董超，王子辰

1 北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院 北京 100026

2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 北京 100700

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），臨床上以持續(xù)白蛋白尿或（和）腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）進行性下降為特征，可進展為終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD），是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，已成為引起ESRD的首要原因[1]。 DKD起病較隱匿，一旦出現大量蛋白尿，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍[2]。目前，西醫(yī)治療以控制血糖、血壓、血脂、減少蛋白尿為主，包括生活方式干預、糾正脂質代謝紊亂、治療腎功能不全并發(fā)癥、透析等[3]，尚未發(fā)現能夠阻斷DKD進展的有效措施[4]，中醫(yī)藥在減少尿蛋白、改善癥狀、保護腎功能，延緩疾病進展方面具有一定優(yōu)勢，并形成了獨特的理論和診療體系。現試述如下

“腎絡微型癥瘕”理論內涵

國醫(yī)大師呂仁和教授稱糖尿病腎臟病為“消渴病腎病”，屬“消癉”“腎消”“腎勞”范疇?！饵S帝內經》載“消癉”乃“氣血逆流，臗皮充肌，血脈不行”所致，提示該病存在血瘀的病機[5]；葉天士《臨證指南醫(yī)案》載“經主氣，絡主血”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”，而消渴病腎病是消渴病遷延不愈所致，久病入絡，此病位在血絡；呂老將西醫(yī)儀器下所看到的病理改變視為中醫(yī)“望診”的延伸，該病的腎臟病理改變主要是彌漫性或結節(jié)性腎小球硬化，這與血絡瘀阻也是契合的，而糖尿病腎臟病的發(fā)生發(fā)展過程，實際上就是腎之絡脈病變，微型“瘕聚”漸成“癥積”的過程[6]。這在病理改變上是有依據的。糖尿病腎臟病的病理演變過程可分為5期，I期：腎臟增大，腎小球濾過率增加，此期腎結構正常，病變可逆；II期，腎小球毛細血管基底膜增厚，系膜基質增多，病變可逆；III期，腎臟結構和功能發(fā)生了改變，鏡下腎小球毛細血管基底膜彌漫增厚，系膜基質增生，可見彌漫性腎小球硬化癥，病變已不可逆轉；IV期，即臨床期病變腎小球的系膜基質重度增生，形成結節(jié)狀硬化，并出現部分腎小球荒廢現象；V期，即終末期腎功能衰竭，因系膜基質和其它細胞外基質增生、小動脈損傷，最終多數出現球性硬化和荒廢，臨床上也漸次出現微量蛋白尿、大量蛋白尿，慢性腎衰竭、最終發(fā)展為終末期腎衰竭。I-II期，腎臟增大、增重，基底膜增厚，系膜增生，病變輕而且可逆，與瘕聚的聚而成形、假物以成形、狀態(tài)可變性質相似，III一V期彌漫性腎小球硬化結節(jié)狀硬化，與癥積之病位固定、有形可征、日久成積相一致[7]。

基于此，呂老創(chuàng)新性的提出了“腎絡微型癥瘕”病理假說，經過團隊多年的臨床實踐及基礎研究，最終形成“腎絡微型癥瘕”病機理論——即消渴病日久，熱傷氣陰，痰、濕、熱、郁、瘀互相膠結，初為瘕聚，終成癥積，聚于腎之血絡，形成“腎絡微型癥瘕”，導致腎體受損，腎用失司，發(fā)為水腫、尿中泡沫增多、乏力等，進一步發(fā)展可累及他臟，導致五臟俱病，腎元衰敗，水濕濁毒泛濫，氣血出入升降失常，發(fā)為關格危證[8]。

“腎絡微型癥瘕”理論指導下的治則治法與用藥

呂老認為，消渴病腎病的病位在腎，病性本虛標實、虛實夾雜，以正虛定證型，以標實定證候，分早中晚三期，早期普遍存在腎氣不足，分為陰虛、陽虛、或陰陽兩虛三型，而氣陰兩虛最多見，血瘀、氣滯、痰濕、熱結、郁熱、濕熱六侯，共三型六侯；中期與早期相類，增加了水濕證、飲停證，共三型八侯；晚期腎元虛衰，氣血陰陽俱虛，損及五臟，增加了濕濁內留證、肝風內動證、濁毒動血證、濁毒傷神證，共三型十二侯。以益氣活血、散結消癥為基本治法[9]。

筆者總結前輩及自身多年臨證經驗，認為治療糖尿病腎臟病應以活血化瘀、散結消癥、平補氣血陰陽為法則，而腎絡宜養(yǎng)宜通，通腎絡的靶點藥物選擇尤為重要。葉天士認為，“藉蟲蟻血中搜剔，以攻通邪結”，國醫(yī)大師朱良春善用水蛭、地龍等通絡治療腎臟疾病[10]，水蛭、地龍、蜈蚣、穿山甲、僵蠶等走竄食血之蟲，可直達血絡，破積消癥，通行絡脈，而水蛭是典型的具有攻逐走竄之性的蟲類藥，《神農本草經》載其“逐惡血淤血，月閉。破血瘕積聚，無子，利水道?！薄稖罕静荨吩疲骸八?，苦走血，咸勝血，仲景抵當湯用虻蟲、水蛭，咸苦以泄畜血”。呂老認為，病邪深達腎絡，非紅花、桃仁等一般活血藥物所能及，需蟲類藥如水蛭、地龍、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等攻逐走竄、通經達絡，方能奏效?，F代藥理研究也表明，水蛭具有抗凝血、抑制血栓形成、降脂、改善腎功能等作用[11]。

攻邪不忘守正，腎乃先天之本，補氣養(yǎng)血，滋腎陰溫腎陽是固本守正。補氣養(yǎng)血應首選李東垣《內外傷辨惑淪》的當歸補血湯，方中黃芪一兩當歸二錢的配伍，突出了補氣生血的思想。文獻研究表明，當歸補血湯在輔助治療糖尿病腎臟病中發(fā)揮著重要作用[12]，一篇Meta分析的結論也顯示，當歸補血湯及其加減方治療糖尿病腎病可有效提高患者的總有效率和生命質量，改善腎功能，降低同型半胱氨酸水平[13]。

研究還發(fā)現，姜黃素對2型糖尿病腎病大鼠具有腎臟保護作用，能夠改善血脂和糖代謝，減輕腎小管變性和炎性細胞浸潤程度，保護腎臟功能，延緩腎臟損傷[11]。鬼箭羽可調節(jié)血脂、血糖，改善機體免疫功能，抑制炎性介質釋放，減少免疫復合物沉積，促進腎小球基底膜的修復，保護腎小管上皮細胞，延緩腎小球硬化及腎損害，從而改善腎血流量，降低蛋白尿[14-15]。牡蠣具有軟堅散結、平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神等功效，現代藥理研究表明牡蠣具有降血糖和血脂、抗血栓形成、增強免疫及保肝作用[16]，牡蠣提取物可明顯降低小鼠血糖升高的幅度[17]，降低腎病大鼠的尿蛋白和血脂含量[18]。積雪草在腎臟病領域的應用非常廣泛，現代藥理研究表明其可以通過保護足細胞損傷、抗炎、抗纖維化、抗氧化應激及免疫調節(jié)等多種途徑保護腎功能[19]。

故筆者自擬芪蛭腎消湯，將黃芪、水蛭列為補虛通腎絡對藥，姜黃、大黃為活血通腎絡泄?jié)釋λ?；生地、鹿角霜為平補陰陽對藥；當歸、丹參、鬼箭羽、生牡蠣、積雪草、倒扣草為活血散結、利水泄?jié)崴幋粷商m、澤瀉、藿香、佩蘭為化濕泄?jié)崴幋?，治療糖尿病腎臟病辨證屬氣血陰陽俱虛，兼血瘀濕濁者，收效甚佳。

病案舉隅

1 氣血陰陽俱虛兼濕熱內阻型

都 某，男，67歲，2020年5月29日 初 診。主訴：尿中泡沫增多1年余，雙下肢輕度水腫，2型糖尿病10余年，眼底檢查明確診斷糖尿病視網膜病變，長期胰島素聯合口服藥控制血糖可，偶有低血糖發(fā)生，既往高血壓，長期口服降壓藥，血壓130～140/60～70mmHg，24h尿蛋白定量525mg/24h，腎功能正常?？滔掳Y見：乏力氣短，面色萎黃，腰膝怕冷，手足冰涼，大便干，數日1行，夜尿3～4次，皮膚干燥脫屑，舌淡暗，苔微黃厚膩，中有裂紋，脈細滑數。處方：生黃芪30g，黨參10g，水蛭3g，當歸15g，丹參15g，鹿角霜10g，生地黃10g，姜黃10g，赤芍10g，酒大黃6g，生牡蠣15g，茯苓15g，炒白術10g，1劑/d，水煎溫服。

2020年9月10日二診。患者尿中泡沫減少，乏力明顯緩解，復查24h尿蛋白定量448mg/24h，腎功能正常，因到外地出差飲食運動不規(guī)律，近3月血糖控制不佳，糖化血紅蛋白8.2%，舌淡暗，苔厚膩，脈細滑。上方改生黃芪45g，鹿角霜15g，加佩蘭10g，藿香10g，澤蘭15g，澤瀉20g，白芍10g，桂枝6g，炒蒼術10g，倒扣草15g，1劑/d，水煎溫服。調整胰島素劑量，進行糖尿病飲食運動教育。

2020年12月30日三診?；颊邚筒?4h尿蛋白定量352mg/24h，腎功能正常，無乏力，仍手足發(fā)涼，大便干，依賴開塞露日1行，舌暗，苔白厚膩，脈弦滑。上方加瓜蔞10g，繼服30劑，囑患者服藥5d，休息2d，間斷鞏固。2021年4月隨訪，患者ACR（尿白蛋白肌酐比）19.61mg/g。

按：糖尿病腎臟病的治療，受血糖、血壓等因素影響較大，本虛兼濕熱內蘊、氣機阻滯者多，癥見大便秘結、腑氣不通?！鹅`樞·本藏》云“腎脆則善病消癉，易傷”，所以，治療糖尿病腎病，應審證求因，謹守病機，正虛扶正是一方面，泄?jié)峤舛臼橇硪环矫妫谝谎a一泄中糾正病體的陰陽失衡，達到“調和氣血陰陽”的目的。該患者消渴病日久，腎絡微型癥瘕已成，屬氣血陰陽俱虛兼濕熱內阻型，且陽虛更甚，以活血化瘀、散結消癥、平補氣血陰陽為治則，予芪蛭腎消湯加減，一則生黃芪、黨參、鹿角霜補氣溫陽，配伍茯苓、炒白術健脾，脾腎兼顧，配伍生地陰陽并補；二則水蛭、姜黃、當歸、丹參、赤芍、生牡蠣，活血涼血、散結消癥；酒大黃通腑泄?jié)??；颊咚幒笊嗵衲?，濕濁頑固不化，加藿香、佩蘭化濕，澤蘭、澤瀉同用活血兼利水，少量桂枝溫通，藥后尿蛋白下降，收效明顯；患者大便不通，加瓜蔞通腑給濕濁以出路；藥后隨訪ACR恢復正常，收效甚佳。

2 氣血陰陽俱虛兼血瘀濕濁型

王某，女，51歲，2020年9月10日初診。主訴：2型糖尿病10余年，眼底檢查明確糖尿病視網膜病變，平素口服藥聯合胰島素控制血糖欠佳，間斷尿中泡沫增多，雙下肢及眼瞼輕度水腫?？滔掳Y：乏力倦怠、少氣懶言，面色無華，咽干口渴，既怕冷又怕熱，皮膚干燥，納眠欠佳，小便量可，色偏黃，夜尿頻，5～6次/晚，大便偏干，數日1行，舌暗紅，苔白膩，邊有齒痕，舌下絡脈迂曲，脈沉細數。24h尿蛋白定量5485mg/24h，肌酐88μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸543μmol/L，血總蛋白70g/L，血白蛋白38g/L，空腹血糖15.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.8%。處方：生黃芪30g，水蛭3g，當歸20g，丹參15g，赤芍10g，生地黃10g，鹿角霜15g，澤蘭10g，澤瀉10g，姜黃10g，酒大黃6g，積雪草15g，炒蒼白術各15g，茯苓15g，1劑/d，水煎溫服。調整胰島素劑量，監(jiān)測血糖。

2020年12月20日二診?；颊?，尿中泡沫減少，乏力、怕冷怕熱有所緩解，舌暗紅，苔黃膩，舌下絡脈迂曲，脈細滑數，近1周尿頻、尿急、尿痛，查尿常規(guī)葡萄糖4+，蛋白質3+，白細胞（高倍鏡）7/HP，血常規(guī)白細胞11.7×109/L，24h尿蛋白定量4768mg/24h，肌酐113μmol/L，尿素氮11.8mmol/L，尿酸272μmol/L，糖化血紅蛋白7.7%。泌尿外科診斷泌尿系感染，給予抗生素口服治療，考慮患者目前尿蛋白和血糖受泌尿系感染影響，肌酐、尿素氮輕度升高與感染相關，以蓮子心6g，白茅根30g，竹葉10g煎湯代水，每日小量頻服，復查血常規(guī)正常后繼以前方調理。

2021年3月10日三診?；颊邚筒?4小時尿蛋白定量2142mg/24h，肌酐86μmol/L，尿素氮7.4mmol/L，尿酸360μmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，尿中泡沫明顯減少，無乏力倦怠，前方加虎杖10g，金錢草10g降尿酸，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：女子以陰血為本，該患者七七已過，任脈虛，太沖脈衰少，加之久病耗氣傷陰，陰損及陽，陰陽兩虛，故既怕冷又怕熱，屬氣血陰陽俱虛兼血瘀濕濁型，以芪蛭腎消湯加澤蘭澤瀉，活血利水不傷正，加積雪草清熱利濕解毒、活血化瘀。圍絕經期女性易出現泌尿系感染，感染通常會加重腎臟損害，肌酐升高，應用西藥抗感染同時，配合涼血止血、清熱利尿的中藥代茶飲加快痊愈保護腎臟，感染控制后，繼服散結消癥、平補氣血陰陽湯藥治療，肌酐恢復正常，病情穩(wěn)定。

3 氣血陰陽俱虛兼血瘀濕濁重型

石某，男，71歲，2021年3月8日初診。主訴：雙下肢水腫伴尿中泡沫增多1年，2型糖尿病10余年，眼底檢查明確診斷糖尿病視網膜病變，24h尿蛋白5145mg/24h，肌酐98μmol/L，尿素氮8.14mmol/L，空腹血糖8.2mmol/L，HbA1c7.1%?？滔伦C見：乏力，口干咽干，皮膚干燥脫屑，既怕冷又怕熱，夜尿5～6次/晚，無腰酸腰痛，無嘔惡，納可，眠欠佳，大便偏干，日1行，面色晦暗，口唇色暗，舌淡暗有瘀斑，苔黃厚膩，舌下絡脈迂曲，脈弦數。既往高血壓病史，口服降壓藥控制血壓在130～140/60～80mmHg。處方：生黃芪30g，水蛭3g，當歸20g，丹參20g，鹿角霜15g，生地黃15g，姜黃15g，赤芍10g，熟大黃10g，生牡蠣20g，茯苓20g，豬苓10g，炒枳實10g，炒白術10g，1劑/d，水煎溫服。

2021年6月10日二診。患者乏力、怕冷明顯緩解，夜尿次數減少，4～5次/晚，余癥同前，面色暗，舌淡暗，苔薄黃，舌下絡脈迂曲，脈弦，上方改生黃芪45g、茯苓30g、生牡蠣30g，30劑，1劑/d，水煎溫服。

2021年9月18日三診?；颊叻幤陂g因感冒停藥1周，現諸癥緩解，夜尿1～2次/晚，雙下肢水腫減輕，尿中泡沫明顯減少，顏面有光澤，舌淡暗，苔薄黃，舌下絡脈迂曲，脈弦，24h尿蛋白定量1650mg/24h，肌酐92μmol/l，尿素氮11.5mmol/L，空腹血糖8.8mmol/L，HbA1c7.6%，上方加倒扣草10g、積雪草10g，1劑/d，水煎溫服。后間斷以芪蛭腎消湯加減調理，病情穩(wěn)定。

按：《黃帝內經》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”，該患者年老五臟虛弱，消渴病日久，氣陰兩傷，痰、濕、熱、郁、瘀阻于腎絡，形成微型癥瘕，癥瘕屬邪氣，邪之所湊，其氣必虛，有形之邪內阻于腎絡，腎之氣血不和，陰陽失調，功能受損，主水和閉藏功能下降，一方面水液代謝不利發(fā)為水腫，一方面精微物質外泄見尿中泡沫增多，大量蛋白尿，治療以芪蛭腎消湯加減，方中生黃芪、茯苓、豬苓補氣利水消水腫；熟大黃通腑泄?jié)嶙o腎元；赤芍活血涼血清血分熱，白術、茯苓健脾化濕；生地、鹿角霜陰陽并補；黃芪當歸顧護氣血；氣血陰陽兼顧以扶正固本；炒枳實理氣，補氣同時兼以疏導；全方使氣血和、陰陽調。方中水蛭、酒大黃聯合當歸、丹參、姜黃等活血藥共奏蕩滌惡血瘀血之功?；颊邎猿址?月后癥狀有所緩解，但血瘀證明顯，恐活血藥日久傷氣血，增加生黃芪、茯苓、生牡蠣劑量，一則補氣健脾助養(yǎng)氣血，二則加強散結消癥力度，三診時患者諸癥皆減，尿蛋白較初診時明顯下降，觀其面色轉佳，正氣尚可，舌質暗、舌下絡脈迂曲，苔黃，原方基礎上酌加倒扣草、積雪草活血清熱，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

結 語

糖尿病腎臟病乃消渴病日久遷延不愈所致，久病多瘀、久病入絡，“腎絡微型癥瘕”的形成是糖尿病腎臟病的關鍵點，我們認為，治療癥瘕必用動物藥，動物藥走竄通行，攻毒祛邪，軟堅散結，非植物藥所能及；運用通腎絡的靶向藥水蛭、地龍、全蟲、蜈蚣等，能取得良好效果。呂老強調“古為今用、突出能用；洋為中用，力求好用”，處方遣藥可借鑒現代藥理研究的成果，力求好用。自祝諶予教授開創(chuàng)活血化瘀法治療糖尿病及其并發(fā)癥的先河之后，呂老進一步繼承和發(fā)展了該學術思想，以“微型癥瘕”立論，突出“化瘀散結”[20]。芪蛭腎消湯在上述立論指導下創(chuàng)制而成，能夠活血化瘀、消癥散結、平補氣血陰陽，此方加減治療糖尿病腎臟病，療效滿意。以上是筆者對國醫(yī)大師呂仁和教授學術思想的繼承和應用思考，論述不足之處，懇請同道斧正。