馬歡歡，王曉暉，史曉偉，王亞萍，王晶

1 甘肅中醫(yī)藥大學 甘肅蘭州 730050

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730030

痤瘡（Acne）作為一種常見的慢性皮膚病，其發(fā)生主要與毛囊皮脂腺炎癥、免疫反應，皮脂腺分泌過多，毛囊皮脂腺導管異常，遺傳因素有關[1]，也有研究指出，人體的內(nèi)分泌紊亂及飲食刺激性等也同該病的發(fā)生和發(fā)展具有密切關系[2-3]。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)病部位出現(xiàn)散在的粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)及囊腫，伴皮脂溢出[4]。流行病學調(diào)查研究顯示本病發(fā)病率約為88%～94%[5]，且隨著現(xiàn)代生活方式的變化，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。目前西醫(yī)治療主要以維A酸、抗生素及激素等消炎抗菌及抑制皮脂腺分泌為主[6]，治療病程較長加之此類患者往往治愈心切則致療效欠佳，導師史曉偉主任醫(yī)師長期從事內(nèi)分泌疾病臨床研究，擅長使用中醫(yī)藥治療各類痤瘡，依據(jù)中醫(yī)理論結合多年經(jīng)驗認為當下本病與《素問·生氣通天論》中記載的“郁乃痤”不謀而合，且“郁”當屬肝氣郁結，確定治法，自擬柴胡六白湯進行加減以治療本病。

“郁乃痤”的內(nèi)涵

《素問·生氣通天論》中記載“汗出見濕，乃生痤疿…… 勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，“痤：癤子；疿：汗疹，俗名痱子；皶：粉刺”。其中“皶”為痤瘡這一疾病的最早記載，“郁乃痤”為其病因病機的最早記載[7]，指出本病的病理因素主要包括風、寒、濕。王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對本段做出了注解，提出“陽氣發(fā)泄，寒水制之，熱怫內(nèi)余，郁于皮里，甚為痤癤，微為痱瘡。時月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風外薄，膚腠理居寒，脂液遂凝，稸于玄府，依空滲涸，皶刺長于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長一分，余色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，謂汗孔也。痤謂色赤瞋憤，內(nèi)蘊血膿，形小而大如酸棗，或如按豆，此皆陽氣內(nèi)郁所為，待耎而攻之，大甚焫出之”，不僅解釋風、寒、濕各自發(fā)病機制，還指出隨著疾病的發(fā)展，痤瘡由如米如針到如酸棗如豆的病理變化過程，且進一步明確發(fā)病機制為陽氣內(nèi)郁所致，治療則以解表為主，并“待耎而攻之，大甚焫出之”其中“耎：柔也；焫：焚”即待結節(jié)成膿變軟后以攻之，促使膿血排除，若結節(jié)過大則可用針尖燒紅后迅針刺結節(jié)局部以促局部排膿去腐[8]。

馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中對于“郁乃痤”又作出進一步解釋，指出“人當汗出之時，玄府為其陽氣內(nèi)郁的關鍵為寒、濕等邪氣內(nèi)結所致，且陽氣內(nèi)郁，氣化功能失調(diào)則進一步加重內(nèi)郁[9]。

“郁乃痤”與肝郁脾虛

《素問·生氣通天論》首次記載痤瘡這一疾病并明確其病因病機，明確其發(fā)病關鍵為陽氣內(nèi)郁所致，此后隨著各醫(yī)家對本病的進一步認識，將其病因病機主要歸為以下幾個證型[10]：外邪犯肺、肺胃濕熱、痰熱瘀滯、沖任失調(diào)等，并給予相關的辨證施治。但隨著時代發(fā)展，人們飲食、情志、作息等發(fā)生變化，當下“郁乃痤”對于“郁”的理解應與之前所認為的“陽郁”有所不同。導師門診常見因工作、學習壓力過大等致肝氣郁結，脾失健運，從而出現(xiàn)面部痤瘡，煩躁易怒，食納差，便溏，女性也可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)等癥狀；或因飲食、作息等不規(guī)律，過食辛辣刺激或肥甘厚膩致脾胃運化功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，蘊而化熱，出現(xiàn)面部痤瘡伴有脹痛、潮紅等癥；或因本病發(fā)病部位特殊且病程較長，患者大多會產(chǎn)生焦慮的情緒從而使本病進一步加重。因此當下“郁乃痤”中“郁”乃“六郁”當中的氣郁，即肝氣郁結。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支者復從肝，別貫膈，上注肺?！备鶕?jù)其循行路線，所經(jīng)之處如面額、唇周、背部等均為痤瘡易于發(fā)病部位[11]。

張錫純云：“肝脾者，相助為理之臟也人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食，不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食?！泵鞔_肝脾二者之間的關系，又肝屬木，脾屬土，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)助脾胃主運化，而脾主運化且為氣血化生之源，若脾氣健運，氣血化生有源，肝得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達，但當肝氣郁結，肝失疏泄，二者不可相互為用，則脾失健運，濕濁內(nèi)生，蘊而化熱或肝郁而化熱，發(fā)于腠理則成痤瘡，局部皮膚潮熱脹痛并伴有大便黏膩不爽，食納差，女性可有月經(jīng)不調(diào)等癥；肝失濡養(yǎng)出現(xiàn)煩躁易怒，入睡困難，喜嘆息等癥。現(xiàn)代也有研究表明當代痤瘡患者大多都處于工作、學習壓力較大、精神緊張、作息不規(guī)律的狀態(tài)，在此狀態(tài)之下機體內(nèi)雄激素增加，雌激素減少，而雄激素的增加會使得皮脂腺活性大大增強，使得脂質(zhì)分泌旺盛，從而出現(xiàn)痤瘡。進一步證實當下“郁乃痤”中“郁”為氣郁，即肝氣郁結，明確肝郁脾虛為現(xiàn)如今痤瘡發(fā)病的重要原因[12]。基于上述病因病機的論述，目前關于本病的治療已不能單純視為皮膚病進行診療，更應重視其情志的調(diào)節(jié)，重視肝氣的疏調(diào)，

柴胡六白湯與疏肝健脾法

基于上述病因病機的論述，導師認為當下關于本病的治療已不能單純視為皮膚病進行診療，更應重視其情志的調(diào)節(jié)，重視肝氣的疏調(diào)，以使脾氣健運，認為肝木疏土，助其運化，脾土營木，利其疏泄。徐愛琴、段行武等通過調(diào)理肝氣使其條達，兼以健脾治療痤瘡均可獲得較好的療效[13-14]。因此根據(jù)“郁乃痤”理論及其此類患者發(fā)病特點，以疏肝健脾立法，并將這一治法作為整個治療過程中基本原則，自擬柴胡六白湯加減進行治療每獲良效。

自擬柴胡六白湯是在三白湯基礎上進行加減，三白湯最早見于明代李梴的《醫(yī)學入門》[15]：“白芍、白術、白茯苓各一錢，甘草五分，水煎溫服，用以治療傷寒虛煩等癥，隨著其廣泛應用，發(fā)現(xiàn)對于治療痤瘡有明顯的療效且以脾胃虛弱這一證型的為甚。而柴胡六白湯則是去三白湯中白茯苓，加柴胡、黃芩、白芷、白鮮皮、白扁豆、白蒺藜，其中柴胡微寒，入肝膽經(jīng)，為和解少陽之要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》[16]載：“柴胡，味苦平。主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”張靜艷等[17]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡皂苷以調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)來抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，降低皮質(zhì)醇（Cortisol）水平；或是使膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)活性降低，提升5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）激素水平，并且Su等[18]實驗發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷D（Saikosaponin D，SSD）可以通過改善炎癥信號通路有效緩解LPS誘導的炎癥相關性抑郁癥行為，從而調(diào)理情志以疏肝解郁；黃芩苦寒，為膽經(jīng)氣藥，可清肝膽濕熱，且有現(xiàn)代研究表明黃芩具有較好的抗炎作用，主要與黃芩的主要成分黃芩苷可通過抑制炎癥因子的表達有關[19]，二者相須為用以疏肝解郁、和解少陽；白術首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性溫，味甘、苦，入脾胃經(jīng)，具有健脾燥濕的功效，夏佳等[20]發(fā)現(xiàn)白術揮發(fā)油可有效改善慢性萎縮性胃炎大鼠的胃組織病理情況，三藥共為君藥；白芍味苦酸，歸肝、脾經(jīng)養(yǎng)血柔肝、白蒺藜苦辛，入肝經(jīng)，可平肝解郁，二藥助柴胡、黃芩疏肝，白扁豆健脾化濕，助白術健脾；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白芷“長肌膚，潤澤顏色，可作面脂”其可解表散寒，祛風止痛，通鼻竅，燥濕止帶，消腫排膿，祛風止癢，王德才等[21]也通過實驗證明了杭白芷香豆素組分 （CAD）有顯著的解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用可緩解痤瘡脹痛的臨床癥狀、白鮮皮清熱燥濕，祛風解毒、白蒺藜活血祛風，止癢，共為佐助藥。全方共奏疏肝健脾，祛風除濕，清熱解毒的功效。六神丸主要由牛黃、冰片朱砂等藥組成，具有清熱解毒，消腫散結的功效，可有效緩解痤瘡局部皮膚灼熱、脹痛等癥。

典型案例

1 案例一

張某，男，19歲。初診：2021年2月26日。主訴：面部痤瘡，伴脹痛半年?，F(xiàn)病史：半年前因工作調(diào)整，壓力增大，作息不如從前規(guī)律，雙側面頰部出現(xiàn)痤瘡，撫之礙手，伴有潮紅、發(fā)癢、脹痛，局部皮膚灼熱，遂就診于當?shù)卦\所，給予膏藥外用（具體不詳）后療效欠佳，逐漸心情急躁，相繼額部及雙側下頜部出現(xiàn)，且雙側面頰部增多，面部通紅，大便黏膩不爽，睡眠差，食納差，小便正常，舌暗紅，苔薄，右關弦，左尺弦。中醫(yī)診斷：痤瘡。證型：肝郁脾虛。治法：疏肝健脾，清熱解毒。主方：柴胡六白湯加減。藥物組成：黃芪、薏苡仁各30g，桂枝、白術、白芍、金銀花、連翹、赤芍、白芷、白鮮皮、白蒺藜、薄荷、白扁豆、竹葉、麻黃、杏仁、炙甘草各10g。7劑，水煎，1劑/d，早晚溫服，并給予六神丸，囑患者研磨，米醋調(diào)糊狀外敷，忌食辛辣、寒涼刺激性食物，注意休息。

2021年3月6日復診。患者自訴面部皮膚灼熱較前減輕，痤瘡局部脹痛，面部紅色皮疹顏色較前變淺，面部通紅減輕，仍有便溏，睡眠較前改善，略感焦慮，食納尚可，舌尖紅，苔黃膩，左沉細，右寸弦。因患者病程較長，肝郁所致脾虛日久，濕熱內(nèi)生，不易去除，在前方基礎去黃芪、赤芍、薄荷、白芍再合茯苓30g，白豆蔻、藿香、桔梗各10g以健脾化濕，清熱解毒。7劑，1劑/d，早晚溫服，繼續(xù)給予六神丸外敷。

2021年3月13日三診?；颊咦栽V面部皮膚無明顯灼熱，痤瘡局部脹痛較前減輕，無新發(fā)痤瘡，無明顯焦慮情緒，面部痤瘡頂部出現(xiàn)散在膿頭，二便正常，納眠可，舌紅，苔厚微黃，右關脈弦數(shù)，左尺脈浮數(shù)?；颊吣壳案螝庹{(diào)疏，但濕熱內(nèi)蘊尚未解，繼續(xù)清熱利濕，托毒外出。薏苡仁由前方30g加至60g，給予茯苓、滑石（包煎）各20g，冬瓜仁、干姜各15g，杏仁、白豆蔻、半夏、竹葉、梔子、敗醬草、藿香、黃芩、青蒿、黃連、炙甘草各10g 通草5g。14劑，1劑/d，早晚溫服，停六神丸外敷。

2021年3月27日四診?；颊咦栽V面額部及下頜部痤瘡已無明顯灼熱脹痛，已出膿點結痂，無新發(fā)皮疹，無膿點發(fā)出，二便正常，納眠可，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。方藥組成：土茯苓45g，柴胡、黃芩、茯苓各25g，白蒺藜、白鮮皮、半夏、黨參、大棗、甘草、敗醬草、連翹、干姜、苦參、皂角刺各10g。7劑，1劑/d，早晚溫服。

后記：因患者病程較長，面部皮損嚴重，因此治療周期也相對較長，此后于某平臺多次進行回復，自訴痤瘡已明顯減少，且無新發(fā)皮疹及膿點，二便正常，眠納可，繼續(xù)給予柴胡六白湯加減，治療3月后患者痤瘡基本消失，留有些許色素沉著，無復發(fā)，二便正常，納眠可。

按：患者初期治療以疏肝健脾為主，兼以祛風除濕，清熱解毒，給予柴胡六白湯加減與六神丸外用。復診時患者仍有大便不爽，略感焦慮等癥，遂繼續(xù)給予前方加減，加用白豆蔻、藿香、桔梗以進一步清熱化濕。第三、四診時面部痤瘡顏色變淺，無明顯灼熱脹痛，大便、睡眠均已改善，但局部痤瘡頂部出現(xiàn)膿點，導師辨證為邪郁少陽，柴胡六白湯進行加減，主要以托毒外出為主。后期額部、雙側面頰部、下頜部；皮疹明顯減少，且無新發(fā)皮疹及膿點，仍在原方基礎進行加減以疏肝健脾，并囑患者保持良好的生活習慣。

2 案例二

陳某，女，17歲。初診2021年2 月5日。主訴：唇周散在痤瘡3月余?，F(xiàn)病史：患者自訴近3月因學習壓力較大，唇周反復出現(xiàn)痤瘡，伴有脹痛，經(jīng)期腹部脹痛不適，心情急躁，大便時干時稀，疲乏怕冷，小便正常，夜寐欠安，舌體胖大，邊有齒痕，苔中厚黃膩，脈沉細數(shù)。中醫(yī)診斷：痤瘡。證型：肝郁脾虛。治法：疏肝健脾，溫經(jīng)止痛。主方：柴胡六白湯加減。主方：白芍、黨參15g，吳茱萸、白術、白蒺藜、白鮮皮、白扁豆、白芷、川芎、丹皮、干姜、半夏、黃柏、蒼術、炙甘草各10g，肉桂、通草各5g。7劑，水煎，1劑/日，早晚溫服。囑患者忌食辛辣、寒涼刺激性食物，注意休息。

2021年2 月12日復診。自訴唇周皮無明顯脹痛，無新發(fā)皮疹，心情急躁及睡眠較前改善，仍有疲乏，且善飲熱水，舌質(zhì)紅，苔中黃膩，脈沉細數(shù)。方藥去前方半夏黃柏、給予小茴香10g，薏苡仁30g 以健脾除濕，散寒止痛。7劑，1劑/d，早晚溫服。

后記：至2021年2月21日月經(jīng)來潮，腹部脹痛不適較前改善，唇周痤瘡明顯減少，并且未有新的痤瘡出現(xiàn)，無明顯疲乏怕冷。此后仍以前方加減治療1個月后，面色紅潤光澤，經(jīng)期無明顯腹部脹痛，唇周痤瘡無復發(fā)，二便正常，納眠可。

按：患者由于病程較短，面部痤瘡為散發(fā)，且伴有經(jīng)期腹部脹痛，疲乏怕冷，給予柴胡六白湯加減，一則疏肝健脾，改善患者睡眠，緩解焦慮，二則溫經(jīng)活血止痛。復診唇周痤瘡無明顯疼痛且無新發(fā)，但仍有怕冷且善飲熱水，遂去前方半夏黃柏、給予小茴香、薏苡仁，在進一步加強原方基礎上再以健脾除濕，散寒止痛。

上述兩案例患者發(fā)病均由工作學習壓力過大所致，出現(xiàn)肝氣郁結，循肝經(jīng)上行發(fā)于皮膚而成痤瘡，又二者均處青春期，較長時間面部痤瘡使其更加焦慮、睡眠差等，進一步加重本病的發(fā)生，而當肝失疏泄，肝脾不可相互為用，則脾失健運，濕濁內(nèi)生，蘊而化熱，痤瘡會伴有脹痛、潮紅以及發(fā)癢，食納差，大便黏膩不爽等，女性可伴有月經(jīng)不調(diào)。

小 結

痤瘡作為目前較為多發(fā)的一種皮膚類疾病，由于其發(fā)病部位較特殊，病程較長，已引起人們的廣泛關注。本文主要基于“郁乃痤”理論探討本病的發(fā)病機制及其治療方法。導師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為當下由于社會因素等變化，本病的病機仍以“郁乃痤”為主，但與原文注解“郁”乃陽郁不同，當下“郁”更多以氣郁，即肝氣郁結為主，尤以青年人中為甚，又肝脾二者相互為用，當肝氣郁結，則脾胃運化功能失調(diào)，發(fā)于腠理則出現(xiàn)痤并伴有睡眠差，大便黏膩，煩躁等癥，女性可伴有月經(jīng)不調(diào)等癥?；谏鲜霾C，辨證為肝郁脾虛之證，確定疏肝健脾的治法并自擬柴胡六白湯，并根據(jù)患者具體情況進行加減，以使肝氣調(diào)達，脾氣健運。