰津虧虛證者,選用滋陰潤燥的治法,予增液湯化裁;肺胃熱盛證,以白虎加人參湯加減,取其清泄肺胃之功效。仝小林院士[23]依據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),將糖尿病泌汗異常分為三個證型,分別為:陰虛火旺證,治以清虛熱、滋陰津、固表止汗,當(dāng)歸六黃湯加減主之;陰陽失調(diào)證,以桂枝龍骨牡蠣湯加減,調(diào)陰陽、和營衛(wèi);脾虛陰火證,用柴胡升麻湯以升陽散火。仝院士認(rèn)為“汗血同源”“津能載氣”,若汗出過多的癥狀持續(xù)不解,日久必耗血傷氣,故臨證處方時多將益氣、滋陰、養(yǎng)血的藥物運(yùn)用于疾病治療的整個過程。

        方朝暉教授[24]以病因?yàn)橹饕罁?jù),將此病分為:肺脾氣虛證、營衛(wèi)不和證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、瘀血阻絡(luò)證。分別以玉屏風(fēng)散加減、桂枝湯加減、生脈散加減、當(dāng)歸六黃湯加減、三仁湯加減、血府逐瘀湯化裁等治療。徐翔[25]將本病分為陰虛內(nèi)熱證、氣陰兩虛證、濕熱郁蒸證、肝郁化火證、痰瘀阻絡(luò)證。臨床治療分別選用當(dāng)歸六黃湯加減養(yǎng)陰清熱、玉屏風(fēng)散合參芪地黃湯加減益氣養(yǎng)陰、厚樸夏苓湯加減清熱利濕、丹梔逍遙散加減疏肝泄熱、血府逐瘀湯加減活血通絡(luò)。

        李小娟教授[26]提出本病屬于虛實(shí)夾雜病癥,即陰虛兼見痰瘀。她將消渴病汗證分為了六種證型:營衛(wèi)不和證,予桂枝湯加減,調(diào)和營衛(wèi);瘀血阻絡(luò)證,用血府逐瘀湯加減,活血化瘀止汗;痰熱內(nèi)蘊(yùn)證,選用黃連溫膽湯加減治療,清熱燥濕、理氣化痰;陰虛火旺證,以滋陰瀉火的代表方劑:當(dāng)歸六黃湯加減治療;肺脾氣虛證,用自擬方:固表止汗湯加減治療,方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)補(bǔ)肺脾之氣兼顧固表,茯苓、山藥、薏苡仁、蓮子合用,益氣健脾,更加浮小麥、龍骨、牡蠣以加強(qiáng)斂汗之力,全方共奏健脾益肺、固表斂汗之功效;氣陰兩虛證,以自擬止汗湯加減治療,益氣固表、養(yǎng)陰清熱。該方以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ),補(bǔ)脾益肺固表,加入烏梅、吳茱萸,斂汗同時又能起到滋陰生津的作用,當(dāng)歸補(bǔ)血行血,與它藥配伍可使氣血充旺、血行通暢,再加黃連以清熱,浮小麥固表止汗,使氣陰恢復(fù),汗出則愈。

        2.2 中成藥 《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》推薦了多種治療糖尿病泌汗異常的中成藥,如津力達(dá)顆粒、天麥消渴片、芪明顆粒、木丹顆粒等[27]。王凌芬等[28]將“內(nèi)風(fēng)理論”與本病“氣陰兩虛,瘀血阻絡(luò)”的病因病機(jī)相結(jié)合,提出了益氣斂陰,活血熄風(fēng)的治療原則。通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),加用益心舒膠囊聯(lián)合脈血康膠囊治療的患者,各項(xiàng)指標(biāo)改變更加明顯,汗出異常得到更好的控制,且未發(fā)生不良影響。黃文莉等[29]遵循益氣養(yǎng)陰,生津斂汗,活血祛瘀的治療法則,選用燈盞生脈膠囊進(jìn)行輔助治療,臨床試驗(yàn)表明其對本病具有確切療效。

        2.3 中醫(yī)外治法

        2.3.1 針灸治療 林家坤教授[30]用督陽灸治療本病,在督脈和膀胱經(jīng)循行部位進(jìn)行灸治,臨床上取得了令人滿意的效果?!胺碴庩栔?,陽密乃固”,林老提出:治療泌汗異常的關(guān)鍵在于“調(diào)陽”,而治療陽氣病變當(dāng)以密法為要[31]。督陽灸具有溫通督脈、補(bǔ)陽益腎的功效,可以調(diào)和營衛(wèi),固密腠理,從而阻止異常汗液排泄,臨床療效喜人。王美玲等[32]提出了“平衡臟腑陰陽,調(diào)和營衛(wèi),固密腠理”的治法,運(yùn)用腹針療法,調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)脈。選取腹部“四關(guān)穴”以及主要經(jīng)穴,根據(jù)患者癥狀加減穴位,經(jīng)治患者癥狀改善明顯。

        2.3.2 穴位注射 穴位注射是直接將藥物注入指定穴位的一種治療方式,不僅解決了外用藥物經(jīng)皮透入穴位較為困難的問題,還能通過藥物本身作用治療疾病,同時增強(qiáng)、延長對穴位的刺激,此法簡便快捷,不良反應(yīng)小,質(zhì)優(yōu)價廉,易被患者接受[33,34]。盧志剛[35]將復(fù)方丹參注射液注入汗出異常患者的足三里、三陰交、合谷等穴位,使患者經(jīng)絡(luò)得以疏通,氣血運(yùn)行通暢,局部組織、神經(jīng)等受到滋養(yǎng)得以修復(fù),汗腺功能恢復(fù),癥狀得到明顯改善,臨床有效率高達(dá)88.9%。

        2.3.3 穴位敷貼 李偉[36]取鍛龍骨、山萸肉、五倍子、桑葉的顆粒制劑,加工制成肚臍貼,選取神闕穴為給藥部位,以穴位敷貼的方式治療糖尿病泌汗異常。上述四藥合用,具有益陰清熱、固澀斂汗的功效,對泌汗異常有很好的治療效果。王哲教授[37]認(rèn)為,神闕穴的主要功能為益氣補(bǔ)血、調(diào)整陰陽。從經(jīng)絡(luò)學(xué)看,神闕穴為先后天以及三焦的樞紐,又連貫十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈,向內(nèi)關(guān)聯(lián)五臟,向外達(dá)四肢百骸[38],在此用藥,可使透入穴位之藥性隨經(jīng)氣流行抵達(dá)病所。經(jīng)除汗敷臍貼治療的患者,癥狀大多得到改善,該治療方法的臨床有效率達(dá)87.1%,取得了較好療效。

        2.3.4 耳穴壓豆 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從形而論,認(rèn)為耳朵是人體的縮影,與人體關(guān)系緊密,并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“有諸內(nèi)者,必形諸外”的理論,提出當(dāng)人體某一部位產(chǎn)生病變時,耳朵上與之對應(yīng)的部位就會出現(xiàn)反映,由此產(chǎn)生了耳穴療法。將王不留行籽埋壓于耳部所選穴位,對穴位進(jìn)行直接刺激,以疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,以期取得鎮(zhèn)靜、安神、收斂汗液等療效[39]。王惠中[40]從“補(bǔ)氣血、調(diào)營衛(wèi)”角度論治糖尿病泌汗異常,選取脾、心、胰膽、內(nèi)分泌、三焦、等為主穴,意在取健脾益氣、調(diào)和營衛(wèi)之功,并根據(jù)患者癥狀加減配穴,有效改善患者汗出異常癥狀。

        小結(jié)與展望

        糖尿病泌汗異常作為糖尿病常見的神經(jīng)病變之一,給糖尿病病人的生活和工作帶來了不同程度的困擾,此外,嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變還會反作用于糖調(diào)節(jié)系統(tǒng),影響血糖穩(wěn)定,不僅不利于治療,還會促進(jìn)其他并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)采取結(jié)合治療,以西藥控制血糖的同時結(jié)合患者的癥狀,辨證施治,采用個體化治療手段,在很大程度上改善了患者汗出異常的癥狀,解除了患者的煩惱與痛苦。隨著醫(yī)家對本病治療方法的研究發(fā)掘,治療該病的方法愈加豐富,有關(guān)于本病治療的臨床療效觀察也日益增多,有效率也達(dá)到了令人滿意的水平,但同時也存在樣本數(shù)量不充足、臨床周期短、評估療效缺乏確切統(tǒng)一指標(biāo)等方面的問題。這也提示我們,本病治療前景廣闊,還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者投以更多目光,不斷推進(jìn)本病的研究及治療進(jìn)展,發(fā)揮出中醫(yī)藥簡、便、廉、驗(yàn)、副作用小的優(yōu)勢,也讓中醫(yī)藥得到更好的推廣。

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