劉 珊

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310000)

隨著社會(huì)的發(fā)展和環(huán)境的改變，癌癥已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高的疾病之一。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指出，癌癥是僅次于心血管疾病的第二大死因，目前 22% 的人類死亡源于癌癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)最新發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)中顯示:2020年中國(guó)新發(fā)癌癥總?cè)藬?shù)占全球新發(fā)癌癥總?cè)藬?shù)23.7%，位居全球第一，2020年中國(guó)癌癥死亡人數(shù)占全球癌癥死亡總?cè)藬?shù)30%，位居全球第一?；熓前┌Y患者治療方式的一種，它提高了癌癥患者的生存率，但任何治療都是一把“雙刃劍”，化療后的不良反應(yīng)會(huì)給患者帶來(lái)一些心理和生理方面的問(wèn)題，影響癌癥患者的心理健康和生活質(zhì)量。自20世紀(jì)80年代開(kāi)始，大量運(yùn)動(dòng)與癌癥的研究讓人們認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)在癌癥防治中的積極作用。隨著醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)學(xué)的發(fā)展，多學(xué)科協(xié)作醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)化，對(duì)于靜脈化療患者，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)其身體情況及治療計(jì)劃建議患者采取適當(dāng)、科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)，而不是建議患者一味地靜養(yǎng)休息。護(hù)理人員作為患者健康教育的指導(dǎo)者，要對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的運(yùn)動(dòng)方式宣教和監(jiān)督管理，鑒于此，本文對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的概念、化療患者運(yùn)動(dòng)的類型以及運(yùn)動(dòng)療法在靜脈化療患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理人員在臨床實(shí)踐提供參考。

1 運(yùn)動(dòng)療法的相關(guān)概念

1.1 運(yùn)動(dòng)療法的定義

運(yùn)動(dòng)療法是指通過(guò)某些運(yùn)動(dòng)方式，使用或不使用器械進(jìn)行鍛煉，使患者獲得局部或全身感覺(jué)，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練方法。通過(guò)長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)療法可以改善甚至逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮，從而提高患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。運(yùn)動(dòng)療法作為一種非藥物干預(yù)的方式已經(jīng)逐漸被引入化療患者的護(hù)理中。運(yùn)動(dòng)療法的理論基礎(chǔ)主要有社會(huì)認(rèn)知理論、計(jì)劃行為理論、跨理論模型、健康信念模型、期望價(jià)值模型和自我決定理論等在內(nèi)的多種健康行為理論模型?；诶碚摰倪\(yùn)動(dòng)模型構(gòu)建能夠讓護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行更有效的評(píng)估，教育，指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。

1.2 運(yùn)動(dòng)療法的原理

化療患者的骨骼肌線粒體氧化磷酸化被抑制，線粒體氧化能力下降，線粒體膜流動(dòng)性改變，線粒體功能受損。骨骼肌是運(yùn)動(dòng)作用的直接靶向器官，運(yùn)動(dòng)可通過(guò)重新編程骨骼肌線粒體，修復(fù)肌纖維進(jìn)而防止肌萎縮，引起骨骼肌的一系列適應(yīng)性反應(yīng)通過(guò)某種直接或間接機(jī)制，抵抗癌癥的發(fā)展進(jìn)程。

2 運(yùn)動(dòng)的類型

化療患者的運(yùn)動(dòng)形式分為住院和居家兩種，住院患者運(yùn)動(dòng)因受到多種治療因素的影響，運(yùn)動(dòng)的形式以簡(jiǎn)單方便為宜，且由于患者住院時(shí)間短，所以化療患者的運(yùn)動(dòng)形式主要以居家運(yùn)動(dòng)為主。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)癌癥患者運(yùn)動(dòng)的研究大多聚焦于有氧運(yùn)動(dòng)，在醫(yī)院通過(guò)評(píng)估患者的個(gè)體情況來(lái)制定運(yùn)動(dòng)程序，對(duì)運(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間、頻率及注意事項(xiàng)進(jìn)行規(guī)劃，以便運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的有效實(shí)施。

2.1 居家運(yùn)動(dòng)類型

化療患者的居家運(yùn)動(dòng)有多種類型，包括有氧運(yùn)動(dòng)(步行、瑜伽、騎自行車等)、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡感和柔韌度訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)游戲等。一項(xiàng)對(duì)45名乳腺癌患者的研究顯示，通過(guò)12周的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng),改善了乳腺癌女性的生活質(zhì)量并降低了她們的抑郁程度。在癌癥患者的身心調(diào)節(jié)方面，太極拳對(duì)于患者的康復(fù)效果有積極影響，不但能增強(qiáng)患者肌力，改善其體型，還能使患者在運(yùn)動(dòng)中達(dá)到平靜柔和的心理狀態(tài)。

2.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率

有研究指出，運(yùn)動(dòng)時(shí)間以餐后30 min至1 h為宜，避免影響胃腸道的消化和吸收，防止出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。每天推薦的運(yùn)動(dòng)量應(yīng)保持在30 min左右，可1次或分次完成但有效運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間應(yīng)保持在15 min以上，每周不少于3次，體力較好的病人或者肥胖病人可根據(jù)自身情況適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)頻率，堅(jiān)持6個(gè)月以上，有利于良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的形成。

2.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

化療患者因疾病和體質(zhì)的影響應(yīng)選擇中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，國(guó)內(nèi)較多使用的靶心率法和自感勞累分級(jí)法。心率貯備法是指病人可根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的靶心率及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免危險(xiǎn)的發(fā)生。自感勞累分級(jí)法相對(duì)較簡(jiǎn)便和容易控制，一般大多數(shù)健康成人的推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在稍累到累之間，因?yàn)榛煵∪梭w質(zhì)較弱，所以在健康成人的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適度降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)為主，但仍需遵循循序漸進(jìn)、安全、有效的原則。

3 運(yùn)動(dòng)療法在化療患者護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 在防治化療并發(fā)癥中的應(yīng)用

化療藥物會(huì)引起患者的惡心、嘔吐等副作用，一些具有神經(jīng)毒性的化療藥物如紫杉烷類、鉑類等會(huì)引起患者的周圍神經(jīng)病變癥狀，比如感覺(jué)異常、手足麻木、精細(xì)感覺(jué)和本體感覺(jué)靈敏度下降，影響了患者的生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)對(duì)于組織中的血液代謝循環(huán)有積極作用，而神經(jīng)需要的修復(fù)和再生離不開(kāi)血液的供應(yīng)，神經(jīng)發(fā)生病理改變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能的損傷，運(yùn)動(dòng)性功能的恢復(fù)有助于神經(jīng)病理性改變的恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)行為是一系列的生理?xiàng)l件反射的綜合表現(xiàn)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)的難度和強(qiáng)度增大時(shí)，需要形成更復(fù)雜和更多的條件反射，使得神經(jīng)系統(tǒng)的靈活性、反應(yīng)性和興奮性都得到大幅度的提高，進(jìn)而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)改善神經(jīng)中氧氣和血液的供應(yīng)，使組織的代謝加快，加速受損傷神經(jīng)的修復(fù)，進(jìn)而改善神經(jīng)的功能情況，且運(yùn)動(dòng)能提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解神經(jīng)麻木、感覺(jué)異常和刺痛。

3.2 在緩解化療后癌因性疲乏患者護(hù)理中的應(yīng)用

癌癥患者通過(guò)化療能減緩腫瘤發(fā)展的進(jìn)程，最大程度地殺滅腫瘤細(xì)胞，緩解或者控制癥狀。由于化療藥物的累積效應(yīng)，細(xì)胞破壞后終末產(chǎn)物的積累會(huì)導(dǎo)致患者生理功能下降，患者在化療期間會(huì)產(chǎn)生疲乏感。在各種干預(yù)措施中，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)減輕癌癥患者疲乏感的效果最為顯著。步行運(yùn)動(dòng)屬于有氧運(yùn)動(dòng)，通過(guò)步行能刺激垂體分泌β-內(nèi)啡肽，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性，緩解肌肉緊張和抑郁，放松大腦皮層，從而延緩疲乏的產(chǎn)生。一項(xiàng)研究表明，步行運(yùn)動(dòng)能有效減輕胃癌患者化療期間癌因性疲乏的嚴(yán)重程度，且不同化療時(shí)期，最佳步行運(yùn)動(dòng)量有所不同，護(hù)理人員應(yīng)正確指導(dǎo)患者進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)鍛煉，根據(jù)化療階段的不同，給予不同的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行足量的運(yùn)動(dòng)鍛煉，同時(shí)避免運(yùn)動(dòng)量過(guò)大加重疲勞。目前國(guó)內(nèi)外的的研究中，運(yùn)動(dòng)療法的方式、強(qiáng)度和時(shí)長(zhǎng)均未得到統(tǒng)一，未來(lái)可以細(xì)化不同健康狀況、不同年齡段患者最適宜的運(yùn)動(dòng)療法，并開(kāi)展更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行探索和驗(yàn)證。

運(yùn)動(dòng)療法在化療患者護(hù)理中的應(yīng)用研究多數(shù)是探討有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)患者癌因性疲乏的影響和與生活質(zhì)量的關(guān)系，運(yùn)動(dòng)療法作為一種非藥物治療手段逐漸得到科研人員、醫(yī)護(hù)人員和癌癥病人及家屬的關(guān)注，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的臨床研究支持運(yùn)動(dòng)的作用，仍需不斷探索。在中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，居家運(yùn)動(dòng)管理是運(yùn)動(dòng)療法得以順利實(shí)施的關(guān)鍵，護(hù)理人員在運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用和推廣上仍任重道遠(yuǎn)。

3.3 在化療患者靜脈通路管理中的應(yīng)用

化療患者因靜脈輸液的需要，通過(guò)使用深靜脈置管來(lái)完成治療。PICC管及輸液港是患者治療的常用輸液工具，但置管后也會(huì)有相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，如導(dǎo)管相關(guān)性感染，機(jī)械性靜脈炎，血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，不利于護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行安全管理。預(yù)防血栓的方法主要包括藥物及功能鍛煉，抗凝藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用可以降低深靜脈血栓的發(fā)生，但是對(duì)于患者的局部出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。美國(guó)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)(INS)輸液指南指出，PICC置管患者應(yīng)盡量使用功能鍛煉等非藥物性干預(yù)對(duì)策預(yù)防血栓。

3.3.1 運(yùn)動(dòng)療法在化療行PICC置管患者護(hù)理中的應(yīng)用

運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用能有效降低PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于護(hù)理人員對(duì)患者的導(dǎo)管進(jìn)行集束化管理。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)指導(dǎo)化療患者每日三餐后規(guī)律握球運(yùn)動(dòng)，可以有效地改善腋靜脈血液流速，對(duì)PICC置管后的患者進(jìn)行研究，通過(guò)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)一套簡(jiǎn)單、易行的上肢運(yùn)動(dòng)方案，方案包括手指關(guān)節(jié)活動(dòng)、手部力量練習(xí)、腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以此幫助手掌、前臂、上臂肌群收縮，肌肉收縮可增加上臂肌群收縮后負(fù)荷，引起上肢靜脈擠壓作用，促進(jìn)上肢血液和淋巴液回流，促使腋靜脈血液流速及血流量增加。患者從置管后24 h開(kāi)始上肢運(yùn)動(dòng)鍛煉，每天在早、中、晚飯后練習(xí)1次，3次/ d，直到下一個(gè)化療周期開(kāi)始，共持續(xù)鍛煉28 d。研究結(jié)果顯示，腋靜脈最大血流速度和平均血流速度的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)具有顯著性(均P<0．01)，說(shuō)明上肢運(yùn)動(dòng)有利于提高腫瘤 PICC置管患者血流速度，可以有效對(duì)抗PICC置管引起的血液淤滯。

3.3.2 運(yùn)動(dòng)療法在化療行輸液港置管患者中的應(yīng)用

輸液港置入術(shù)后患者會(huì)減少置管側(cè)肢體活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)功能下降，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛不適、活動(dòng)受限，甚至凍結(jié)肩等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為改善植入手臂輸液港患者的肩關(guān)節(jié)功能，張素蘭等自行編制肩部活動(dòng)操，并指導(dǎo)癌癥化療患者練習(xí)，試驗(yàn)組進(jìn)行肩部活動(dòng)操鍛煉，對(duì)照組進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)鍛煉，鍛煉時(shí)長(zhǎng)均為3個(gè)月。比較兩組鍛煉后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表得分，鍛煉第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月及鍛煉期間血栓和導(dǎo)管阻塞發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)鍛煉后試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)能力、肌力評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證明了肩部活動(dòng)操鍛煉有助于改善植入手臂輸液港患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，降低其血栓和導(dǎo)管阻塞發(fā)生率。

運(yùn)動(dòng)療法在化療患者靜脈通路管理中的護(hù)理研究主要聚焦于預(yù)防血栓的發(fā)生上，其次還有靜脈炎，導(dǎo)管感染等。對(duì)于置管后患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉需建立在其良好的自我管理能力上，通過(guò)向患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方面的宣教，采用自我管理教育，可以提升化療患者的自我護(hù)理水平。

4 總結(jié)

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法具有經(jīng)濟(jì)性、可持續(xù)性、簡(jiǎn)便可行的優(yōu)勢(shì)，在化療患者護(hù)理方面也發(fā)揮出了重要作用，對(duì)于化療患者可通過(guò)科學(xué)地指導(dǎo)其運(yùn)動(dòng)，減輕或者緩解化療后的不良反應(yīng)。國(guó)外對(duì)于癌癥化療患者的運(yùn)動(dòng)療法的研究已經(jīng)廣泛開(kāi)展，國(guó)內(nèi)對(duì)此方面的研究尚處于起步階段。今后的研究建議可以加強(qiáng)多學(xué)科合作，構(gòu)建一個(gè)有醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人士及家屬共同參與的運(yùn)動(dòng)管理模式，提高患者運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性。積極尋找患者作出行為改變的阻礙因素，進(jìn)一步研究如何實(shí)施有效措施幫助患者化療后居家運(yùn)動(dòng)的自我管理，從而提高患者的生存期和生活質(zhì)量。