劉西坤　何　勛　董　卿　戴杏蘭　劉聰林　盧永欣

河北博野縣醫(yī)院　博野　071300

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腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后聯(lián)合腰穿與非腰穿的療效對比

劉西坤何勛董卿戴杏蘭劉聰林盧永欣

河北博野縣醫(yī)院博野071300

【摘要】目的探討微創(chuàng)引流術(shù)聯(lián)合腰穿治療腦出血的臨床療效。方法選擇本院2013-06—2014-06收治的腦出血患者80例，按照治療方案的不同隨機分為腰穿組和非腰穿組各40例，于術(shù)后定期接受頭顱CT平掃檢查，明確腦室通暢時間及腦脊液恢復正常時間，并于治療后1個月評價治療效果。結(jié)果(1)觀察組較對照組在腦室通暢時間及腦脊液恢復正常時間上均明顯短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組40例患者中29例在3～5 d內(nèi)復查頭顱CT顯示腦室通暢，血腫大部分清除，其中22例血腫于1周內(nèi)完全消失。(2)治療1月后，觀察組相比對照組總有效率更高，病死率低，腦積水發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)引流術(shù)后采用腰穿放腦脊液治療腦出血效果良好，可明顯降低患者病死率并提高有效率，利于患者病情恢復，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腦出血；微創(chuàng)引流術(shù)；腰穿

腦出血病情危急，尤其腦室出血，若不及時救治，病死率極高，內(nèi)科保守治療僅可有限降低顱內(nèi)壓，對于內(nèi)部血腫導致的腦組織壓迫及腦室系統(tǒng)功能紊亂并不能有效解除，故盡快清除腦室內(nèi)積血積液，解除血腫壓迫及腦室梗阻方能降低繼發(fā)性腦損害，保障患者生命安全[1]。微創(chuàng)引流術(shù)在腦外科臨床上的應(yīng)用已經(jīng)相對成熟，對于術(shù)后采用腰穿釋放腦脊液是否助于病情轉(zhuǎn)歸仍存有不同觀點。我科自2013-06對40例腦出血患者在微創(chuàng)引流術(shù)后采用腰穿同單純微創(chuàng)引流術(shù)治療的40患者進行療效比較，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料為我院2013-06—2014-06收治的腦出血患者共80例，所有患者Graeb評分均>5分，按照治療方案的不同隨機分為腰穿組和非腰穿組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡44～72歲，平均(62.3±15.2)歲；原發(fā)性腦室出血7例，繼發(fā)性腦出血33例(基底節(jié)區(qū)17例，丘腦9例，腦葉7例)；術(shù)前癥狀包括腦疝8例，深昏迷9例，中度昏迷8例，淺昏迷10例，嗜睡5例。對照組男21例，女19例；年齡43～73歲，平均(63.1±15.5)歲；原發(fā)性腦室出血6例，繼發(fā)性腦出血34例(基底節(jié)區(qū)18例，丘腦10例，腦葉6例)；術(shù)前癥狀包括腦疝9例，深昏迷8例，中度昏迷9例，淺昏迷11例，嗜睡3例。2組性別、年齡、腦出血類型、出血部位及術(shù)前癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者入院后均予控制血壓，降低顱內(nèi)壓，維持水電解質(zhì)平衡，積極營養(yǎng)支持，預防腦血管痙攣、應(yīng)激性潰瘍及感染等并發(fā)癥的發(fā)生等常規(guī)治療。對照組僅接受側(cè)腦室微創(chuàng)引流術(shù)治療，備皮后選擇前額中線旁3 cm及同側(cè)發(fā)際后2 cm左右位置作為穿刺點，于此處常規(guī)消毒局麻后，以手電鉆針鉆一體突破硬腦膜，鋪無菌洞巾，換為塑料鈍頭針芯，接入注水導管，緩慢進針入側(cè)腦室額角，為防止顱內(nèi)壓驟降導致再出血，腦脊液釋放過程應(yīng)勻速適度，待顱壓穩(wěn)定后將引流袋降至穿刺點上15 cm左右。治療過程中發(fā)現(xiàn)腦室積血較多或腦脊液引流不暢者可于腦室內(nèi)臨時注入尿激酶2萬～3萬U/次，2次/d，至引流管通暢，此后可用生理鹽水腦脊液等量置換，2～3次/d。觀察組于微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后繼續(xù)腰穿降顱壓治療，但應(yīng)保證在顱壓降至150～200 mmH2O后進行，具體方法為顱腦微創(chuàng)引流術(shù)后次日開始，隔日腰穿1次，用生理鹽水30～40 mL等量置換腦脊液，至頭顱平掃未見腦室內(nèi)積血，本組中患者腰穿3～6次，平均(4.2±1.3)次，腦脊液置換總量90～200 mL，平均(145±30)mL。

1.3觀察項目與指標 患者術(shù)后定期接受頭顱CT平掃檢查，明確腦室通暢時間及腦脊液恢復正常時間，并于治療后1個月采用第4次全國腦血管病學術(shù)會議修訂標準神經(jīng)功能缺失評分評價治療效果。

2結(jié)果

2.12組腦室通暢時間與腦脊液恢復正常時間比較術(shù)后7 d對2組進行頭顱CT平掃檢查結(jié)果顯示，觀察組血腫基本清除，僅輕微水腫，無明顯腦積水，對照組腦室則仍殘存部分積血，腦積水10例。觀察組腦室通暢時間(4.5±3.1)d、腦脊液恢復正常時間(7.5±2.3)d；對照組分別為(6.3±3.2)d、(9.8±2.5)d，觀察組相比對照組在腦室通暢時間及腦脊液恢復正常時間上均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組40例患者中29例在3～5 d內(nèi)復查頭顱CT顯示腦室通暢，血腫大部分清除，其中22例血腫于1周內(nèi)完全消失。

2.22組臨床療效比較 觀察組相比對照組總有效率較高，病死率較低，腦積水發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。2組患者死亡原因主要為顱內(nèi)再出血、腦疝形成、消化道出血、肺部感染及呼吸衰竭。

表1　2組療效比較　(n)

3討論

腦出血患者因腦室內(nèi)積血阻塞腦脊液循環(huán)通路，造成急性梗阻性腦積水，從而導致顱壓驟然增高，加重腦疝形成，對腦內(nèi)深部組織構(gòu)成損害[2-3]。而腦室內(nèi)血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后，可繼發(fā)引起5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)的大量釋放，致腦血管痙攣及腦組織嚴重缺氧，同時血紅蛋白自身氧化可產(chǎn)生大量自由基，經(jīng)無氧代謝后生成過多酸性產(chǎn)物亦可造成腦組織不可逆性損害；另外，血性成分的機化使腦池繼發(fā)粘連加重腦脊液回流受阻，當紅細胞將蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞后影響腦脊液吸收，加速遲發(fā)性腦積水的形成[4-5]。故神經(jīng)外科采用微創(chuàng)引流術(shù)目的在于及時清除腦內(nèi)血腫，降低有害物質(zhì)造成腦血管痙攣或遲發(fā)型腦積水形成的可能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血腫基本清除，僅輕微水腫，無明顯腦積水，對照組腦室則仍殘存部分積血。定期復查頭顱CT觀察2組患者腦室情況可見，觀察組相比對照組在腦室通暢時間及腦脊液恢復正常時間上均明顯縮短(P<0.05)，表明在微創(chuàng)引流術(shù)后采用腰穿相比非腰穿組療效較好，同既往研究結(jié)果類似[6]。主要原因在于：(1)該治療方案可有效加速血腫的清除并快速緩解急性梗阻性腦積水。發(fā)生腦室內(nèi)出血時因積血堵塞室間孔、各腦室及導水管可造成急性梗阻性腦積水，單獨給予腦室引流，可有效清除腦室內(nèi)血液，在此基礎(chǔ)上進行腰穿放腦脊液則可快速清除進入蛛網(wǎng)膜下腔的血液，從而促進腦脊液循環(huán)的恢復，既可迅速減壓，又能解決導水管下梗阻問題，達到雙向引流之目的[7]。(2)微創(chuàng)引流術(shù)后進行腰穿可加快腦水腫的清除。行腦室引流后腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液成分明顯減少，顱內(nèi)壓降低，腰穿放腦脊液亦有助于降低顱內(nèi)壓及清除血液成分，水腫液沿壓力梯度進入腦室，促進腦水腫的清除[8]。另外，該方案明顯降低腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率，早期給予微創(chuàng)引流術(shù)后可清除血腫中的蛋白激酶C及脂質(zhì)過氧化物等，減少了血性腦脊液對顱內(nèi)血管的不良刺激，有效預防了腦血管痙攣的出現(xiàn)，之后給予腰穿放腦脊液及時清除了各腦室血液，降低了進入蛛網(wǎng)膜下腔的血量，減輕了蛛網(wǎng)膜顆?；瘜W性炎癥與粘連，降低了腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生，通過在微創(chuàng)引流術(shù)后進行腰穿釋放腦脊液，減少了降顱壓及抗腦水腫藥物的使用率，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率大大降低[9]。

綜上所述，微創(chuàng)引流術(shù)后采用腰穿放腦脊液治療腦出血效果良好，可明顯降低患者病死率并提高有效率，促進患者病情恢復及轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-07-15)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)13-0095-02