馬明靚，李小娟

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110032

近年來(lái)，我國(guó)居民糖尿病患病率顯著增長(zhǎng)[1]，因其目前不能根治，需要長(zhǎng)期治療，終生服藥，給患者的日常生活帶來(lái)了諸多影響。糖尿病泌汗異常是較為多見(jiàn)的糖尿病慢性合并癥，是指糖尿病病人自主神經(jīng)產(chǎn)生病變時(shí)，汗腺失去正常調(diào)節(jié)功能，從而出現(xiàn)皮膚汗液分泌異常的癥狀[2]，西醫(yī)將本病劃分到糖尿病自主神經(jīng)病變范圍。有調(diào)查顯示，糖尿病患者中有大概60%的人會(huì)出現(xiàn)汗液排泄失常現(xiàn)象[3]，患有周?chē)窠?jīng)病變并發(fā)癥的糖尿病人群，汗液分泌異常的患病率更是高達(dá)83%～94%[4]。糖尿病泌汗異常的主要臨床表現(xiàn)為下半身的皮膚汗液分泌減少，甚至無(wú)汗液分泌，局部皮膚出現(xiàn)干、涼的現(xiàn)象，而上半身汗出增加，汗液增多部位以面部和胸部為主[2]。西醫(yī)以嚴(yán)格控制血糖、規(guī)避危險(xiǎn)因素、阻斷神經(jīng)病變發(fā)展進(jìn)程為主要治療手段[5]，目前仍缺乏特異性治療發(fā)法。近年來(lái)，越來(lái)越多研究證明了中醫(yī)藥治療具有可以明顯改善患者癥狀的優(yōu)點(diǎn)，選擇中醫(yī)藥治療本病的患者日益增多。

對(duì)糖尿病泌汗異常的認(rèn)識(shí)

1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代研究表明，糖尿病泌汗異常的發(fā)生主要與長(zhǎng)期高血糖有關(guān)[6]，發(fā)生機(jī)制和長(zhǎng)期的葡萄糖和脂質(zhì)代謝紊亂、遺傳、胰島素信號(hào)通路異常等多方面因素相關(guān)[7]。糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能受損，胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足，糖調(diào)節(jié)能力受損，血糖持續(xù)居高不下[8]，神經(jīng)細(xì)胞受到直接毒害作用，以至于自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷、功能障礙[9]。不僅如此，持續(xù)高血糖還能致使微血管發(fā)生病變[10]，下肢神經(jīng)缺血缺氧，最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷[11]，以至于受神經(jīng)支配的汗腺分泌功能喪失，下肢汗液分泌減少或無(wú)汗，由于機(jī)體存在代償機(jī)制，患者的上半身汗腺就會(huì)增加汗液分泌，從而表現(xiàn)出頭部、頸部汗出明顯增多的現(xiàn)象。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

古籍中未見(jiàn)糖尿病泌汗異常的對(duì)應(yīng)病名及專(zhuān)門(mén)論述，中醫(yī)將其劃分到“消渴”“汗證”范疇，病機(jī)特點(diǎn)為“消渴”與“汗證”并舉?！端貑?wèn)·奇病論》篇論述消渴：以飲食不節(jié)、貪食肥美、酒漿為因，以脾胃積滯、郁而發(fā)熱為機(jī)，熱盛津傷，發(fā)為消渴。孫思邈在《備急千金要方·消渴》中提出：消渴的發(fā)生與稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虛弱等因素關(guān)系緊密，機(jī)體火熱內(nèi)生，陰傷化燥，故發(fā)為消渴。其后歷代醫(yī)家不斷探尋，到明清時(shí)期，醫(yī)家不再將消渴病機(jī)看作簡(jiǎn)單的陰虛燥熱，而是根據(jù)病變部位以及臨床主要表現(xiàn)，將消渴病分為以消渴引飲為主的上消（肺消）；以消谷善饑為主的中消（胃消）；以及以夜尿頻多為主的下消（腎消）。現(xiàn)今多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為消渴的病機(jī)始終貫穿著“燥熱”和“陰虛”兩大病理變化主線(xiàn)，二者相互影響、互為因果，故將其病機(jī)歸納總結(jié)為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“陽(yáng)加于陰謂之汗”，表述了汗液生成與陰陽(yáng)之間的關(guān)系。張仲景指出汗多由外感邪氣而發(fā)，風(fēng)、濕、熱為主要致病因素。巢元方則認(rèn)為汗出異常以虛為主，諸異常汗出之癥均從虛勞而來(lái)，此觀點(diǎn)深受當(dāng)時(shí)醫(yī)家推崇，故而有了“陽(yáng)虛自汗、陰虛盜汗”之說(shuō)。朱丹溪?jiǎng)t以“百病兼痰”的理論另辟蹊徑，提出痰、濕亦可導(dǎo)致異常汗出?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載：“竟有用補(bǔ)氣、……不知血瘀亦令人自汗、盜汗。”，可見(jiàn)血瘀亦是導(dǎo)致泌汗異常的重要因素。后世醫(yī)家將汗證的病機(jī)歸納為臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不密，汗液排泄失常[12]。可見(jiàn)汗證與消渴的病因病機(jī)關(guān)聯(lián)緊密，消渴可以導(dǎo)致汗出，因此泌汗異常癥狀在糖尿病患者中十分常見(jiàn)。

中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，該病病機(jī)為：消渴日久，陰液虧損，病情遷延變化，發(fā)為陰虛內(nèi)熱、蒸騰津液或氣隨津脫、氣虛不固，腠理開(kāi)闔失常，汗液分泌異常?，F(xiàn)代醫(yī)家從不同角度入手，對(duì)本病進(jìn)行了研究、探討，對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了闡述。龍運(yùn)光[13]認(rèn)為糖尿病泌汗異常的病因有陽(yáng)虛、陰虛、脾虛以及痰濕，消渴后期，患者體內(nèi)環(huán)境由燥盛津虧變?yōu)闅怅巸商摖顟B(tài)，從而產(chǎn)生自汗、盜汗等癥狀。于是將本病主要病機(jī)定義為“氣陰兩虛”。岳仁宋[14]認(rèn)為本病病機(jī)為胃強(qiáng)膽實(shí)，胃熱與膽火相結(jié)，邪熱熏蒸，則腠理開(kāi)瀉，又因火熱之邪可煉津成痰，痰郁化熱，痰熱阻滯三焦氣機(jī)，氣液運(yùn)行不暢，而發(fā)為泌汗異常。高思華教授[15]從其他角度提出論述，他認(rèn)為熱郁于內(nèi)、瘀阻于絡(luò)、氣機(jī)升降失調(diào)為本病的發(fā)病機(jī)制。李敬林教授[16]則認(rèn)為，本病發(fā)生的根源在于脾虛。脾虛津液輸布失常，停于體內(nèi)聚為痰濕，氣機(jī)郁阻日久化熱，濕熱相搏，熏蒸皮膚，腠理開(kāi)則汗自出；又因痰性黏滯、流竄，易裹挾津液，使津液滲泄失常，致機(jī)體汗出異常。張翕宇等[17]從“衛(wèi)氣布散失?！苯嵌龋瑢?duì)本病進(jìn)行了病因病機(jī)的探討，他們認(rèn)為生理性的汗出有賴(lài)于營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，若陽(yáng)虛導(dǎo)致衛(wèi)氣布散乏力、營(yíng)陰虧虛致汗液生化乏源或邪氣阻滯導(dǎo)致布散汗液的通道受阻時(shí)，就會(huì)引起泌汗異常。

糖尿病泌汗異常的治療

1 西醫(yī)治療

西醫(yī)目前仍沒(méi)有特異性治療方法，主要采用基于血糖控制的綜合治療。治療方法包括[7]：1.預(yù)防：①控制血糖；②改善生活方式。2.神經(jīng)病變病因病機(jī)治療：①營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：常用藥物為甲鈷胺[18]；②抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸[19]；③改善神經(jīng)微循環(huán)：代表藥物為前列腺素及其類(lèi)似物[20]；④醛糖還原酶阻滯劑：該類(lèi)藥物可減緩神經(jīng)損傷進(jìn)程，同時(shí)改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，臨床常用藥為依帕司他[21]；④改善細(xì)胞能量代謝：可選用對(duì)新陳代謝具有積極作用的乙酰左卡尼汀，它具有細(xì)胞保護(hù)、抗氧化和抗凋亡作用，同時(shí)能促進(jìn)神經(jīng)再生和損傷修復(fù)[22]。3.對(duì)癥治療：全身性汗出過(guò)多者，可選用膽堿受體拮抗劑治療；汗液分泌減少者，可給一些Va或魚(yú)肝油等。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證施治 《糖尿病泌汗異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[2]將糖尿病泌汗異常分成六個(gè)證型，分別給出治療方法：營(yíng)衛(wèi)不和證，以桂枝湯加減治療，糾正營(yíng)衛(wèi)失和；衛(wèi)表不固證，以具有益氣固表止汗功效的玉屏風(fēng)散加減治療；陰虛火旺證，選用當(dāng)歸六黃湯或六味地黃丸加減，滋陰瀉火止汗；濕熱蘊(yùn)蒸證，方用三仁湯加減，清熱與利濕并行；陰津虧虛證者，選用滋陰潤(rùn)燥的治法，予增液湯化裁；肺胃熱盛證，以白虎加人參湯加減，取其清泄肺胃之功效。仝小林院士[23]依據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，將糖尿病泌汗異常分為三個(gè)證型，分別為：陰虛火旺證，治以清虛熱、滋陰津、固表止汗，當(dāng)歸六黃湯加減主之；陰陽(yáng)失調(diào)證，以桂枝龍骨牡蠣湯加減，調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)；脾虛陰火證，用柴胡升麻湯以升陽(yáng)散火。仝院士認(rèn)為“汗血同源”“津能載氣”，若汗出過(guò)多的癥狀持續(xù)不解，日久必耗血傷氣，故臨證處方時(shí)多將益氣、滋陰、養(yǎng)血的藥物運(yùn)用于疾病治療的整個(gè)過(guò)程。

方朝暉教授[24]以病因?yàn)橹饕罁?jù)，將此病分為：肺脾氣虛證、營(yíng)衛(wèi)不和證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、瘀血阻絡(luò)證。分別以玉屏風(fēng)散加減、桂枝湯加減、生脈散加減、當(dāng)歸六黃湯加減、三仁湯加減、血府逐瘀湯化裁等治療。徐翔[25]將本病分為陰虛內(nèi)熱證、氣陰兩虛證、濕熱郁蒸證、肝郁化火證、痰瘀阻絡(luò)證。臨床治療分別選用當(dāng)歸六黃湯加減養(yǎng)陰清熱、玉屏風(fēng)散合參芪地黃湯加減益氣養(yǎng)陰、厚樸夏苓湯加減清熱利濕、丹梔逍遙散加減疏肝泄熱、血府逐瘀湯加減活血通絡(luò)。

李小娟教授[26]提出本病屬于虛實(shí)夾雜病癥，即陰虛兼見(jiàn)痰瘀。她將消渴病汗證分為了六種證型：營(yíng)衛(wèi)不和證，予桂枝湯加減，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；瘀血阻絡(luò)證，用血府逐瘀湯加減，活血化瘀止汗；痰熱內(nèi)蘊(yùn)證，選用黃連溫膽湯加減治療，清熱燥濕、理氣化痰；陰虛火旺證，以滋陰瀉火的代表方劑：當(dāng)歸六黃湯加減治療；肺脾氣虛證，用自擬方：固表止汗湯加減治療，方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)補(bǔ)肺脾之氣兼顧固表，茯苓、山藥、薏苡仁、蓮子合用，益氣健脾，更加浮小麥、龍骨、牡蠣以加強(qiáng)斂汗之力，全方共奏健脾益肺、固表斂汗之功效；氣陰兩虛證，以自擬止汗湯加減治療，益氣固表、養(yǎng)陰清熱。該方以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)，補(bǔ)脾益肺固表，加入烏梅、吳茱萸，斂汗同時(shí)又能起到滋陰生津的作用，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，與它藥配伍可使氣血充旺、血行通暢，再加黃連以清熱，浮小麥固表止汗，使氣陰恢復(fù)，汗出則愈。

2.2 中成藥 《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦了多種治療糖尿病泌汗異常的中成藥，如津力達(dá)顆粒、天麥消渴片、芪明顆粒、木丹顆粒等[27]。王凌芬等[28]將“內(nèi)風(fēng)理論”與本病“氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)”的病因病機(jī)相結(jié)合，提出了益氣斂陰，活血熄風(fēng)的治療原則。通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，加用益心舒膠囊聯(lián)合脈血康膠囊治療的患者，各項(xiàng)指標(biāo)改變更加明顯，汗出異常得到更好的控制，且未發(fā)生不良影響。黃文莉等[29]遵循益氣養(yǎng)陰，生津斂汗，活血祛瘀的治療法則，選用燈盞生脈膠囊進(jìn)行輔助治療，臨床試驗(yàn)表明其對(duì)本病具有確切療效。

2.3 中醫(yī)外治法

2.3.1 針灸治療 林家坤教授[30]用督陽(yáng)灸治療本病，在督脈和膀胱經(jīng)循行部位進(jìn)行灸治，臨床上取得了令人滿(mǎn)意的效果?！胺碴庩?yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，林老提出：治療泌汗異常的關(guān)鍵在于“調(diào)陽(yáng)”，而治療陽(yáng)氣病變當(dāng)以密法為要[31]。督陽(yáng)灸具有溫通督脈、補(bǔ)陽(yáng)益腎的功效，可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固密腠理，從而阻止異常汗液排泄，臨床療效喜人。王美玲等[32]提出了“平衡臟腑陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固密腠理”的治法，運(yùn)用腹針療法，調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)脈。選取腹部“四關(guān)穴”以及主要經(jīng)穴，根據(jù)患者癥狀加減穴位，經(jīng)治患者癥狀改善明顯。

2.3.2 穴位注射 穴位注射是直接將藥物注入指定穴位的一種治療方式，不僅解決了外用藥物經(jīng)皮透入穴位較為困難的問(wèn)題，還能通過(guò)藥物本身作用治療疾病，同時(shí)增強(qiáng)、延長(zhǎng)對(duì)穴位的刺激，此法簡(jiǎn)便快捷，不良反應(yīng)小，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，易被患者接受[33，34]。盧志剛[35]將復(fù)方丹參注射液注入汗出異?；颊叩淖闳?、三陰交、合谷等穴位，使患者經(jīng)絡(luò)得以疏通，氣血運(yùn)行通暢，局部組織、神經(jīng)等受到滋養(yǎng)得以修復(fù)，汗腺功能恢復(fù)，癥狀得到明顯改善，臨床有效率高達(dá)88.9%。

2.3.3 穴位敷貼 李偉[36]取鍛龍骨、山萸肉、五倍子、桑葉的顆粒制劑，加工制成肚臍貼，選取神闕穴為給藥部位，以穴位敷貼的方式治療糖尿病泌汗異常。上述四藥合用，具有益陰清熱、固澀斂汗的功效，對(duì)泌汗異常有很好的治療效果。王哲教授[37]認(rèn)為，神闕穴的主要功能為益氣補(bǔ)血、調(diào)整陰陽(yáng)。從經(jīng)絡(luò)學(xué)看，神闕穴為先后天以及三焦的樞紐，又連貫十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈，向內(nèi)關(guān)聯(lián)五臟，向外達(dá)四肢百骸[38]，在此用藥，可使透入穴位之藥性隨經(jīng)氣流行抵達(dá)病所。經(jīng)除汗敷臍貼治療的患者，癥狀大多得到改善，該治療方法的臨床有效率達(dá)87.1%，取得了較好療效。

2.3.4 耳穴壓豆 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從形而論，認(rèn)為耳朵是人體的縮影，與人體關(guān)系緊密，并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“有諸內(nèi)者，必形諸外”的理論，提出當(dāng)人體某一部位產(chǎn)生病變時(shí)，耳朵上與之對(duì)應(yīng)的部位就會(huì)出現(xiàn)反映，由此產(chǎn)生了耳穴療法。將王不留行籽埋壓于耳部所選穴位，對(duì)穴位進(jìn)行直接刺激，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，以期取得鎮(zhèn)靜、安神、收斂汗液等療效[39]。王惠中[40]從“補(bǔ)氣血、調(diào)營(yíng)衛(wèi)”角度論治糖尿病泌汗異常，選取脾、心、胰膽、內(nèi)分泌、三焦、等為主穴，意在取健脾益氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，并根據(jù)患者癥狀加減配穴，有效改善患者汗出異常癥狀。

小結(jié)與展望

糖尿病泌汗異常作為糖尿病常見(jiàn)的神經(jīng)病變之一，給糖尿病病人的生活和工作帶來(lái)了不同程度的困擾，此外，嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變還會(huì)反作用于糖調(diào)節(jié)系統(tǒng)，影響血糖穩(wěn)定，不僅不利于治療，還會(huì)促進(jìn)其他并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)采取結(jié)合治療，以西藥控制血糖的同時(shí)結(jié)合患者的癥狀，辨證施治，采用個(gè)體化治療手段，在很大程度上改善了患者汗出異常的癥狀，解除了患者的煩惱與痛苦。隨著醫(yī)家對(duì)本病治療方法的研究發(fā)掘，治療該病的方法愈加豐富，有關(guān)于本病治療的臨床療效觀察也日益增多，有效率也達(dá)到了令人滿(mǎn)意的水平，但同時(shí)也存在樣本數(shù)量不充足、臨床周期短、評(píng)估療效缺乏確切統(tǒng)一指標(biāo)等方面的問(wèn)題。這也提示我們，本病治療前景廣闊，還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者投以更多目光，不斷推進(jìn)本病的研究及治療進(jìn)展，發(fā)揮出中醫(yī)藥簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、副作用小的優(yōu)勢(shì)，也讓中醫(yī)藥得到更好的推廣。